颅内动脉瘤影像学判读中国指南（2024版）
中国医师协会神经介入专业委员会中国颅内动脉瘤计划研究组
通信作者：
张鸿祺，首都医科大学宣武医院神经外科，北京 100053，Email：xwzhanghq@163.com；
杨新健，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科学中心，北京 100070Email：yangxinjian@ voiceoftiantan.org；
顾宇翔，复旦大学附属华山医院神经外科，上海200040.Email：guyuxiang1972@126.com
基金项目：国家重点研发计划重大慢性非传染性疾病防控研究重点专项（2016YFC1300800）；北京市科学技术委员会首都临床诊疗技术研究及转化应用（Z201100005520021）；首都医科大学医学创新能力提升建设专项（12300122）；北京市博士后科研活动经费资助项目（2023-ZZ-009）
DOI：10.3760/cma.i.cn112050-20240430-00152
颅内动脉瘤（intracranial aneurysm，IA）是颅内血管壁薄弱部分病理性膨出形成的血管瘤。随着磁共振血管成像（MRA）和CT血管成像（CTA）等检查纳入健康筛查并普遍应用，IA的检出率较前提高[1]。未破裂颅内动脉瘤（unruptured intracranial aneurysms，UIAs）的综合患病率约为3.2%[2]，一项基于上海社区人群的横断面研究表明，在35~75岁人群中，通过MRA检出UIAs的比率高达7%，其中女性高于男性[3]。破裂颅内动脉瘤（ruptured intracranial aneurysms，RIAs）是蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的病因，约占85%[4]，患者的致死、致残率可达50%[5-6]。国际未破裂颅内动脉瘤研究（ISUIA）的I期研究结果显示，UIAs的年破裂率为0.95%，且IA的最大径越大，破裂风险越高[7]。因此，尽早检出IA并评价其破裂风险显得尤为重要。基于此，本指南对IA筛查及风险评估常用的影像学技术及新兴技术进行总结归纳，并力求推荐最适合的影像学技术用以指导临床IA的诊疗。
一、指南制订方法
1.指南发起机构
本指南由首都医科大学宣武医院神经外科发起并组织撰写，中国医师协会神经介入专业委员会中国颅内动脉瘤计划研究组协助指南的制订和修改工作，指南制订工作于2022年9月启动，2023年12月定稿。
2.指南工作阶段
本指南以专家讨论会的方式完成，主要由具有临床实践经验和核医学科的多学科专家研究制订，分三个阶段对指南内容进行了撰写和修改。
第一阶段：委托神经外科专家起草指南的初稿，检索的数据库包括NCBI PubMed、中国知网、万方数据库，检索时间为建库至2023年9月。第二阶段，成立由神经外科和核医学专家组成的指南核心工作小组，对指南的初稿进行讨论、修改和确认。主要满足临床医生的工作需要及医保政策的需要。第三阶段：建立指南完善小组，专家组成员来自神经外科、重症医学科、核医学科、卫生经济学领域。对核心工作小组确认的指南进行评议、修改和确认，使其满足分级诊疗的需要，使相关检查符合国家医保的要求。
3.指南使用者与应用的目标人群
本指南供各级医院从事IA的相关临床及科研人员使用，指南推荐意见应用的目标人群为IA患者。
4.证据评价、分级及推荐意见
评价过程由2名经过培训的人员独立完成，存在争议时讨论或征求第3名研究人员的意见后确定。使用推荐意见分级的评估、制订及评价（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）方法对证据体和推荐意见进行分级（表1）。
5.指南的外审和批准
在提交指南指导委员会审批前，交由外审专家审阅，根据其反馈意见进行完善后，由证据评价及撰写组提交指南指导委员会批准。
二、IA筛查常用的影像学技术
1.MRA
主要成像技术包括时间飞越法（time of fligh，TOF）MRA、对比增强（contrast enhanced，CE）MRA。TOF-MRA的成像原理是通过流入效应获得血液流动信息并将其转化为MR信号，局部血流不规则及血栓形成可导致信号丢失。但TOF-MRA的突出优势为无需注射对比剂及无X线辐射，被较广泛地用于IA的筛查。纳入12项研究960例患者的荟萃分析显示，772例IA患者中，TOF-MRA检出IA的灵敏度为95%，特异度为89%[8]。TOF-MRA对不同位置及大小的动脉瘤检出的灵敏度不尽相同，IA位于大脑前动脉（ACA）、最大径<3mm及使用低场强MR（<1.5T）检测是导致MRA误判的危险因素[9-10]。相比3.0 TMR，7.0 TMR在IA诊断效能（如穿支血管的显示等）有一定提升，但仍需进一步研究验证[11]。
