表1. 根据Yasargil分级系统，就诊时分类。

所有患者入院当天均接受非破裂动脉瘤的手术治疗，其中六名患者接受破裂动脉瘤的手术治疗。其中有四名患者手术在破裂后的第1、2、3和4天进行。另一名患者手术在蛛网膜下腔出血发生后的第12天进行。动脉瘤的大小在七名患者中为大型（直径为2-2.5cm），在四名患者中为非常大（>2.5cm）。

五个动脉瘤起源于大脑后动脉和小脑上动脉之间的交界区，并向后突出。在19名患者中使用临时阻断，时间在0-10.35min之间（平均3.1min）。平均而言，每位患者使用临时阻断约3次，大多数患者使用时间不超过3-4min。没有早期破裂的情况。在一名患者中，临时阻断夹施加后发生动脉瘤破裂，需要总共10.35min才最终完成动脉瘤的夹闭。在这名患者中，出血量较大，但不过多。大脑血流充足，使用吸引器后，解剖结构暴露良好保持到安全夹闭完成。所有患者都计划做术中荧光显影，其中有6例实际完成。近期患者中，已实现对基底动脉尖区域的满意夹闭和暴露，术中荧光显影推迟到术后较晚的阶段。在每种夹闭情况下，以及夹闭过程结束时，我们能够看到夹子叶片和尖端的最终位置，并完全观察到穿支的分支及其走行。所有患者术后6个月内接受血管造影检查。其中，21名患者中的19名完成。

成功完成全夹闭手术的病人有20例（95%）。在一例患有两个动脉瘤的患者中，夹闭后交通动脉瘤，包裹基底动脉下部动脉瘤。在这位患者中，一个较大的穿支血管粘连紧密在动脉瘤的壁内，沿着动脉瘤的瘤颈和瘤顶走行。动脉瘤壁保护良好。夹闭风险较大，因此选择包裹该动脉瘤。

在出院时，患者中有90.5%的人获得4或5分的GOS评分。20名幸存患者中有19名在1年后完成随访，其中18名患者（95%）预后良好。一名患者最初呈现为Yasargil临床评分IV级，后来好转为GOS 4分，但在手术后3个月因非相关疾病去世。这名患者之前有多次腹部手术史，患有蛛网膜下腔出血，后发生败血症和肠道缺血。术后1年，RDS评分（表2）评估所有患者。患者的评分如表3所示。一名幸存患者在手术后11个月的随访检查中获得3分的RDS评分。

术后在21名患者中进行19例血管造影。没有一个显示动脉瘤残余。另外两名患者中，一名患者死亡，如上所述，另一名患者的动脉瘤被包裹。在6周复查时，每位患者均进行CT。只有一名患者（如下文所述）表现出卒中或其他显著的无症状影像学异常。

图7. 术后轴位CT示一处丘脑内侧小梗死（箭头）。

基底动脉动脉瘤是神经外科医生所遇到的最具挑战性的血管病变之一，且是颅内动脉瘤治疗中最早采用血管内技术的指征之一。最近，有一种趋势是普遍避免对脑动脉瘤进行手术夹闭，特别是涉及基底动脉尖区的病例。这一趋势受到多种因素的影响，包括：1）替代性血管内治疗的可用性；2）手术治疗所涉及的动脉瘤越来越少；3）与前循环动脉瘤相比，手术治疗此类复杂动脉瘤的并发症率较高；以及4）基底动脉动脉瘤不像前循环动脉瘤那样常见（5-10％）。

尽管这些事实反对手术夹闭的论点，但许多神经外科医生的观点却恰恰相反，基于同样的原因。他们认为，这些动脉瘤的挑战以及其他治疗方法的不可持久性，再加上颅底和显微外科技术的最新进展，提供信心和手段来实现对基底动脉动脉瘤更成功的手术夹闭。为支持这一理念，我们介绍我们在夹闭21例复杂基底动脉动脉瘤方面的经验。我们绝不认为我们所提出的方法是一种新方法，而是一种基于先前报道的方法的优化，这源自任何手术技术的自然演变。更重要的是，我们提出一种更加关注手术管步骤的策略，其主要目标是帮助增加手术夹闭过程的安全性并减少相关风险，从而为患有这些复杂动脉瘤的患者提供更加持久和明确的治疗选择。

动脉瘤的血管内治疗从最初被视为拒绝手术的患者或手术失败的患者考虑的治疗方法，演变为在一些中心成为动脉瘤的主要治疗方式。最初对使用血管内弹簧圈治疗所有基底动脉动脉瘤的乐观态度随着意识到其弹簧圈占位效应的情况而褪去。

完全血管内栓塞的最佳结局只在不超过70%-75%的患者中获得。在大动脉瘤中，例如我们大多数患者的情况下，完全栓塞率降至35%。随后出血的风险在0-5%之间。

栓塞手术的安全性已经得到确认。然而，栓塞效果的持久性尚未确定。在更大更复杂的动脉瘤中，这个问题变得更为严重。最近，经验丰富且专业水平高的医生报告表明，成功经血管内治疗动脉瘤的动脉瘤理想标准（理想的瘤顶和瘤颈比例，大小适中，与载瘤动脉和穿支血管的理想位置）与夹闭的动脉瘤理想标准（大小适中、位置恰当、瘤颈明确）重合。这导致许多患有动脉瘤需要通过栓塞或手术夹闭进行处理。血管内治疗领域正在迅速发展，新技术经常被引入。可以设想，未来较大动脉瘤将会获得更好的血管内治疗结果。目前，我们确信在对大而更复杂的基底动脉动脉瘤进行夹闭时，使用颞前经颧弓经海绵窦入路是一种具有更高完全栓塞率和更持久性的选择。

