肿瘤样原发性中枢神经系统血管炎

摘要

原发性 CNS 血管炎 （PCNSV） 在肿瘤样病变的鉴别诊断中不常考虑。本例肿瘤样PCNSV 病例报告强调了应增加临床对 CNS 血管炎的怀疑的影像学特征，可能有助于早期诊断和治疗。一名 62 岁男性，有 1 个月的局灶性运动性癫痫发作和局限于右额顶叶的皮质感觉丧失病史。头部 CT 平扫提示神经胶质瘤，导致静脉注射地塞米松并入院神经外科。神经胶质瘤的 MRI 表现不典型，区域解剖结构相对保留，病灶内微出血和斑片状外周强化。尽管 CT 血管造影、CSF 和血清炎症标志物正常，但脑活检提示淋巴细胞性血管炎。继发性原因的广泛病情检查呈阴性，他被诊断为肿瘤样PCNSV。皮质类固醇和环磷酰胺治疗导致持续的临床和放射学改善。肿块性PCNSV 是一种血管造影阴性的小血管炎，具有淋巴细胞组织学模式。肿块性 PCNSV 占 PCNSV 病例的 10% 以上，可通过病灶内微出血、无DWI弥散限制以及斑片状或结节性增强模式来识别。最重要的模拟者是 CNS 淋巴瘤，它具有相似的影像学和组织学模式。如果肿瘤性 PCNSV 患者没有持续的免疫治疗反应，应立即进行重复活检。

Pearls

• 原发性 CNS 血管炎 （PCNSV） 在超过 10% 的病例中表现为类似于肿瘤的肿大病变。

• 肿瘤活性 PCNSV （T-PCNSV） 的特征性 MRI 特征包括病灶内微出血、无弥散限制以及斑片状或结节状强化模式。

• 病灶内微出血有助于区分 T-PCNSV 与肿瘤样活性脱髓鞘，后者通常表现为开环增强和外周弥散受限。

Oy-sters

•  PCNSV 患者的数字减影血管造影、血清炎症标志物和 CSF 分析可能正常。需要活检以排除其他诊断;然而，活检可能为假阴性，尤其是在中型和大血管炎中。

•  CNS 淋巴瘤的组织学和神经影像学表现与 T-PCNSV 相似，但弥散受限可能是一个有用的鉴别特征。免疫治疗后临床或放射学恶化应提示重复活检。

病例：

一名 62 岁男性因进行性神经系统症状 1 个月到急诊科就诊。首先，他经历了一次 2 分钟的发作，被描述为“潮热”，然后是有节奏的左腿收缩。然后，他难以感知自己的左腿在空间中的位置，导致进行性步态不稳定。症状发展到他的左臂;他将它描述为肢体有 “自己的思想”，他的妻子观察到姿势怪异。他在炉子上烧伤左手后到急诊科就诊。

他的病史以免疫性血小板减少性紫癜、抑郁和焦虑为显著表现。他唯一的家庭药物是艾司西酞普兰，没有娱乐性药物使用史。家族史无因素。近期无头痛、认知能力下降或行为改变史。他存在长达十年的盗汗史，但否认发烧、疲劳或体重减轻。

他不发热，没有皮肤变化或皮疹。精神状态和颅神经检查正常。他的左臂和左腿有轻度的无力。他的左下肢反射亢进，伴有上行的足底反射和持续的踝阵挛。他的长束感觉模式完好无损，但他有左侧皮质感觉丧失，包括感觉消退、立体感和图形感觉。小脑检查正常。他无法独立行走。

头部 CT 以右侧壁叶血管源性水肿伴轻度脑沟消失而显著。他被送入神经外科，并开始静脉注射地塞米松 4 mg q6h 以及左乙拉西坦治疗怀疑癫痫发作的左腿复发性阵挛运动。

脑部 MRI 显示一个大的、主要是皮质下 T2 高信号，伴有凸面瘀点出血和斑片状外周强化（图）。区域解剖结构和脑回出血的相对保留被认为对于神经胶质肿瘤来说是不典型的。CT 血管造影未显示任何血管不规则。CSF 蛋白正常，无 CSF 白细胞增多。未送检寡克隆条带。血清炎症标志物正常，血清髓鞘少突胶质细胞糖蛋白 （MOG）-IgG 阴性，对潜在感染或全身性疾病的广泛检查呈阴性，包括抗中性粒细胞胞浆抗体阴性。