CE-MRA是通过注射顺磁性钊对比剂增强成像，因其不受血液不规则流动伪影的影响，比普通MRA的信号更稳定。Cirillo等[12]以数字减影血管造影（DSA）为金标准，通过对41个IA的影像学对比研究发现，CE-MRA与TOF-MRA检出IA的灵敏度的一致性良好（K=0.95），但CE-MRA能更好地显示IA的不规则形态、瘤颈形态及瘤颈部的分支血管。但由于不注射对比剂的TOF-MRA已基本满足IA筛查需要，且CE-MRA检查仍无法避免对比剂过敏的风险，故目前我国很多医疗中心未常规开展CE-MRA检查。
2.CT
除一些体积较大或存在丰富瘤内血栓的IA可在CT中显示外，CT多无法作为UIAs的诊断标准。但CT平扫是诊断动脉瘤性SAH（aSAH）及责任动脉瘤大致位置的主要手段。aSAH发生6h内，CT扫描的灵敏度接近100%，24h后可达93%[13-14]。
3.CTA
目前，CTA被广泛应用于IA的检出。随着多层螺旋CT分辨率不断提高，64排及以上CT可获得较好的成像效果。一项纳入45项研究3643例患者的荟萃分析显示，CTA诊断IA的灵敏度为97.2%，特异度为97.9%[15]。CTA对瘤囊的测量值准确性较高，但其对瘤颈及邻近穿支血管显示的清晰度低于3D-DSA；由于局部容积效应，瘤颈的测量值也常大于实际[16-17]。对于巨大型IA（最大径≥25mm），CTA与TOF-MRA、CE-MRA在测量动脉瘤大小方面均无差异，其中CTA对瘤腔的呈现效果明显优于后两者，且能较好地呈现腔内血栓、瘤壁钙化[18]；但其对最大径<3mm的微小IA的检测能力有限，即使是320排CT，其检测的灵敏度也仅为81.8%[19]，故存在漏诊的可能。另外，骨质、金属伪影均对成像效果存在一定的影响[20]。
4.DSA
目前，DSA仍是诊断IA的“金标准”，尤其是3D-DSA，其特异度、灵敏度及准确度均高于MRA等无创检查[21]。4D-DSA则可以更好地观察瘤颈与相邻分支血管的关系，提供血管和动脉瘤内的血流信息，故评估动脉瘤增长和破裂风险更好[22]。但DSA也存在以下缺点：（1）可能发生对比剂过敏、穿刺部位的血肿、假性动脉瘤、动脉夹层、动静脉瘘、对比剂脑病或脑梗死、对比剂肾病甚至肾功能衰竭，以及因动脉夹层、血管内斑块脱落或其他原因引发的神经功能障碍等[23]。（2）DSA的辐射剂量相当于CTA的4~5倍[24]。（3）对于夹层动脉瘤，DSA并不能显影动脉壁和管壁内血肿的形态，仍需结合MRI辅助评估[25]。对于高度怀疑aSAH或CTA检查未发现aSAH病灶的患者，在有治疗条件的前提下，推荐直接行DSA检查。
推荐意见：（1）TOF-MRA检出IA的灵敏度可达95%，特异度可达89%，可作为UIAs筛查的首选；CTA检出IA的灵敏度为97.2%，特异度为97.9%，亦可用于筛查；DSA是诊断IA的“金标准”，推荐aSAH的筛查采用DSA；CT用于SAH的检测，灵敏度为100%（1级推荐，A级证据）。（2）CE-MRA与TOF-MRA检出IA的灵敏度无差异，但CE-MRA能更好地显示动脉瘤形态（1级推荐，C级证据）。
三、IA不稳定风险评估中的影像学方法
在筛查过程中一旦发现IA，应对其远期发生不稳定（增长或破裂）的风险因素进行评估。
（一）IA的形态学参数的测量及其临床意义
在MRA、CTA及DSA上均可进行IA形态学测量，其中以DSA为“金标准”。形态学参数对于预测IA不稳定非常重要，常用的评估IA形态学参数及衍生参数见表2，这些参数在既往文献报道中被认为与IA不稳定风险具有相关性[26-39]。
1. 常用的反映动脉瘤大小的相关参数
动脉瘤的大小是最早被提出的与动脉瘤不稳定风险可能相关的参数，但不同研究对动脉瘤大小的描述方法不同。ISUIA研究指出，位于前循环、最大径<7mm、既往无SAH的IA，其年破裂率为0[37]。Backes等[38]得出长径>7mm的IA更容易发生不稳定。Bor等[39]发现，高度为4.0~6.9mm的IA比高度<4mm的IA更容易发生不稳定。然而并非所有研究都认为IA的大小与其不稳定风险相关，Xu等[32]基于763个镜像IA的研究表明，破裂与未破裂IA长径的差异无统计学意义。综上，既往对于IA大小的测量尚缺乏统一标准，结论的不一致降低了其应用价值，未来应制定描述IA大小的统一标准。
2. 纵横比（aspect ratio，AR）和尺寸比（size ratio，SR）
