病理报告

术后治疗及随访

中枢神经系统生殖细胞肿瘤（central nervous system germ cell tumors，CNS GCTs）是儿童常见的颅内恶性肿瘤之一，相较于欧美地区，在亚洲地区的发病率明显增高，占亚洲地区儿童中枢神经系统肿瘤的8-14%。CNS GCTs主要好发于松果体区和鞍区，其次为基底节区。有5%~10%的患者同时存在松果体区和鞍区双发病灶^[1,2]。

CNS GCTs的临床症状主要取决于发病部位，比如松果体区GCTs可出现中脑导水管导致阻塞性脑积水、Parinaud综合征等。鞍区GCTs可破坏或浸润鞍区和邻近结构，而继发多种内分泌功能障碍，导致生长迟缓、性早熟、性发育延迟和月经不调等，超过90%的鞍区生殖细胞瘤患者以多饮、多尿为首发症状，所以尿崩症为其最常见的前驱症状，其他常见的临床症状包括头痛、恶心或呕吐，当肿瘤压迫或侵袭视交叉，可引起包括视野变窄和视力下降在内的视觉障碍症状，基底节区GCTs主要表现为进行性轻度偏瘫、感觉缺陷和精神损害，部分患者可伴智力减退^[3,4]。本例患儿病变在鞍区，其起病早期表现为多饮多尿等尿崩症症状，后期出现外周性性早熟以及生长迟缓表现。

目前国内外诊治指南及共识中指出，颅内生殖细胞瘤对放化疗高度敏感，单独放疗或联合化疗的治愈率非常高。由于其对辐射高度敏感性，故推荐放射治疗或联合化疗治疗，无须手术^[3]。然而，在消除肿瘤、减少肿瘤复发和提高生存率的同时，不能忽视肿瘤及其治疗对神经内分泌功能的影响，尤其对于生长发育期的儿童来说，在整个病程中均可能出现神经内分泌功能障碍。

性早熟（Precocious puberty, PP）是颅内生殖细胞肿瘤的一种典型的表现，GnRH非依赖性性早熟（GIPP）取决于组织病理学和肿瘤分泌hCG水平。大多数由中枢神经系统肿瘤引起的PP通常随着病变的消失而逐渐消退。对于有GIPP病史的患者，hCG和睾酮/雌二醇水平的同步下降表明PP的倒退。外周性早熟一般经过积极的肿瘤治疗，随着患儿HCG下降、肿瘤消退后性早熟会缓解，部分HCG导致的外周性性早熟患儿在治疗结束后会转变为中枢性早熟，其原理和机制尚未研究清楚，有文献报道下丘脑和垂体的反馈抑制丧失是一个关键的触发因素，另外长期暴露于高水平性激素后下丘脑-垂体-性腺轴（HPG轴）的成熟被认为是一个促进因素。当被诊断为中枢性早熟时，则应根据骨龄和预测成人身高推荐GnRHa进行治疗，以延长身高增长的时间^[5,6]。

生长迟缓是鞍区/鞍上区GCTs的常见临床表现之一，由于CNS GCTs多见于儿童和青少年，且具有潜在的内分泌功能障碍，部分患儿在发病时甚至以生长迟缓为首发症状。发病机制主要有肿瘤引起的生长激素缺乏（Growth Hormone Deficiency，GHD），对肿瘤的放射治疗导致GHD，辐射暴露于椎体导致的生长停滞有关，尤其是在低龄儿童等。而患儿在诊断时出现生长迟缓，在肿瘤治疗后通常会加重。因此，GH替代治疗对于GHD合并身高受限的患儿达到最终身高是必要的^[7]。虽然生长激素替代治疗对CNS GCTs患者有益，但由于其潜在的肿瘤复发或继发性肿瘤的风险，其安全性也受到了关注^[8]。目前，关于GH替代治疗在iGCTs患者中的安全性仍未达成一致。对于治疗后无转移、无残留病灶或复发征象的单纯生殖细胞瘤，在患者及其家属完全知情同意的情况下可考虑GH替代治疗。然而，定期的肿瘤标志物和神经影像学随访是必要的。

本例患儿发病初期表现为中枢性尿崩症，随后出现外周性早熟，最后转变成中枢性性早熟，且合并生长速率减慢，导致成年身高受损。在结疗病情稳定3年后予以Gnrna联重组生长激素治疗后骨龄抑制可，生长速率加速，身高SDS改善明显，停用生长激素后生长速率再次减慢，且生长激素治疗期间监测肿瘤标志物和神经影像学是安全的，与文献报道一致。

综上所述，中枢神经系统生殖细胞肿瘤是一种罕见的恶性肿瘤，因其神经内分泌损害，导致患儿的生长发育受到极大的影响。对于儿童内分泌科医生来说，在肿瘤治疗后的长期管理阶段，恢复患儿的神经内分泌功能非常重要，需要密切评生理机能。然而这些方面相关的研究报道数据有限，安全性和相关机制研究尚不成熟，还需要更多的研究数据支持。