文献来源：Venkatraghavan, L., Bharadwaj, S., Au, K. et al. Same-day discharge after craniotomy for supratentorial tumour surgery: a retrospective observational single-centre study. Can J Anesth/J Can Anesth 63, 1245–1257 (2016). https://doi.org/10.1007/s12630-016-0717-8
加速术后康复 （ERAS） 是一种多模式围手术期护理途径，旨在提高接受大手术的患者的功能能力和早期出院。加速术后康复代表了围手术期护理的模式转变，其中传统经验被重新审视并被基于证据的最佳实践所取代，这些实践涵盖了整个手术过程中患者护理的各个方面。尽管结直肠手术在是ERAS方面的先驱，但在其他重大手术（如盆腔和骨科手术）中也发展势头强劲。传统意义上，神经外科是一门资源密集型外科，脑肿瘤手术通常涉及较大的开颅手术和有创术中监测，并经常入住术后重症监护病房 （ICU）。术中神经导航的出现有助于规划更精确的手术方法以治疗目标病灶，从而使用微创开颅手术。较小的开颅皮瓣可以缩短麻醉和手术的持续时间，加快恢复速度，并减少术后进入 ICU 的需要。同样，清醒开颅手术（AC）可以安全地用于许多幕上肿瘤，无论是短期住院还是日间手术，都可以更快地恢复和出院。
这项回顾性观察性研究的目的是评估因幕上脑肿瘤而接受开颅手术患者当天出院的成功率，并探讨相关的围手术期因素、麻醉技术和并发症。
研究方法
在机构研究伦理委员会批准（2015 年 7 月）后，我们回顾性回顾了 2010 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日研究期间由我们机构的一名外科医生 （M.B.） 接受开颅手术治疗幕上脑瘤切除术（手术持续时间少于 4 小时）的所有患者的病历。我们选择的手术持续时间（从切口到闭合结束）小于 4 小时。这个时间限定是我们当天出院的标准，因为它允许术后至少六个小时的观察（表 1）。排除标准包括接受开颅手术进行肿瘤活检但未切除的患者、颅骨或头皮病变的患者、患有活动性不稳定疾病的患者（例如，高血压、糖尿病或冠状动脉疾病控制不佳）的患者，和/或术前有明显神经功能缺损的患者。
患者的评估和选择
一名外科医生（M.B.）负责筛选患者并进行手术。是否当日出院和麻醉方法—全身麻醉（GA）或唤醒开颅（AC），由主刀医生和术前麻醉诊所的麻醉师共同决定。如果患者符合我们医院日间手术的既定标准，且在家中有合适的护理人员，则在术前暂定为当天出院状态。麻醉方法（GA或AC）的选择取决于许多因素，包括肿瘤的大小和位置、患者的配合度以及术中是否需要定位脑功能区。有时即使没有术中电刺激的指征，一些患者也考虑使用AC。所有患者都在术前麻醉咨询诊所接受了常规评估，在那里他们为所选的麻醉技术以及手术当天出院做好准备和指导。
手术
由同一名神经外科医生（M.B.）进行手术。所有患者都使用 Sugita 头架。所有患者都使用线性切口、小皮瓣。辅助手段包括基于手术当天早上的MR/ CT导航，以及标准的显微神经外科技术。大多数病例是脑内肿瘤（即胶质瘤或转移瘤）。
麻醉