多项研究认为，AR在大于某一比值时IA破裂的风险显著增高。Qiu等[40]研究发现，AR≥1.4的IA低剪切应力区域占比（low shear area ratio，LSAR）为0.13时更容易引起IA不稳定，与AR<1.4（LSAR为0.02）相比差异有计学意义（P<0.001）。SR与IA破裂风险相关的结论由Dhar等[30]提出，Tremmel等[41]的研究表明，SR>2时可导致IA内出现更多涡流及更复杂的血流模式，易引发IA破裂。
3. 入射角度和波动指数（undulation index，UI）
入射角度的概念由Baharoglu等[31]提出，并发现其是影响侧壁IA破裂的重要危险因素。Zhai等[29]分析了23例肼周动脉瘤与233例其他部位前循环动脉瘤的形态学特点，发现肼周动脉瘤的入射角度比其他前循环动脉瘤更大（P<0.001），并指出该因素可能是肼周动脉瘤更易破裂的原因。但亦有研究指出，很难从二维平面中选择到满足定义的最准确的入射角度，因为动脉瘤的直径方向测量时可能因工作角度选取的差异造成偏差，三维空间测量有望解决此问题[26]。UI则在一定程度上反映IA的不规则特性。Dhar等[30]提出，RIAs较UIAs有更大的UI值，即RIAs更加不规则。不规则IA一般是指分叶状或伴有子囊的动脉瘤[42]。越来越多的研究证明，IA的不规则形态是其破裂的独立危险因素[42-43]。Bjorkman等[44]认为，出现aSAH和多发IA的患者中，不规则形态对动脉瘤破裂的影响可能比其大小更有意义。
综上，IA的形态学参数复杂多样，对IA不稳定风险评估是否有临床意义尚不统一。不同部位的IA可能具有不同的形态学参数特点，分部位评估IA形态学特征可能是更准确的归纳方法。
（二）血流动力学参数及其临床意义
计算流体力学技术已成为目前研究动脉瘤血流动力学的主要手段。计算流体力学对动脉瘤血流动力学的模拟方法主要通过采集动脉瘤患者的影像学数据，将其建模并使用软件进行有限元分析，最终得出结果。
1. 定性分析指标
主要包括血流复杂程度、血流稳定性、血流集中性及血流冲击域4个方面[45]。RIAs的血流模式较UIAs更复杂和不稳定[46]。一项纳入210例IA患者的血流动力学研究发现，更加聚集的射流、小的射流承受区域、复杂及不稳定的血流模式是IA破裂的危险因素[45]。
2.壁面剪切应力（wallshear stress gradient， WSS）和壁面剪切应力梯度（WSS gradient，WSSG）
WSS是指血液流动对血管内壁产生的剪切力[47]，其数值与物体之间的速度梯度成正比。WSSG定义为切应力沿流动方向的空间导数，即沿血管长度的WSS变化[48]。目前，动脉瘤增长的血流动力学原因存在争议，WSS增高及降低均被证明与IA的生长及破裂有关[49-51]。多项研究显示，相较于UIAs，RIAs的WSS更低[52-53]。而有些研究则认为，过高的WSS和WSSG可以损伤血管内皮，导致局部血管壁退化、扩张甚至膨胀，进而形成动脉瘤或导致动脉瘤的生长，这可能与小的或继发性泡状动脉瘤表型的生长和破裂有关[52，54-56]。
3.低壁面剪切应力区域（low shear area，LSA）
LSA定义为瘤壁WSS低于1/10载瘤动脉的平均WSS区域[57]。瘤体表面LSA越大，IA破裂风险越高。一项纳入15项研究，共779例患者的900个IA的荟萃分析结果表明，LSA与IA破裂显著相关[58]。
4.能量损耗（energy loss， EL）
血液流经动脉瘤或载瘤动脉所损耗的动能将转化为其他形式的能量，可能会导致动脉瘤壁变形，甚至破裂并发生SAH。EL能够精确地评估瘤内压力变化和血流动能的改变，展示血流动力及其与血管壁碰撞间的关系[59]。高EL被认为是IA破裂的危险因素[60]。一项基于7例前交通动脉动脉瘤的血流动力学分析显示，RIAs的EL明显高于UIAs，且血流模式更为复杂和不稳定[61]。
5.振荡剪切指数（oscillatory shear index， OSI）
OSI主要用于评价血流方向上的时间变化，衡量在心动周期中WSS方向改变的程度[52]。研究显示，RIAs的OSI值较UIAs的高[62]；但也有研究提出，UIAs与RIAs的OSI值的差异无统计学意义[63]。因此，OSI在预测IA破裂中的作用仍需进一步探讨。
6.梯度振荡数值（gradient oscillatory number， GON）
GON是心动周期内血流作用在内皮细胞上的血流动力学参数，主要用于量化震荡张力和压缩力的程度。GON局部升高区域提示可能是入射角度形成的区域。一项纳入22项分析IA血流动力学的荟萃分析结果显示，IA的高GON与容易形成侧壁IA的区域高度相关[64]。