Figure：免疫治疗前和 16 个月随访时的脑部 MRI，病灶组织病理学

首次就诊时增强的脑部 MRI （A-D），显示 （A） 界限清晰的 T2/FLAIR 信号异常，涉及右顶叶，主要是皮质下，向前延伸到额叶，（B） T1 钆后序列上的斑片状外周增强。（C） 磁敏感加权血管造影序列显示皮质信号丢失在凸面高，提示瘀点出血，（D） 表观系数或其他弥散权重成像上没有病灶弥散限制的提示（ADC不低）。免疫治疗开始后 16 个月进行的监测 MRI （E-H） 显示 （E） 右侧顶叶 T2/FLAIR 信号异常消退，（F） 钆序列后 T1 没有持续或新的增强区域。慢性微出血区域在 （G） 磁敏感加权成像上再次显示。右侧壁层病灶活检显示 （I） 血管壁增厚伴单核浸润、壁纤维化和反应性内皮。在血管壁上看到散在的凋亡小体，与纤维蛋白样坏死一致。（J） Musto 染色显示增厚血管（蓝色箭头）的外膜中层有新生血管生成，提示慢性血管损伤。浸润性单核浸润存在于血管壁上（红色箭头）。FLAIR = 流体衰减反转恢复。

入院 2 周后进行右侧壁叶开阔脑活检显示血管壁增厚和稀疏至中等密度的壁内炎症，细胞学表现为良性（图）。整体表现提示淋巴细胞性血管炎。由于未发现 CNS 血管炎的继发性原因，他被诊断出患有 PCNSV。他接受了静脉注射甲泼尼龙治疗，随后延长了口服减量。按照 NIH 方案给予环磷酰胺，然后是吗替麦考酚酯。在 16 个月的随访中，临床和放射学的显著改善持续存在（图）;他拄着拐杖走动，可以独立进行日常生活活动。

讨论

在原发性和继发性 CNS 血管炎中，供应大脑、软脑膜和（罕见）脊髓的血管的炎症和浸润会导致血管壁破坏、局部缺血和/或出血。很大一部分 CNS 血管炎病例可归因于潜在的继发性疾病;如果经过严格评估后未发现其他病因，则可能诊断为 PCNSV。PCNSV 是一种罕见疾病，估计患病率为 2.4/1,000,000 人年，发病率和死亡率相当高。受影响的个体通常为中年人，身体健康，男性和女性受到的影响相同。

诊断 PCNSV 具有挑战性，因为有无数的临床表现和经常的负面调查。头痛是最常见的临床表现（发生在 ∼60% 的个体中），其次是认知功能障碍、局灶性神经功能缺损和癫痫发作。与 CNS 血管炎的许多继发性病因相反，全身症状经常缺失。几乎所有 PCNSV 患者的 MRI 都异常，最常见的放射学表现包括多部位远端脑梗死、出血性梗死、实质出血、急性凸面蛛网膜下腔出血和软脑膜强化。大约 12% 的个体具有类似肿瘤的 MRI 外观，如我们的说明性案例所示。

血管造影和活检都不是 CNS 血管炎的“金标准”检查;这反映了 CNS 血管炎的广泛谱，可能涉及小、中或大血管的组合。尽管血管成像可能显示光滑壁节段狭窄、扩张或闭塞，但有些血管太小而无法观察，甚至使数字减影血管造影 （DSA） 假正常。血管炎的节段性跳跃性病变性质对活检提出了挑战，在高达 50% 的病例中可能为假阴性。血管造影和活检之间的一致性较低，活检证实的 PCNSV 主要代表小血管炎，血管造影证实的血管炎主要代表中大血管炎。

卡拉布雷斯和马莱克1988 年发布的 PCNSV 诊断标准要求 （1） 存在不明原因的神经功能缺损，伴有 （2） CNS 内血管炎的典型血管造影或组织学特征，以及 （3） 没有继发性疾病的证据。2009 年提出的最新诊断标准强调，所有 PCNSV 患者都应接受活检，作为排除其他原因的一部分。有趣的是，这两个诊断标准仍未得到验证，因此不确定需要哪些检查来充分排除继发性原因。尽管 80%-90% 的病例 CSF 异常，但正常的 CSF 并不能排除 PCNSV 的可能性。

