通讯分享丨LEO双支架辅助栓塞联合术中动、静脉输注替罗非班治疗宽颈颅内分叉动脉瘤的安全性和有效性

陆军军医大学第一附属医院 (西南医院）缪洪平、朱刚教授团队

背景介绍

单支架辅助弹簧圈（SAC）对分叉部宽颈动脉瘤效果不佳，瘤颈完全闭塞率低、分支保护难度大；双支架辅助治疗，通常使用雕刻支架，金属覆盖率低且易于放置，但受限于设计特点，在血管转弯处支架可能打不开或贴壁不良。编织支架因其良好的血管顺应性和高的金属覆盖率能够避免这一情况；但支架重叠处金属覆盖率更高，可能增加血栓事件发生率。我们中心通过口服双抗联合术中IA和IV输注替罗非班预防双支架技术治疗围手术期缺血事件。

在这项回顾性研究中，分析了我们中心使用LEO双支架辅助栓塞治疗的颅内分叉部宽颈动脉瘤的临床结果，评估了治疗的安全性和远期疗效；同时评估了术中通过IA和IV输注替罗非班在预防围手术期TE方面的安全性和有效性。

研究方法

收集了2018-2022年我中心治疗的分叉部宽颈动脉瘤中采用LEO双支架治疗患者的临床数据和随访图像。统计治疗成功率、手术相关并发症、围手术期血栓栓塞事件（TE）和出血事件（HE）、术后即刻改良Raymond Roy分级（mRR）和随访影像。记录出院和临床随访时的格拉斯哥预后评分（GOS）。

抗血小板管理

未破裂动脉瘤患者术前口服双抗阿司匹林（100mg/天）+氯吡格雷（75mg/天），术中经导管向动脉团注10μg/kg替罗非班，同时以0.1μg/kg/min静脉泵注。术后泵注维持24-48h，并与口服双抗起效重叠6h后停药；

破裂动脉瘤患者术前不予口服双抗，术中、术后抗血小板药物管理与未破裂动脉瘤相同。

并发症定义

围手术期TE被定义为DSA检查和治疗期间载瘤动脉或远端分支的造影填充缺陷，或新发缺血症状，如术后72小时的意识和肢体运动变化，在血管分布区域（不包括血管痉挛）出现新的低密度阴影或缺血灶。

围手术期HE被定义为DSA检查和治疗期间造影剂外渗或弹簧圈突出瘤囊；术后头部CT/MRI显示的新发颅内出血；以及其他严重出血事件，如严重胃肠道出血、呼吸系统出血和多发性皮肤瘀斑等。

统计分析

使用偏度-峰度检验、Kolmogorov-Smirnov检验或Shapiro-Wilk检验来检验连续变量分布的正态性。Pearson卡方检验或Fisher精确检验用于比较排名变量。双侧p值<0.05被认为表明存在显著差异。

研究结果

共纳入524例颅内分叉部宽颈动脉瘤治疗患者，其中65例采用LEO双支架辅助治疗。大脑中动脉分叉部43例（66.15%）、前交通19例（29.23%）、大脑前远端2例（3.08%）、基底动脉尖1例（1.54%）；瘤体平均尺寸4.69±2.85mm。

术后即刻

共有3名患者（4.6%）出现围手术期TE，其中1名患者出现术中TE，（病例1）通过静脉泵注和经导管多次注射共20mL替罗非班后，血管再通，术后无不适症状；2名患者在手术后3天出现症状性脑梗死，检查表明为血栓脱落致载瘤动脉远端闭塞，患者在积极治疗后症状缓解，但出院前仍存在肢体活动障碍。10个月随访时，患者GOS评分4分。

5名患者出现围手术期HE，包括牙龈出血、皮肤瘀点和穿刺部位大瘀点，围手术期调整替罗非班剂量后症状消失，未发生严重出血事件。

出院时患者的GOS评估结果：60名患者的GOS为5，1名患者的GOS为4，4名患者的GOS为3。

TABLE 2

TABLE 3

病例1：(A）67岁男性，经CTA诊断为AcomA动脉瘤。（B）侧位脑血管造影清楚地显示AcomA动脉瘤。（C）三维重建明确显示AcomA动脉瘤累及大脑前动脉，Y型支架辅助栓塞。（D）术中，右侧ACA造影未显影。（E）经导管立即给予替罗非班，在3分钟内逐步连续注射23ml。同时以0.1μg/kg/min的剂量静脉泵。注射完成后，侧位血管造影显示大脑前动脉再灌注成功。（F）术后立即进行血管造影，3D重建。（G）术后一周CTA。（H）术后10个月DSA随访。

术后随访

共56名患者进行了影像学随访，随访时间1个月至2年，中位随访时间为10个月；45名患者进行了DSA随访；11名患者接受了CTA或MRA随访。

DSA随访结果显示动脉瘤闭塞情况：mRRC I有43例（95%），mRRC II有2例（5%）。在术后即刻mRRC III b级的两例患者，动脉瘤均完全闭塞。（病例2）。