7.相对阻滞时间（relative residence time，RRT）
RRT代表了血液在血管壁周围的停滞时间，RRT越高表示血流阻滞时间越长，流速越慢，WSS则越低[65-66]。一项纳入23个最大径>7mmIA的研究表明，RRT预测IA的破裂风险具有统计学意义，RIAs的RRT值显著增高[67]。另一项纳入113个UIAs的研究证明，RRT对IA瘤壁的重塑、炎症和粥样硬化均有显著影响[68]。
（三）影像学检查及其临床意义
1.高分辨率（high resolution，HR）MRI判读及对IA稳定性的预测意义
HR-MRI技术多是指在高场强MR系统中应用高信噪比线圈扫描的序列，最大特点是能够清晰地观察病变所在节段血管壁的信号特征及有无强化表现，即“黑血”技术[69]。而HR-MRI上的瘤壁环形强化可以间接反映强化部位的炎性反应，可极大提示IA由稳定变为不稳定，甚至趋于破裂[70-73]。Edjlali等[72]对87例患者的108个IA行HR-MRI检查，结果提示不稳定IA的瘤壁强化明显高于稳定IA，且瘤壁强化是IA不稳定的独立危险因素。Hu等[74]对比分析30个IA的术前HR-MRI与术后IA病理学结果，发现HR-MRI的环形强化区对应瘤壁的病理学为大量巨噬细胞及淋巴细胞浸润，说明瘤壁强化对瘤壁炎症及不稳定有极大的提示作用。Wu等[75]也在HR-MRI研究中证实，中性粒细胞与淋巴细胞比值作为一种有价值的炎症标志物在RIAs中更高，且该标志物与UIAs瘤壁强化有关；此外，该团队还发现，与瘤壁增强相关的环状RNA分子（circRNAs）可能是评估UIAs稳定性的新炎症生物标志物[76]。
2. 四维血流（four dimensional flow， 4D Flow）MRI和动态4D-CTA
4D Flow-MRI是基于时间分辨的三维相位对比MR成像技术，可采集多维度信息，除形态学信息外，还可获取血流动力学参数[77]。目前，该技术已逐渐应用于临床和科研工作中。Futami等[78]在40例IA患者4D Flow-MRI扫描中发现，RIAs和具有子囊的动脉瘤可能具有不稳定的涡旋核和更为复杂的血流模式。4D Flow-MRI还可用以评价血流导向装置（flow diverter devices，FD）置入后瘤内的血流改变情况，Brina等[79]证实，血流从载瘤动脉流入动脉瘤内后流速下降率是瘤内血栓形成的重要因素，其数值越大血栓越容易形成。动态4D-CTA是运用动态容积扫描模式，在相同的心脏相和时间相获得容积数据集，在一定程度上弥补了普通CTA在时间分辨率上的缺陷，既能观察IA的静态特征又能根据瘤壁的运动情况有效识别其不规则搏动，并可有效评估UIAs的破裂风险，有望成为IA不稳定风险的良好预测指标。Zhang等[80]的研究对328例IA患者的4D-CTA扫描结果进行评估，显示不规则瘤壁搏动与IA破裂独立相关。
四、非囊性动脉瘤的影像学判读
（一）夹层动脉瘤
颅内夹层动脉瘤是由于各种因素导致血管壁撕裂，继而血流涌入血管壁层间，形成血管壁层间血肿的一种特殊类型IA。其特征性的影像学表现主要包括“串珠征”、“壁间血肿”及“内膜瓣征”。“串珠征”是夹层导致的扩张与狭窄并存的影像学表现，DSA、CTA及MRA均可显示这一征象，其中DSA为“金标准”[81]。“壁间血肿”即夹层假腔内血肿形成的影像学征象，增强及非增强MRI T1加权成像 （T1 WI）及HR-MRI均可以较好地检出[82-83]。“内膜瓣征”即夹层血管分为真腔与假腔两个腔并在其间存在一层内膜的影像学征象，也称为“双腔征”，更容易在MRI而非血管成像类检查中被观察到[84]。一项纳入50例颅内夹层动脉瘤的影像学研究指出，HR-MRI增强T1 WI检出“内膜瓣征”的灵敏度为91.4%，被认为是诊断颅内夹层动脉瘤最可靠的影像学证据[82]。颅内夹层动脉瘤的诊断需要综合血管内腔、血管壁情况共同判断，考虑到DSA的有创性，可先行CTA或MRA检查，若诊断无法明确或患者因SAH需血管内治疗可进一步行DSA检查。
（二）血泡样动脉瘤（blood blister-like aneurysm， BBA）
BBA是一种特殊类型IA，常见于颈内动脉床突上段背侧。尸检病理学结果显示，BBA病变为局部血管壁的缺陷，血管壁缺损处仅被菲薄的纤维组织所覆盖，并非真性动脉瘤[85-86]。BBA常见的影像学表现为颈内动脉床突上段似“浆果”样的半圆形隆起，因其较小，容易在首次CTA甚至DSA检查中被漏诊。BBA在短期血管造影随访中的形态学可发生变化，该类动脉瘤极不稳定，倾向破裂出血或生长等，故对于怀疑BBA的患者需要特别注意影像学上的变化[87]。当然也有部分观点认为，BBA属于一种病理学诊断而非影像学诊断，仅从影像学及临床表现很难明确诊断BBA[88]。
