患者女性，60岁，以突发剧烈头痛恶心、呕吐入院。CT显示蛛网膜下腔出血。
诊断：动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血。
造影3D显示窄颈长条状动脉瘤10x5mm。
破裂动脉瘤3~7天再出血达50%，血管痉挛导致脑梗塞。
术式：动脉瘤采用双微导管栓塞。
首枚弹簧圈容易从瘤口突入上干，上干难以超选置入微导管形成有效保护，所以首圈成篮后暂未解脱，使用另外一根微导管进行栓塞，栓塞基本满意后解脱首圈，收瘤颈。
具体步骤：灌注导管置入动脉瘤内2/3处，输送4x10mm3D弹簧圈成篮暂不解脱，通过另一根微导管输送3x8mm3D弹簧圈、3x6mm、2.5x3mm进行部分填塞后解脱第一根成篮弹簧圈，再用1.5x2Cm、1x1Cm弹簧圈依次致密填塞，造影显示动脉瘤致密填塞。上干血管血流无明显受限，结束手术。
弹簧圈填塞示意图
00：16（视频）
https://video.medtion.com/d0652701717b71ef81724531948c0102/1e17cacbbe6943c599f0bf9c516d5cb2-e410ae606744058ce9d39f4b52fc55da-sd.mp4
术者体会
1.动脉瘤破裂，犹如连锁炸弹，爆了又爆，尽早弹簧圈填塞防止再次破裂出血。
2.破裂动脉瘤采用裸填或双微导管技术填塞，不植入支架可减少支架植入后双抗的弊端。
术中难以超选上干置入保护微导管，用双微导管技术3D弹簧圈成篮后依次使用逐渐小的弹簧圈完美致密填塞。
3.第一个3D弹簧圈选择成篮是关键：第一个弹簧圈肯定一般选3D弹簧圈选择等于或小于动脉瘤最大直径。基本按照测量的瘤体最长直径和最短直径取个平均值。第2个、第3个弹簧圈依次小于前一个，一般选择多个相对小的弹簧圈分步填塞，过大弹簧圈可能导致动脉瘤破裂或逃逸出瘤颈口。
4.动脉瘤填塞治疗往往需要植入支架输助，那么破裂动脉瘤既有出血又需要支架辅助，术前围手术期如何双抗？
可术前4~8小时给予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg双抗。术中应用替罗非班。术后双抗+他汀治疗。
5.双导管填塞技术：主要运用于球囊和支架辅助均难以完成的宽颈动脉瘤的填塞。手术中将两根微导管先后置入到动脉瘤内，从两根微导管内依次填塞弹簧圈，并始终保持其中一根微导管内的弹簧圈不解脱，直至动脉瘤完全填塞后解脱成篮弹簧圈。
双微导管填塞优点
1.在使用双微导管技术时，一般两个微导管位置在瘤腔内是“一深一浅”，浅的可以做成篮微管，深的用来做填塞微管。
2.成篮圈二级螺旋直径宜略大于瘤体直径，成篮后可增加圈在瘤体内的稳定性，避免弹簧圈溢入载瘤动脉内。
3.若成篮圈足够稳定，可以只用第二根填塞微管进行后续瘤体填塞。本例中成篮圈在填塞过程中一直保持稳定，后续圈均通过另一根微管进行填塞。
4.根据微管的位置和填塞圈的意向位置，双微导管填塞时亦可以选择交替填塞的方式，可增加圈之间的相互缠绕，增加稳定性。
5.双微导管交替填塞可防止圈突出，保持载瘤动脉的通畅性。
术者：张国祯
助手：赵宝元、潘生智、李正大。
作者简介
赵宝元 主任医师
武威市中医院 神经内科
主任医师。 武威市中医医院脑病科主任。甘肃省陇原人才，武威市中医院脑血管介入团队学科带头人，武威市脑血管介入与卒中早期康复创新工作班组组长。 从事神经内科工作20余年，曾在兰大二院进修神经内科和急诊，中国人民解放第940医院神经内科高级卒中中心、陆军军医大附属新桥医院高级卒中与介入中心学习脑血管介入。 任武威市老年病专业委员会主任委员、武威市中西医结合神经内科专业委员会副主任委员、武威市中西医结合眩晕专业委员会副主任委员、武威市神经内科学会常务委员、甘肃省脑血管专业委员会委员。 开展脑出血微创锥颅引流近500余例，经桡动脉脑血管造影500余例，开展急性脑梗塞血管内机械取栓，动、静脉桥接、颈内动脉狭窄、椎动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄或闭塞的血管支架成形术。
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