主 编：刘建民 海军军医大学第一附属医院
执行主编：赵开军 同济大学附属东方医院
题目：动静脉联合入路治疗创伤性颈内动脉硬膜内假性动脉瘤-海绵窦瘘
摘要：39岁男性患者，高处坠落致伤头部神志不清1小时来院，患者严重受伤，包括严重颅底骨折、右侧颞部硬膜外血肿伴硬膜下血肿，右侧锁骨骨折、右侧尺桡骨骨折。行DSA：右侧脑膜中动脉假性动脉瘤、右侧颈内动脉C7段假性动脉瘤-海绵窦瘘，予以栓塞右侧脑膜中动脉假性动脉瘤。术后行右侧开颅去骨瓣减压术，经治疗患者神志转清。1月后予以动脉内血流导向装置植入+球囊辅助下静脉入路弹簧圈和Onyx胶栓塞假性动脉瘤及海绵窦瘘，术后即刻结果满意。术后7月随访动脉瘤完全不显影。
Abstract: A 39-year- old male patient was admitted into our hospital with a head injury caused by falling and was unconscious for 1 hour. The patient suffered multiple severe injuries, including a severe skull base fracture, right temporal epidural hematoma with subdural hematoma, right clavicle fracture, and right forearm fracture involving both the radius and ulna. Digital subtraction angiography (DSA) revealed a pseudoaneurysm of the right middle meningeal artery (MCA) and a pseudoaneurysm of the C7 segment of the right internal carotid artery (ICA), which was associated with a carotid-cavernous fistula (CCF). In the acute phase, the right MCA pseudoaneurysm was embolized first, followed by the right decompressive craniectomy, leading to the patient's regained consciousness. One month later, during the second-stage procedure, a transarterial stent was implanted, and a large pseudoaneurysm along with a traumatic CCF were treated with balloon-assisted transvenous coil and Onyx embolization. The immediate postoperative outcome was satisfactory. At the 7-month follow-up, the pseudoaneurysm was completely undetectable, the CCF had resolved, and there were no new positive neurological signs.
前言
外伤性颈内动脉海绵窦瘘（Barrow A型）由外伤导致颈内动脉海绵窦段破裂，动脉血流入海绵窦所致；创伤性后交通动脉假性动脉瘤-海绵窦瘘偶尔可见报道，创伤性颈内动脉硬膜内假性动脉瘤-海绵窦瘘非常罕见，临床上值得进一步探讨其发病机制及治疗方法。在本例患者中，术者采用动脉内血流导向密网支架植入+球囊辅助下静脉入路弹簧圈和Onyx栓塞治疗，术后结果满意，随访动脉瘤完全不显影，为此类患者的救治提供一种可选方案，现报道如下：
病例简介
患者：男，39岁。
主诉：高处坠落致伤头部神志不清1小时。
现病史：患者从约7米高处厂房上坠落，致伤头胸等多处，伤后即神志不清，伴有双侧外耳道出血。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病及心脏病史。
查体：血压100/60mmHg，心率115次/分，GCS 7分，神志浅昏迷，左侧瞳孔2.5mm，光反射灵敏，右侧瞳孔5.0mm，光反射消失，双侧外耳道及口鼻腔流血，四肢刺痛躲避，右肩部及右腕部肿胀畸形，肌张力不高，生理反射存在，双侧巴彬氏征阴性。
初步诊断：右侧颈内动脉C7段假性动脉瘤-海绵窦瘘、右侧脑膜中动脉假性动脉瘤、右侧颞部硬膜外血肿伴硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、右侧额颞骨骨折、颅底骨折、右侧视神经损伤、右侧动眼神经损伤、右侧锁骨骨折、右侧尺桡骨远端骨折。
术前影像学资料
伤后即刻CT
行头颅CTA
立即行全脑血管造影术：右侧脑膜中动脉假性动脉瘤，右侧颈内动脉海绵窦瘘
微导管超选造影：右侧颈内动脉交通段创伤性动脉瘤伴海绵窦瘘
右侧压颈
予以右侧脑膜中动脉假性动脉瘤栓塞
术后即刻复查头颅CT，行右侧开颅去骨瓣减压术
术后1月神志转清，复查头颅CT