推荐意见：（1）DSA是诊断颅内夹层动脉瘤的“金标准”，HR-MRI可以很好地观察到管壁“内膜瓣征”和“壁间血肿”（1级推荐，C级证据）。（2）BBA在影像上不易确诊，结合临床症状、影像学及病理学可综合诊断（1级推荐，D级证据）。
五、围手术期的影像学应用
（一）血管内治疗术前规划及术中影像学应用
目前，血管内治疗已成为大多数IA的主要治疗手段，其方式主要包括单纯弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞和FD置入等。术前充分的影像学评估，对治疗决策的制定有重要价值。
1.CTA和MRA
CTA和MRA主要用于IA的初步筛查。其中，CTA检查快速，更适用于RIAs的患者；MRA无创，更适合UIAs的筛查。目前，相较于DSA，CTA和MRA虽然对动脉瘤和载瘤动脉形态结构的评估受到一定限制，但二者检出IA的灵敏度和特异度均较高[15，18]，并且CTA或MRA对于分析Willis环状况和指导手术有很好的作用，现已将其运用于术前筛查和辅助制定治疗计划。此外，所得数据也便于今后导管塑形3D打印等新技术的开展。
2.DSA
DSA是IA形态学观察的“金标准”，术中通路的建立、导管塑形、器材选择及手术策略规划均依赖于术前DSA的评估。通路的建立是血管内治疗的前提，在治疗前，通过观察患者术前头颈部CTA或DSA，评估主动脉弓型和血管通路情况，辅助血管治疗方案的制定[89]。近年来，越来越多的研究采用人工智能（artificial intelligence，AI）技术对动脉瘤进行智能化测量和微导管塑形，旨在提高血管内治疗IA的精确性和安全性[26]。
3.数字平板“C”型臂血管造影系统CT成像技术（Dyna CT）和光学相干断层扫描（optical coherence tomography， OCT）
Dyna CT不但可多角度观察血管和动脉瘤的空间位置，还可用于动脉瘤栓塞术中评估支架的打开情况从而辅助手术策略调整[90-91]。其主要局限性包括伪影和影像质量校准，并且CT重建需要一定的时间。相较于Dyna CT，OCT可通过更高的分辨率及近似于病理学的方式充分显示支架每根网丝打开的情况以及网丝与血管内膜的位置关系，并且可明确支架贴壁情况及其表面的血管内皮覆盖情况[92-93]。但其应用也存在一定的局限性[94]，目前可获得的OCT系统均为为冠状动脉设计，其导管僵硬，对于迂曲的颅内血管适用性较为有限，存在安全隐患。
（二）血管内治疗术后的影像学应用
若术后考虑患者发生出血性并发症时，需急诊完善头颅CT加以明确；对于术后发生缺血性并发症但无法排除出血性并发症时，在应用抗凝、抗血小板聚集等药物前，建议完善CT以除外出血。RIAs患者术后需根据病情定期复查CT，明确出血的吸收情况、脑积水及脑肿胀情况等。MRI及MRA可早期反映IA闭塞及围手术期并发症的情况[95]。弥散加权成像（DWI）可用于术后对缺血性并发症的评估，尤其是采用支架辅助弹簧圈栓塞者。文献报道，血管内治疗后有高达92.1%的患者DWI至少显示1个高信号病灶，但其中81.6%的患者不表现出相关症状[96]。另外，患者的临床表现常与DWI所显示的缺血病灶大小相关，约44.1%的DWI所显示的<2mm的缺血病变在术后6个月改善[97]。同时，由于血栓部分不能在DSA中显影，MRI在此类具有占位效应的IA，尤其是后循环血栓性动脉瘤的检出和随访中具有很大优势[98]。
（三）开颅手术前规划及术中的影像学应用
开颅手术是IA重要的治疗手段，尤其适用于分叉部宽颈动脉瘤、瘤体发出分支血管、大脑中动脉合并血肿及巨大型IA需行搭桥手术者[99]。开颅手术治疗IA包括动脉瘤单纯夹闭、动脉瘤包裹夹闭及动脉瘤孤立联合搭桥术等，影像学评价对于开颅治疗非常重要，以下就常用的重要影像学方法进行介绍。
1.CTA在开颅术前的应用
3D-CTA与2D-CT图像相结合是IA显微手术中一种可行且有效的图像引导方法，其优势在于：（1）诊断方面灵敏度类似DSA，可高达97.2%[100]。（2）容积重建的3D-CTA可用于模拟开颅手术的入路。（3）更加便捷，操作更容易。近年来，随着影像标注软件的开发，IA夹闭术前模拟方法不断更新，CTA术前规划也更加精细。一项基于CTA数据采用3D-slicer软件重建引导IA夹闭手术的研究结果显示，纳入的12例患者中，9例术中所见与重建图像完全一致，患者均顺利完成IA夹闭[101]。CTA对开颅手术入路的指导作用很强，但对于Willis环代偿情况及IA细小穿支的辨认能力不及DSA，仍需个体化综合评估。