唤醒麻醉的患者到达手术室后，对患者应用静脉导管和所有标准监护（心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度）。然后开始镇静，右美托咪定初始负荷剂量（1 μg·kg-1 ，10 分钟）给药，然后滴定维持输注以达到效果（剂量范围为0.2-1 μg·kg-1·hr-1）。丙泊酚和瑞芬太尼的连续输注速率分别为25-150 μg·kg−1·min−1和0.01-0.1 μg·kg−1·min−1。如术中疼痛，如头钉处或在患者需要额外镇静或镇痛时，给予额外剂量的静脉注射芬太尼（25-50 μg）、咪达唑仑（1-2 mg）和/或丙泊酚（10-20 mg）。所有患者均未插入气道（例如鼻咽气道、其他声门上装置或气管插管）。用2%利多卡因和1：200,000肾上腺素浸润头钉部位后，使用Sugita头架将患者的头部固定在手术台上，用0.25%布比卡因和1：200,000肾上腺素在切口线周围做环形阻滞。
术后护理和出院
所有患者都在PACU接受了至少两个小时的标准化神经外科术后护理。术后高血压用拉贝洛尔、艾司洛尔和/或肼屈嗪推注治疗，以维持血压< 160/90 mmHg。一旦满足所有 PACU 出院标准，患者就会被转移到日间手术病房 （DSU） 或住院病房。术后监护床（即高依赖病房）仅被考虑用于有严重合并症或手术并发症的患者。所有计划当天出院的患者在术后约 4 小时进行了脑部CT扫描。如果他们的术后病程不复杂并且符合 DSU 出院标准，则在 CT 扫描后约两小时，他们与家人一起出院回家。
结果
在当日出院的 175 例患者中，5 例（2.9%）患者（1 例 GA，4 例 AC）需要在出院后12小时内再次入院。再次入院的原因包括癫痫发作（1）、意识模糊（1）、偏瘫（1）、头痛（1） 和伤口出血 1）。均无需积极治疗，所有5名患者均于次日出院回家。
154 例（48%）术后住院患者。都不需要术后ICU或监护床位。86%（108/154）的患者在术后前三天内出院。其余患者在三周内出院，但三名患者出现术后并发症（颅内血肿需要清除），伴有 ICU 住院时间延长 （n = 1） 和死亡 （n = 2）。
全麻组146例患者中有36例（25%）在手术当天出院，110例（75%）为住院患者。中位住院时间为 3天，唤醒组中位住院 时间为1天。
住院组BMI相对更高（>35 kg·m−2），高血压患者更多，而当日出院组癫痫发作患者发生率更高。当日出院的患者中，胶质瘤和转移性肿瘤是最常见的病理。较多脑膜瘤患者在术后住院治疗。
并发症
术后新发或既往神经功能缺损恶化的发生率为 24% （40/329），这导致 9 例患者未能在手术当日出院。在总共329名患者中，有6名（1.8%）有术后颅内出血的记录。2例无需处理观察后当日出院。4例均住院进行处理，没有1例发生当日出院后。
讨论
本文评估了GA或AC患者幕上肿瘤开颅手术后当天出院治疗的可行性。
与普通手术患者相比，神经外科患者出现不良后果和长期功能状态下降的风险更大。最近趋势是患者在外科手术后提前出院，向更以门诊为基础的手术模式过渡。事实上，癌症患者早期出院可以加快放化疗进程，并且还可能通过缩短手术和恢复日常活动之间的时间来改善患者的预后。这种早期出院的趋势在某种程度上受到了许多人的抵制。引起这种担忧的最显著原因是安全性。
大约 2% 接受择期开颅手术的患者会出现术后血肿，需要手术清除。幕上开颅手术后发生术后血肿的患者中有 88% 是在术后 6 小时内发生的。在我们的研究中，329 名患者中有 6 名 （1.8%） 发生了颅内血肿；3例（0.9%）患者被诊断为神经状态改变，需要在12小时内进行手术，1例患者在第3天需要手术，2例患者无需治疗。没有当日出院的患者发生术后血肿。
在我们中心，日间神经外科手术已经进行了二十年。先前的报告同样表明，在前瞻性选择的患者中，门诊AC当日出院的成功率在89-98%之间。
最初，主要考虑接受AC的患者当天出院，许多需要GA的患者作为住院患者留在医院。然而，随着经验的积累，我们现在已经扩大了我们的方案，包括接受GA的患者。
当天出院计划成功的基础的关键因素包括：
1
仔细选择患者和较小的开颅手术皮瓣和线性头皮切口。
2
较短的手术时间（少于四小时）也很重要，因为在患者出院回家之前至少需要六个小时的术后观察。