术前口服阿司匹林100mg、硫酸氢氯吡格雷75mg*3天，行血栓弹力图：ADP途径（氯吡格雷）抑制率100%、AA途径（阿司匹林）抑制率88.5%。
诊断
右侧颈内动脉C7段假性动脉瘤-海绵窦瘘、右侧脑膜中动脉假性动脉瘤、右侧颞部硬膜外血肿伴硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、右侧额颞骨骨折、颅底骨折、右侧视神经损伤、右侧动眼神经损伤、右侧锁骨骨折、右侧尺桡骨远端骨折
治疗方案
手术策略：右侧颈内动脉FD植入术+静脉入路采用弹簧圈结合Onyx胶栓塞创伤性假性动脉瘤及海绵窦瘘
治疗材料
动脉通路：90cm 6F长鞘+115cm 6F Tethys
静脉通路：6F Envoy
支架：Surpass Evolve 4.5mm*17mm
弹簧圈：加奇16mm*40cm一枚、14mm*40cm一枚、12mm*40cm一枚、10mm*40cm一枚、8mm*30cm一枚
颅内球囊：scepter 4mm*15mm
Onyx-18
治疗过程
造影见：右侧颈内动脉C7段假性动脉瘤较前明显增大，向右侧眼静脉和皮层静脉逆流，通过岩下窦向右侧颈内静脉引流，通过海绵间窦向左侧海绵窦引流。
2根Echelon-10从右侧岩下窦→右侧海绵窦→假性动脉瘤
右侧颈内动脉予以Surpass Evolve 4.5mm*17mm植入
弹簧圈栓塞动脉瘤
Scepter球囊辅助下注入Onyx-18栓塞动脉瘤及海绵窦，术毕动脉瘤Raymond 1级栓塞
预后和随访
术后3月行颅骨修补，术后7月患者GCS 15分，mRS 0分，复查DSA：假性动脉瘤不显影，创伤性颈内动脉海绵窦瘘不显影，载瘤动脉通畅。
讨论
1.创伤性颅内动脉瘤属于颅内动脉瘤的特殊类型，约占颅内动脉瘤发病率的1%，其死亡率高达50%以上，在外伤早期容易被忽略。
2.创伤性颈内动脉硬膜内假性动脉瘤-海绵窦瘘的发病机制：颈内动脉硬膜内假性动脉瘤破裂与撕裂的海绵窦上壁形成沟通，其治疗方式：单纯动脉瘤弹簧圈栓塞术，术后仍有动脉瘤复发导致破裂出血的风险；载瘤动脉闭塞术，存在缺血风险，代偿血管的血流负荷量增加导致血流相关性动脉瘤；覆膜支架植入术，存在支架内漏，影响脉络前动脉导致脑梗死；动静脉联合入路，动脉内FD植入、球囊辅助下静脉入路弹簧圈和Onyx栓塞使治疗更安全、更有效，为此类患者的救治提供一种可选方案。
3.硬膜外血肿合并脑膜中动脉假性动脉瘤，栓塞脑膜中动脉可降低硬膜外血肿进展，降低需行开颅手术的比例。
5.严重颅脑外伤或全身损伤合并创伤性颅内段动脉瘤时，如需血流导向治疗需权衡抗血小板药物相关的出血风险，选择合适时机进行治疗。
学习要点
1、颈内动脉硬膜内假性动脉瘤破裂与撕裂的海绵窦上壁形成沟通是创伤性颈内动脉硬膜内假性动脉瘤-海绵窦瘘的发病机制之一。
2、血流导向装置植入+球囊辅助下静脉入路采用弹簧圈结合Onyx胶治疗大型假性动脉瘤合并的创伤性颈内动脉海绵窦瘘是可行的和安全的。
点评专家：张立教授
1.颅脑外伤合并创伤性假性动脉瘤发病隐匿，容易漏诊，早期识别是关键，其主要由于过度拉伸、前床突挫伤、颅底和大脑镰及小脑幕等固定结构与脑组织间的剪切力引起的动脉损伤所致，对于此类患者的明确诊断CTA具有优势，创伤性假性动脉瘤容易短期进展增大，破裂出血风险较高，一旦明确应尽早治疗。
2.颈内动脉硬脑膜内假性动脉瘤-海绵窦瘘为外伤性颈内动脉海绵窦的特殊类型，假性动脉瘤缺乏血管壁，血管内治疗是最好的选择，因合并全身或颅脑损伤，为治疗方案的制定带来了挑战，血流导向治疗创伤性假性动脉瘤具有较大的优势。
点评专家简介
张立
张家港市第一人民医院
神经外科博士，主任医师，硕士生导师，日本东京医科大学访问学者，张家港市学科带头人，张家港市第一人民医院神经外科主任。中国研究型医院学会神经再生与修复专业委员会青年委员会常务委员；中国研究型医院学会脊髓脊柱专业委员会青年委员；世界华人神经外科协会脊髓脊柱专业委员会委员；江苏省医学会第十届神经外科分会青年委员会委员；江苏省医师协会神经外科分会脊柱脊髓外科学组委员；江苏省抗衰老学会脑长寿分会委员。以第一作者或通讯作者发表论文20余篇，SCI论文6篇，主持/参与国家自然科学基金、省级课题多项。
术者简介
李建
张家港市第一人民医院
副主任医师，医学博士，大外科秘书，苏州市医学会神经外科分会青年委员，张家港市医学会神经外科分会秘书。从事神经外科临床工作十余年，在神经介入上治疗积累丰富的经验，带领团队获得国家级高级卒中中心称号，擅长脑血管病介入微创治疗及显微手术治疗，主持省级课题一项，做为主要负责人参与全国AEDH-MT多中心研究，以第一作者在中华神经外科杂志、Journal of Molecular Neuroscience等期刊上发表论文10余篇。
季东凯
张家港市第一人民医院
副主任医师，医学硕士，张家港市医学会神经外科分会委员，从事神经外科临床工作十余年，在神经介入上治疗积累丰富的经验，擅长脑血管病介入微创治疗及显微手术治疗，参与编写《内镜导航微创神经外科手术学》，以第一作者或通讯作者发表论文10余篇。
邱耀忠
张家港市第一人民医院
主任医师，江苏省医学会神经外科学分会神经介入学组委员，江苏省研究型医院学会分支机构神经介入专业委员会委员，江苏省卒中学会脑血管结构与功能异常专业委员会委员，苏州介入专业委员会委员，从事神经介入治疗20年余积累丰富的经验，以第一作者或通讯作者发表论文10余篇。
点击上方图片
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。