2.DSA在开颅术中的应用
DSA除具有上述对责任动脉瘤精准定位、明确是否有穿支动脉或相邻近粘连的小动脉的作用外，在开颅术中，DSA可实时监测动脉瘤的夹闭情况、评价侧支循环代偿情况，且在复合手术治疗复杂IA中起到非常重要的作用。Tang等[102]采用开颅手术夹闭517个IA，术中根据DSA指导及时调整动脉瘤夹，阳性不良事件（血管闭塞或动脉瘤残留）的发现率仅为12.4%。对于需闭塞载瘤动脉的IA，评估载瘤动脉远端侧支循环状态非常重要，若远端侧支循环代偿不良，则须行血管搭桥手术以保证载瘤动脉远端脑组织的血液供应。评价方法主要包括压颈试验和球囊闭塞试验（balloon occlusion test，BOT）。压颈试验可观察颈内动脉短暂闭塞后侧支循环充盈状态，但只能初步判断远端血管的代偿情况。BOT是评价脑组织对缺血耐受程度的重要方法[103]。若患者可耐受30min以上而无脑缺血表现为BOT阴性（BOT试验假阴性率可达20%，对阴性患者可降低血压至平均动脉压的2/3水平，再次阻断15min进行评估，可减少假阴性率）可临时或永久闭塞载瘤动脉，否则应施行血管搭桥术。对于复杂IA，复合手术为外科手术夹闭动脉瘤提供了更多的辅助选择。一项纳入119例床突旁复杂IA在DSA引导下球囊辅助开颅夹闭手术的研究显示，111例（93%）患者可顺利夹闭动脉瘤，105例（88.2%）患者出院时无任何神经功能缺损症状[104]。
3.吲哚菁绿荧光造影（indocyanine green angiography， ICGA）在开颅手术中的应用
2003年，Raabe等[105]首次报道了ICGA在脑血管病术中的应用，发现ICGA可以提供所有相关的动脉和静脉血管通畅的实时信息，包括小动脉和穿支动脉（直径<0.5mm）及可见动脉瘤囊。一项纳入108例术中应用ICGA与术后DSA对比的研究表明，ICGA的准确度可达92.6%[106]。荧光素视频血管造影（fluorescein video angiography，FL-VA）是ICGA后更新的术中实时造影技术，可判断血管通畅程度及IA夹闭程度；其优点是显微镜下同时可见荧光血管组织和非荧光组织，故无需中断手术等待造影。Swiatnicki等[107]在开颅夹闭IA术中应用FL-VA，成功监测到残余的动脉瘤及受损的血管。虽然ICGA监测表浅动脉通畅度的优势显著，但深部的病变因受脑组织遮挡，不易观察全部动脉显影，且受药品使用时间的限制，每次荧光造影时间需要间隔>20min。
4.术中微血管多普勒超声（intraoperative microvascular Doppler sonography， iMDS）的应用
iMDS是一种成熟的血管外科血流速度检测工具，能检测血管闭塞，但在开颅夹闭IA术中的应用还不广泛，是否能检测到细小的穿支闭塞仍处于探索阶段。有研究在开颅夹闭IA术中采用iMDS监测血管，显示该技术可以很好地判断细小血管血流流速的变化，从而诊断其受损或闭塞[108]。
（四）开颅夹闭IA术后的影像学应用
1.CTA和DSA
IA夹闭术后需要复查CTA或DSA[109]，目前，普遍认为DSA是评价手术结果的“金标准”。MacDonald等[110]的术后DSA结果显示，IA夹闭术后仍可发生约11.5%的意外狭窄，其中88.9%的患者发生卒中或死亡；4%的动脉瘤残余，可能需要二次手术。对于动脉瘤孤立联合搭桥术患者，术后采用CTA甚至DSA评价桥血管的通畅程度是必要的[111]。对于已发生血管痉挛、缺血或出血事件者，及时行DSA有助于快速诊断责任血管病变，并予以对症处理[112-113]。由于钛夹产生的高度易感伪影妨碍了MRA对动脉瘤瘤囊和载瘤动脉的评估，故术后评估不常使用MRA[114]。
2.经颅多普勒超声（TCD）
TCD是目前公认的、应用最广泛的无创血管内检测技术，对早期发现血管痉挛具有绝对的优势[115-117]。TCD的局限性在于只能评估大的近端动脉血流，在后循环中的评估作用有限，且困难的颞骨窗口会导致数据不准确[118]。因此，需结合临床检查，大多数中心采用连续TCD来判断需要进一步行CTA或DSA的患者。
3.CT和MRI
2D-CT是术后最常用的评估脑组织情况的方法。对于颅内病变，特别是出血性病变具有检测灵敏度及特异度高的优势，是术后最方便、准确的检查方式[1]。但与金属动脉瘤夹相关的光束硬化伪影限制了其应用，随着钛夹的广泛使用及双能量、光谱成像和金属伪影消除（metal artifact reduction， MAR）等新CT技术的出现显著改善了图像质量[119-120]。然而，MAR技术同时也会导致新伪影的出现，包括假阳性血管狭窄或闭塞，故对校正图像应谨慎解释[121-122]。MRI在IA夹闭术后，特别是对RIAs患者脑组织的评价具有重要优势，尤其是对缺血性改变的判别和早期认知功能障碍的发现。与CT比较，MRI仍是获得最大信息量的方法[4，123]。