CNS 血管炎的潜在继发性原因很广泛，包括感染、系统性血管炎（扩展到非 CNS 器官）、肿瘤/副肿瘤和药物（表）。可逆性脑血管收缩 （RCVS） 是 PCNSV 的一种重要类似物，必须仔细考虑，特别是因为治疗需要钙通道阻滞剂而不是免疫疗法。RCVS 可通过其霹雳性头痛表现（与隐匿性头痛发作）、正常的 CSF 分析以及 RCVS 相关梗死发生在“分水岭”地区的趋势来鉴别。高分辨率造影剂增强血管壁 MRI 可能是一种有用的辅助手段，因为动脉壁增强提示 PCNSV。

Table：中枢神经系统血管炎的继发性原因

PCNSV 很少表现为肿块样或“肿大”外观，类似于肿瘤。最近一项针对 10 名 T-PCNSV 患者的病例系列描述了头痛 （40%） 、癫痫发作 （30%） 和偏瘫 （30%） 的初始临床表现。男性 （70%） 和中年人 （中位年龄 42 岁） 占人口优势。辅助检查经常显示中度 CSF 白细胞增多 （80%），其中四分之一的 C 反应蛋白或红细胞沉降率升高。对 9 例个体进行了 MR 或 CT 血管造影，结果均为阴性 （没有个体接受 DSA）。因此，T-PCNSV 似乎优先累及小的实质和软脑膜血管。

有趣的是，几乎所有 T-PCNSV 患者在组织病理学上都表现出淋巴细胞性血管炎。“淋巴细胞型”是 PCNSV 中第二常见的组织病理学模式，仅次于“肉芽肿型”，后者以形状良好的血管中心性肉芽肿和/或多核巨细胞为特征。由于淋巴细胞浸润是非特异性的，因此明确的阳性“淋巴细胞模式”需要明显的淋巴细胞炎性浸润穿过血管壁并伴有血管破坏。在我们的病例中，仅观察到分散的浸润性 T 阳性淋巴细胞;因此，活检仅提示而不是明确确认 PCNSV。我们假设这可能是由于患者在活检前接受 2 周的静脉注射地塞米松造成的。

T-PCNSV 的鉴别诊断范围很广，包括胶质瘤、CNS 淋巴瘤和肿瘤性炎性脱髓鞘;因此，了解应引起 T-PCNSV 怀疑的特征性神经影像学特征是有价值的。T-PCNSV 通常表现为位于皮层或皮质下白质的孤立病变。病灶内水肿通常为中度至斑片状或结节状增强模式，在最近的系列研究中，在 80% 的个体中观察到病灶内微出血。本病例系列报道的所有 10 例个体均不存在弥散限制，可能有助于区分 T-PCNSV 与 CNS 淋巴瘤，后者通常弥散限制。相比之下，与神经胶质瘤或淋巴瘤相比，肿大炎性脱髓鞘可以通过存在开环增强、T2 低信号边缘和相对轻微的占位效应来识别。与多发性硬化相关的肿大活动性脱髓鞘可能具有“中央静脉征”（易感性或 T2* 加权图像上的中央低信号线）或同时发生多发性硬化脱髓鞘的典型其他病变。

即使活检证实了 T-PCNSV，也应保持对 CNS 淋巴瘤的高度怀疑。CNS 淋巴瘤的病理学表现相似，有血管周围淋巴细胞和良性 CD3 阳性 T 细胞。病灶内微出血也可能在 CNS 淋巴瘤的神经影像学检查中可见。然而，不存在弥散限制可能提示 T-PCNSV。免疫治疗缺乏持续改善是一个危险信号，应该重复活检。

T-PCNSV 是一种具有淋巴细胞组织学模式的小血管炎。在这个说明性病例中，尽管 CT 血管造影正常、非炎症性脑脊液和炎症标志物正常，但局部解剖结构的相对保留、微出血的存在和斑片状外周增强为 T-PCNSV 提供了线索。免疫治疗持续的临床和放射学改善可提供进一步的诊断确认。

END

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