随访期间，59名患者的GOS评分为5，4名患者GOS评分为4，1名患者GOS评分为3分，只有1名患者在随访期间因肺癌死亡，GOS评分为1。

病例2：(A）57岁女性因CTA诊断为左侧大脑中动脉瘤。（B）左大脑中动脉造影。（C）三维重建显示动脉瘤。（D）术后血管造影。（E，F）术后3D重建显示瘤体残留，评级mRRC III b。（G，H）术后七个月随访术后正位和三维重建显示，动脉瘤完全闭塞，评级mRRC I。

讨论

此项回顾性研究报道了本中心双支架技术用于颅内宽颈动脉瘤围术期抗血小板药物管理的经验。既往对于此类动脉瘤报道采用双支架辅助治疗的meta分析显示，其远期治愈率为88.4%，低于本研究的95%；并发症率9.5%，本研究TE发生率为4.6%，HE发生率为7.7%，但值得注意的是，两篇文章中对于出血事件的定义存在差异。另有报道使用Y/X型支架用于该类动脉瘤的回顾性分析显示，其治愈率可达93%（mRRC I-II），本研究结果与其一致。瘤内绕流装置对于该类动脉瘤也是一种选择，根据一项meta分析显示，使用该疗法，TEs并发症率为4.1%-8.5%，本研究为4.6%，且并未发现血管内狭窄。

围术期口服双抗血小板药物联合术中动静脉输注替罗非班的方法在减轻颅内动脉瘤双支架辅助栓塞术期间围手术期TE方面显示出更好的疗效。这种方法创新型的给药方法，不仅确保了有效的抗血小板活性，而且有助于更快地恢复血小板功能，且不会造成严重的出血风险。

结论

使用LEO双支架辅助栓塞是治疗宽颈颅内分叉动脉瘤的一种安全有效的方法。通过围手术期口服双抗联合术中IA和IV联合输注替罗非班，可以有效预防和管理围手术期TE。

朱刚主任点评

复杂颅内分叉部动脉瘤的治疗涉及分支血管保护和瘤颈完全闭塞，相关技术和方法一直是临床治疗的难点。采用双支架植入技术是治疗此类动脉瘤的好方法，但仍面临一些问题，主要包括支架植入操作技术和围手术期抗血小板药物管理。多支架的植入增加了局部金属覆盖率，同时也可能增加血栓事件的发生率，本中心围术期通过动静脉联合使用替罗非班有效预防血栓事件的发生，同时未增加出血风险，该结果与既往国内外报道相似，对广大神经介入同仁有一定参考意义。

本项研究仍存在一定局限性。首先，这是一项单中心回顾性研究，存在缺乏对照组的局限性；研究中没有全程、持续监测术后血栓弹力图（TEG）和血小板聚集抑制。此外，并非所有术后患者都常规进行DWI扫描，可能遗漏一些无症状脑缺血事件发生。

专家简介

王开杉

陆军军医大学第一附属医院 (西南医院）

陆军军医大学西南医院硕士研究生，师从朱刚教授。

硕士期间主要从事血管内治疗脑血管病的临床与基础研究。

以第一作者发表SCI论文3篇，中文核心期刊文章1篇。

缪洪平

陆军军医大学第一附属医院 (西南医院）

教授，副主任医师。

重庆市神经介入学会委员。

从事脑血管疾病介入治疗二十余年；主要擅长脑动脉瘤、脑血管畸形、动静脉瘘的介入及手术治疗，在朱刚主任的指导下，年颅内介入手术量500台左右。

在国内外期刊发表文章30余篇，参编书籍一部，主持省部级课题一项，参与课题获得教育部科技进步一等奖一项。

朱刚

陆军军医大学第一附属医院 (西南医院）

副主任，教授，主任医师，博士生导师。

从事神经外科临床与科研工作30余年，颅脑创伤及脑血管病诊疗领域专家，连续四年入选中国名医百强专家。

获重庆市2021年度“名家名师”称号。

擅长颅内动脉瘤、颅内血管畸形、缺血性脑血管病、颈动脉海绵窦瘘等脑/脊髓血管病变的微创外科手术及介入治疗。

现任中国研究型医院学会脑血管病专家委员会副主任委员、重庆市医师协会神经介入学会会长、重庆医学会神经外科专委会副主任委员、中华医学会神经外科分会介入学组委员、中国医师协会神经外科分会介入专家委员会委员等职。

承担国家“973”项目子课题、国家自然科学基金及重庆市自然科学基金重点课题等各级科研项目10项。以第一完成人获教育部科技进步一等奖（2014）、重庆市科技进步一等奖（2016）和中华医学科技进步二等奖（2018）各1项；参与获得国家科技进步二等奖；主编及参编专著10部，发表论文120余篇，其中SCI收录61篇。

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