六、随访中的影像判读
（一）UIAs随访观察中形态变化的判定
尽管低风险UIAs在随访期发生破裂的概率低[124]，但应及时判断UIAs的形态学变化及是否发生增长。既往研究对IA是否增长的判定标准不统一。2015年，Bor等[39]将IA增长定义为：某一径线增长超过1mm，或任意2条径线的增长均超过0.5mm，或出现小阜或分叶等明显的形态学变化。因该标准被多项高质量研究所引用[38，125]，目前逐渐成为最被认可的基于测量IA径线变化判断动脉瘤增长的标准。然而基于二维径线测量的判断并不能代表IA的空间增长趋势，Geng等[126]研发出了基于三维配准技术判断IA增长的方法，验证了体素变化率>20%判断IA增长的灵敏度为94.44%，空间最大增长矢量>1mm判断IA增长的灵敏度为77.78%。随着技术的进步，IA空间形态变化的判断可能是未来的趋势。
（二）IA术后影像学的随访方式及判读
1.随访方式的选择
DSA是IA术后评估的“金标准”[127]，但为有创性检查，探究更为方便及舒适的随访方法是研究的方向。Schaafsma等[128]纳入310例弹簧圈栓塞术后的IA患者进行研究，结果显示，以DSA为“金标准”，TOF-MRA检测IA复发的灵敏度为82%，特异度为89%；根据2种影像学随访结果预测患者的预期寿命差异无统计学意义，且采用TOF-MRA随访患者的总体花费更低。然而TOF-MRA诊断术后IA的残留有一定局限性。Xiang等[129]对280例术后IA患者同期行DSA及3.0T MRA检查，TOF-MRA评价单纯弹簧圈栓塞术后IA复发的灵敏度和特异度分别为100.0%和90.1%；评价FD置入后动脉瘤囊内血流残留的灵敏度和特异度分别为91.7%和100.0%；评价支架辅助栓塞术后IA复发的灵敏度为66.7%，特异度为100.0%；评价开颅夹闭术后IA复发的灵敏度仅为50.0%，特异性为100.0%。由于载瘤动脉内可能存在涡流或湍流等复杂的血流情况，TOF-MRA无法准确评价载瘤动脉。血管内治疗后因金属伪影的存在，CTA提供的信息相对有限[130]，但其对开颅夹闭术后的随访相对准确。Dehdashti等[131]以DSA为“金标准”，采用CTA随访49例开颅夹闭术后IA患者，显示在42例CTA影像质量良好者中，CTA评价IA闭塞的灵敏度及特异度均为100%；评价载瘤动脉通畅性的灵敏度为80%，特异度为100%。
静音MRA是近年新开展的非对比增强MRA技术，可能会减少与编织、高金属覆盖支架相关的伪影[132]，比其他非DSA类影像检查更适用于支架辅助栓塞或FD术后IA患者的复查，尤其是对载瘤动脉的观察。Tan等[133]对比分析了155例支架辅助栓塞IA患者静音MRA与DSA的随访效果，以DSA为“金标准”对静音MRA的质量进行5分法可视化评分。结果显示，病灶区静音MRA可视化评分达（3.92±0.94）分；采用Raymond-Roy分级标准评价IA的闭塞程度，静音MRA与DSA一致性好（K=0.992）。
Woven EndoBridge（WEB）等瘤内扰流装置是近年来广泛应用于血管分叉部宽颈动脉瘤的新型栓塞装置，其有效性和安全性均已被证实[134-136]。WEB研究中的短期影像学随访通常采用DSA[134]，长期随访采用DSA、CTA及TOF-MRA多种影像方式[136]。Ozpeynirci等[137]应用CTA和DSA对采用WEB装置栓塞的IA患者进行随访，CTA与DSA对IA评价的吻合度为93.8%，CTA发现动脉瘤残留的灵敏度为50%，特异度为100%。Algin等[138]采用TOF-MRA对WEB装置栓塞后的患者（69例患者73个动脉瘤）进行的随访，显示TOF-MRA与DSA及CTA在动脉瘤的复发判断上具有良好的一致性（P<0.001）。
2.术后IA愈合的影像学判断标准
IA术后不同的治疗方式采取不同的愈合判断标准。单纯弹簧圈栓塞、支架辅助栓塞及开颅夹闭的治疗方式，因对瘤囊进行了填塞或夹闭处理，封闭了瘤内血流使其术后不显影，故通常需考虑瘤囊是否有再显影即复发的情况，通常采用Raymond分级标准评估[即：IA完全闭塞不显影（I级）、瘤颈部残余（Ⅱ级）及动脉瘤体残余（Ⅲ级）的三种愈合等级]。近年来有研究将Raymond分级改良形成细化的Raymond-Roy分级，将瘤颈残留按照占动脉瘤体积的百分比进一步分成1级，2a级及2b级，并把完全闭塞定义为0级，动脉瘤基底部新发动脉瘤定义为4级[139]。该分级更加细致，但是临床应用较繁琐，实用性尚未得到验证。