3
通常不使用侵入性监测（例如动脉压和中心静脉压）和导尿管。
在我们的研究中，住院患者组对侵入性监测和导尿管的使用率更高。这可能是由于大多数住院患者为GA，可能存在更大的血流动力学变化，麻醉师可能更喜欢对这些患者进行侵入性监测。
对于接受择期开颅手术的患者，术后常规收治 ICU 是一种由来已久的做法，主要用于监测和治疗需要紧急关注的严重术后并发症。最近的一些研究表明，择期颅内手术后不宜常规收治 ICU。在 3,000 名术后直接转移到 ICU 的神经外科患者队列中，Zimmerman 等人观察到 95.8% 的患者在 ICU 住院期间不需要任何治疗。在我们的实践中，我们不会在肿瘤手术后常规将患者送入 ICU，并且本研究中的患者均不需要在手术后立即入院。
我们有兴趣扩大我们在神经外科的早期出院计划，以包括接受GA和AC的患者。短期住院的优点包括可能减少医院感染、血栓栓塞和医疗错误，以及节省大量成本的潜力。
关于患者对门诊开颅手术的看法研究表明，患者满意度很高。只要患者接受了有关需要医疗护理的警告信号的教育，大多数人都乐于尝试门诊康复。但是，也必须考虑到一些脑肿瘤患者心理压力较大、住院医院强烈的问题。
本文的局限性单一机构、单一外科医生，回顾性研究。我们的患者群体可能更愿意接受提前出院的概念。因此，我们的结果不一定能转化为其他神经外科单位。本研究人群规模相对较小（329名患者），择期开颅手术后主要神经系统并发症的发生率相对较低，可能无法精确评估。
2023年同一中心对1996-2021年计划在幕上开颅手术后当天出院的所有患者进行了回顾性分析，纳入630名患者，得出类似结论。
结论
在GA和AC后接受幕上肿瘤手术（持续时间少于4小时）的精心挑选的患者可以提前出院，包括当天出院。大多数在术后最初4-6个小时内情况良好的患者持续保持良好，发生并发症的风险较低。
表1：幕上肿瘤开颅术后当天出院流程
附录：出院病人指南
注意：24小时之内不要驾车或饮酒
一、可以吃喝什么
1.明天可逐步过渡到正常饮食。
2.如果感到恶心或者呕吐，可到药房购买苯海拉明（非处方药），不适感消失后再恢复饮食。
二、多大活动量是安全的
1.今日回家休息。
2.24小时后可逐步恢复轻度活动，从下床行走开始，可能会感觉头重脚轻或轻度头痛，这是正常现象，会逐步消失。
3.逐步增加活动量至正常。
4.手术医生会告知您何时可以恢复工作或运动。
三、伤口敷料、绷带的处理
1.保持敷料的干燥和洁净。
2.5天内不要打湿头部。
3.5天后去除绷带，不要再次覆盖敷料。
4.伤口的轻微淤血、肿胀、渗湿是正常的。
5.第10-14天由家庭医生移除头钉，护士在离院前会给您拆钉器，记得预约家庭医生，将拆钉器交给他。
四、何时可洗澡
1.24小时之后即可洗澡，但不能打湿头部。
2.保持伤口干燥、洁净。
3.5天后头部可沾水，然后轻轻沾干。
五、如何处理头痛
1.术后头痛很正常，会逐步消失。
2.按照医嘱去药房拿药服用。
3.轻度头痛很常见，可每4-6小时服用强力泰诺（500mg对乙酰氨基酚）一片。
4.有些止痛药会导致便秘，每日喝3-5杯水，吃高纤维食物（麸皮、水果等）。如3天未排便，喝30ml氧化镁乳剂，也是非处方药。
六、其他药物
1.继续服用术前即使用的药物，如地塞米松、苯妥英等。
2.按医嘱去药房拿药遵嘱服用。
如有如下情况立即联系手术医生，或立即返院或就近就医：
•意识水平下降
•泰诺不能缓解的严重头痛
•持续呕吐
•癫痫
打电话预约术后2-3周与手术医生的面诊
科室文化：一切以病人为中心，团队协作，为病人提供的最终的健康，不是一个疾病的治疗方案。
科训：团结，求是，创新，奉献。
科室服务理念：尽职尽责；尽心尽力，尽善尽美
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