许多经海绵窦入路是对翼点入路的改进，附加颅底延伸（表4）。Dolenc等人开创不同的海绵窦区手术入路，描述11例破裂基底动脉尖动脉瘤的经海绵窦入路。他们提到需要对颈内动脉进行内侧牵拉，并暴露鞍背。我们采用更外侧、更低的手术路径，因此保持在颈动脉以下。其中有8例（73%）的患者完全康复。

表4. 使用经海绵窦入路变种治疗基底动脉动脉瘤的患者报道

Shiokawa等人报道在4名患者中使用颧颞极入路手术治疗基底动脉动脉瘤的情况。虽然他们介绍这种建立在颈内动脉、动眼神经及小脑幕三角区域的手术路径有宽且浅的优势，但他们的方法并没有达到最大化扩大更深层空间以更广泛地暴露基底动脉上干和脚间窝的潜力。

Day等人报道类似的方法，即硬膜外颞极入路。其中22名患者中有10名患有基底尖动脉瘤。在这10名基底动脉动脉瘤患者中，有2名出现一过性偏瘫，他们认为是由于颈内动脉牵引引起的痉挛。在我们的患者中，没有必要对颈内动脉进行牵引。可以说我们没有遇到这样的问题的部分原因是由于在一些患者中切断后交通动脉，因为它起到将颈内动脉拉向大脑后动脉的作用。

Nutik描述八名患有低位基底动脉动脉瘤的患者，他们采用标准的颞前入路手术治疗，其中他在硬膜内移除后床突和同侧鞍背。他的适应症与我们的高复杂度类似，包括需要达到近端控制（3名患者）、紧密的解剖结构，无法完全可视化和了解动脉瘤与邻近血管之间的血管关系（4名患者）以及需要更大的空间向动脉瘤施加夹子（2名患者）。

Seoane等进行一项有关颞前经海绵窦入路的显微外科解剖学研究，并报告其在15例基底动脉动脉瘤患者中的应用。在他们的研究中，他们对该入路涉及的解剖特征和步骤进行详细的描述。我们在使用更外侧的入路时略有不同，因此不觉得有必要移动颈内动脉或切开或解剖硬膜环。Seoane等描述一个重要的观点：当磨除后床突时，他们先磨除骨性部分，然后移除硬脑膜，以保护邻近的神经血管结构不受磨钻旋转表面的影响。根据他们的经验，他们在每位患者中都遇到一过性动眼神经麻痹，随后完全康复，与我们的经验相似。

我们先近端控制的目标主要是尽快处理动脉瘤。通过实现近端控制，首先施加一个临时阻断夹，持续时间不超过2-3min，以评估动脉瘤的血流和张力变化。根据我们的经验，这一步骤提供有关侧支血流情况、需不需要额外临时阻断夹以及电凝动脉瘤；它也提高外科医生和护士的警觉意识。随后通常会施加第二个临时阻断夹，旨在尝试夹闭动脉瘤出血点，以试图将手术转变为择期的未破裂动脉瘤。这样外科医生可以在更为轻松的氛围中规划夹闭步骤，并提供充足的时间来解剖和观察穿支血管。

我们认为，最安全可靠的入路是旨在最短的临时阻断时间，最大程度获益，同时保证循环血流。这使我们使用多个临时阻断夹的间隔保持在2-3min以下。Yasargil（个人观点）和Drake强调在他们的丰富经验中反复临时阻断间隔的安全性（Drake的经验：在3-4min间隔内进行3-4次；在小和大基底动脉动脉瘤中平均总阻断时间为11min）。这些短间隔，结合提供增加暴露和操纵性的方法，使我们能够朝着最终夹闭迈出重要一步，例如充分暴露穿支位置、大型动脉瘤囊张力降低后暴露对侧P1段、电凝和收缩动脉瘤（远离穿支），以及在瘤颈区域为永久夹子增加空间。除2例患者外，贴近小脑上动脉起始部的无穿支区域单次临时夹闭足以松弛动脉瘤并实现安全夹闭。在两例患者中，需要更多的夹闭（一例患者需要夹闭两侧P1段，另一例需要夹闭同侧P1段）。

我们成功地夹闭95%的动脉瘤，后续血管造影显示没有残留的动脉瘤证据。我们将这一事实归因于手术过程中对不同神经血管结构深度的充分暴露，以及通过这种方法提供的夹闭过程中灵活性的增加。

在夹闭过程中，极少数病例出现穿支动脉分被夹闭进而重新调整或最终被夹闭的情况。在一名小腔隙丘脑梗死的患者中（图7），左侧P1穿支被临时夹闭，后来被释放并用局部罂粟碱处理。手术结束之前，它已经开始充盈血液，恢复原大小和搏动。在被临时夹闭或痉挛时引起了脑梗死。