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美国波士顿贝斯以色列女执事医疗中心的Alejandro Enriquez-Marulanda及其团队进行了一项研究,旨在确定光透射聚集法(LTA)中氯吡格雷和阿司匹林的最佳临界值,以预测血栓栓塞并发症的风险,研究结果于2024年5月发表在《Journal of Neurosurgery》上。
——摘自文章章节
【REF: Alejandro Enriquez-Marulanda, et al. J Neurosurg. 2024 May 31:1-9. doi: 10.3171/2024.3.JNS2487】
血流导向装置(FD)治疗颅内动脉瘤后,患者常需接受3至6个月的双重抗血小板治疗以预防血栓形成。术前常规进行血小板功能测试以评估对氯吡格雷的反应性,因为其耐药性与CYP2C19基因多态性密切相关。美国波士顿贝斯以色列女执事医疗中心的Alejandro Enriquez-Marulanda及其团队进行了一项研究,旨在确定光透射聚集法(LTA)中氯吡格雷和阿司匹林的最佳临界值,以预测血栓栓塞并发症的风险,研究结果于2024年5月发表在《Journal of Neurosurgery》上。
研究者对2013至2023年间在一所学术机构接受颅内动脉瘤FD治疗的患者进行了回顾性分析。研究纳入具有腺苷二磷酸(ADP)和花生四烯酸(ARA)LTA数据的患者,排除未完成手术的病例。通过绘制ADP和ARA检测的受试者工作特征曲线(ROC),确定预测血栓栓塞并发症的最佳临界值。
基线患者和动脉瘤特征:
研究共纳入了442例患者,涉及552个动脉瘤和485次手术。大多数患者为女性(82.8%),中位年龄59岁。8.6%的患者有糖尿病史,33%有高脂血症,18.8%和31.7%的患者分别为当前或既往吸烟者。37.1%的病例存在多发颅内动脉瘤。99%的患者(n=437)的基线改良Rankin评分(mRS)为≤2。
动脉瘤中95.8%为囊状形态,其次为梭形(2.7%)、夹层/假性动脉瘤(1.1%)和水泡形态(0.4%)(表1)。仅有1例(0.2%)动脉瘤破裂,该例在血流导向装置放置前进行了血小板功能测试(PFT)以确认抗血小板药物的有效性。大多数动脉瘤位于前循环(93.7%)。大多数动脉瘤的供血动脉为颈内动脉(ICA)的C6和C7段(分别为60.5%和13.6%)。远端动脉瘤占6.34%,分叉动脉瘤占2.7%。动脉瘤的最大直径中位数为4.7毫米(四分位数范围3.4–7.2毫米),颈部直径中位数为3.6毫米(四分位数范围2.7–4.8毫米)。13.2%的动脉瘤有子囊,这可能预示着动脉瘤壁的脆弱区域。26.3%的病例中动脉瘤颈部/穹窿顶处有分支血管。85个病例(15.4%)曾对原发动脉瘤进行过治疗,其中最常见的是标准弹簧圈(51.7%),其次是血流导向装置治疗(31.8%)和夹闭(12.9%)。
表1. 动脉瘤特征(n=552)。
手术特征:
99%的手术通过股动脉入路完成,少数(n=5)采用经桡动脉入路。25.6%的病例使用一代Pipeline栓塞装置(PED;ev3/Covidien);53.4%使用了PED Flex;14.6%使用了表面涂层PED Flex;5.2%使用了FRED装置(MicroVention);1.2%使用了Surpass Evolve(Stryker Neurovascular)。在95.7%的手术中,仅使用单个血流导向装置治疗器。在装置放置过程中,最常见的受影响的大血管分支是大脑前动脉(8%),其次是大脑后动脉(0.8%)、椎动脉(0.6%)和大脑中动脉(MCA)(0.2%)。在2.3%的病例中,手术过程中辅以弹簧圈治疗。手术过程中未发生动脉瘤破裂的情况。
临床和影像学结果:
在最后一次影像学随访中,81.8%的治疗动脉瘤实现了完全或接近完全的闭塞,中位随访时间为13.9个月。29个(5.2%)动脉瘤需要再治疗。在临床随访中,96.3%的患者具有良好的功能结果(mRS评分≤2),报告有5例(1.1%)死亡。
血流导向装置治疗术后的并发症:
在4.9%的手术发生了血栓栓塞并发症,1.9%发生颅内出血并发症。其他并发症包括视力障碍发生率为9.1%的手,大多为暂时性失明;颈动脉-海绵窦瘘发生率为0.4%,其他手术相关并发症(如穿刺血肿、头痛、鼻出血和腹膜后血肿等)发生率为15.5%(表2)。在患者随访期间,没有发现动脉瘤延迟破裂。
表2. 血流导向装置治疗器放置后的并发症(n=485)。
在这些血栓栓塞并发症,最常见的类型是支架内血栓形成(41.7%)(表3)。这些并发症通常发生在血流导向装置的超适应症使用中(75%),并且前循环常常受到影响(79.2%)。在发生血栓栓塞并发症的患者中,最后随访的功能结果显示70.8%的人在最后随访时功能状态良好(mRS评分0–2),25%的人功能依赖(mRS评分3–5),仅有1例患者(4.2%)死亡。
表3. 血栓栓塞并发症特征(n=24)。
光透射聚合度测定:
使用LTA测量的ADP试剂测试后的最大聚合百分比中位值为45.9%,ARA试剂测试后的最大聚合百分比中位值为14.8%(表4)。根据机构设定的≥50%的临界值,38.9%的患者对氯吡格雷具有耐药性,0.9%对阿司匹林具有耐药性,1.3%对两者都有耐药性。有7例(1.3%)患者同时对氯吡格雷和阿司匹林具有耐药性。手术后,最常用的双抗血小板治疗方案是每天服用325毫克阿司匹林和75毫克氯吡格雷(56.5%)。对于发生血栓栓塞并发症的患者(n=24),根据LTA机构临界值,10例(41.7%)患者在手术后适当地继续使用阿司匹林和氯吡格雷,3例(12.5%)患者尽管LTA结果显示耐药性仍继续使用阿司匹林和氯吡格雷,11例(45.8%)根据LTA结果适当地切换到阿司匹林和替卡格雷。值得注意的是,患者在使用双抗血小板治疗(n=17,70.8%)期间发生血栓栓塞并发症的发生率高于转为单用阿司匹林治疗(n=7,29.2%)的情况。
表4 . LAT结果(n=552)。
使用机构设定的临界值,作者发现血栓栓塞并发症发生在11例(3.4%)没有抗血小板耐药性的患者中、14例(6.5%)对氯吡格雷耐药的患者中、1例(20%)对阿司匹林耐药的患者中、2例(28.6%)对氯吡格雷和阿司匹林都有耐药性的患者中。实验室报告的ADP试剂测试中的最大聚合百分比的临界值为3.1%的病例,中位反应为49.5%(四分位数范围48.5%–49.85%),其中没有明确的抗血小板反应性指标,最终双抗血小板治疗方案由治疗医生决定。
建立ADP和ARA试剂的最佳LTA临界值:
作者对ADP和ARA试剂进行了ROC曲线分析(图1)。对于ADP试剂,作者发现,使用≥40%的临界值可获得82.1%的敏感性和42.9%的特异性,正似然比(LR)为1.50。对于ARA试剂,使用≥13.5%的临界值可获得82.1%的敏感性和45.6%的特异性,正似然比为1.51。根据新的临界值,该样本中氯吡格雷耐药性为63.9%,阿司匹林耐药性为55.8%。血栓栓塞并发症发生在11例(4.1%)没有抗血小板耐药性的患者中、8例(4.8%)对氯吡格雷耐药的患者中、1例(25.0%)对阿司匹林耐药的患者中、1例(20%)对氯吡格雷和阿司匹林都有耐药性的患者中。相比之下,机构设定的ADP试剂临界值(≥50%)的敏感性为57.1%,特异性为60.7%;ARA试剂的敏感性为10.7%,特异性为98.3%。
图1. ROC曲线分析。A:基于LTA ADP试剂测试中的最大聚合百分比计算的ROC曲线,用于检测血栓栓塞并发症。B:基于LTA ARA试剂测试中的最大聚合百分比计算的ROC曲线,用于检测血栓栓塞并发症。
PED Shield和血栓栓塞风险:
该研究分析了最大的FD治疗队列,评估了氯吡格雷的最佳LTA血小板功能阈值,并首次评估了阿司匹林的LTA值。研究发现,氯吡格雷≥40%和阿司匹林≥13.5%是预测动脉瘤FD治疗后血栓栓塞并发症的最佳临界值。
本研究为颅内动脉瘤的血流导向装置治疗提供了重要的血小板功能评估标准,有助于临床医生更好地管理患者的抗血小板治疗方案,降低血栓栓塞并发症的风险。
组 稿
张颖影 副主任医师
复旦大学附属中山医院
编 译
王文佳 医师
审 校
卢旺盛 教授
北京天坛普华医院
终 审
许奕 教授
海军军医大学第一附属医院

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