多数情况下FD置入治疗IA仅处理载瘤动脉而不进行瘤内操作，影像通常表现为IA显影伴血流迟滞，随访期应更加关注瘤内的血栓化及动脉瘤自我修复的情况。目前国际上已发表的研究中，O’Kelly-Marotta（OKM）分级是常用的判断FD术后栓塞程度的标准[140-141]：A级为瘤体完全显影（>95%），B级为瘤体部分显影（5%~95%），C级为仅有瘤颈显影（<5%），D级为完全闭塞。此外仍有4种已发表的分级标准[142-145]。但上述的5种分级标准为描述性判定，不能预测动脉瘤未来闭塞或复发趋势。Kang等[146]筛选出4个影响FD置入后IA闭塞的因素（由4个字母“F”表示，分别为棱形动脉瘤、射流、瘤体充盈及对比剂滞留），形成了4F-FPS评分系统（4F-flow diversion predictive score）。该评分系统由4个因素分值相加组成，总分为0~5分。当总分值≥3分，预测动脉瘤闭塞率≥78%。该评分系统在FD置入后即刻可以很好地预测远期预后情况，同时描述了动脉瘤囊内有无入射血流、瘤内充盈血流的多少等动脉瘤充盈愈合情况。
WEB装置因其特殊形态，故评价时不完全等同于弹簧圈栓塞。既往研究中提出3种评价WEB术后IA内血流残留的分级方法，分别为BOSS（Beaujon occlusion scale score）分级[147]、Lubicz分级[148]及Webcast分级[149]，其中Webcast分级接近上述的Raymond分级，I级为完全闭塞，Ⅱ级为充分闭塞，Ⅲ级为动脉瘤残留；Lubicz分级分为A、B、C、D4个等级，A级为完全闭塞；B级为完全闭塞，动脉瘤内无对比剂，但对比剂填充在WEB装置下方的中心凹陷区；C级为瘤颈残留，瘤壁部分对比剂显影，但瘤内无对比剂充盈；D级为瘤内或WEB装置内对比剂充盈。BOSS分级为6个等级，0级为无血流进入动脉瘤及WEB装置，0’级为对比剂填充在WEB装置下方中心凹陷区，1级为仅WEB装置内出现血流；2级为瘤颈部残留；3级为动脉瘤瘤体残留；1+3级为瘤体及WEB装置内均出现血流。Caroff等[150]采用BOSS分级对4个治疗中心756例WEB治疗的患者进行随访评估，共57例患者需再治疗，包括48例BOSS3级及BOSS 1+3级，9例BOSS 2级。
七、AI筛查技术
随着AI技术的发展，AI算法已经广泛应用于IA的图像后处理、定量影像特征提取、血管分割、智能诊断、疗效评估和预后预测等多个环节。AI的出现大大缩短了图像分析时间、提高诊断的准确度，提升了临床医生对IA的诊疗水平。AI技术主要包含机器学习（machine learning， ML）和深度学习（deep learning ，DL）技术。ML是通过学习和训练模型来提取与记忆相关的特征和参数，该类模型包括随机森林模型、支撑向量机模型及K-近邻模型等[151]。DL是实现ML的重要技术[152]，多用于开发图像识别算法，通过构建神经网络模拟脑运行。DL常用的算法结构有多种，包括深度神经网络（deep neural network ，DNN）、卷积神经网络（convolutional neural network ，CNN）及循环神经网络（recurrent neural network ，RNN）等，这些算法结构可应用于图像自动化分割、数据特征的挖掘和提取，建立分类和预测模型，从而提升任务的准确性。随着AI和计算机视觉技术的快速发展，以DL神经网络为代表的AI算法基于强大的表征学习能力，能够自动化提取影像学特征，为辅助诊断和决策提供参考。
1.AI在IA筛查中的应用
AI算法已经广泛应用于IA影像处理的多个环节。Yang等[153]基于DL的CNN三维检测算法对1337个IA进行训练和验证，所得的AI模型检测IA的灵敏度为97.5%。采用AI技术辅助检测IA除了有望降低漏诊率外，还有望提高对微小IA的检测能力[154]。Jin等[155]开发的基于CNN的2D-DSA筛查算法检出最大径≤3mmIA的灵敏度为74.4%，检出>3mmIA的灵敏度为91.1%。Ueda等[156]采用DL技术检测IA，对内部和外部测试数据集诊断的灵敏度分别为91%和93%，其中外部数据集来自于4个机构，影像环境、场强和MRI设备均不同，该模型设计严谨且具有普遍适用性。
2.AI在IA影像重建中的应用
尽管DSA技术已趋近成熟，但在不丢失诊断信息的基础上减少辐射剂量是非常可取的。Lang等[157]采用数字减影技术和基于AI的算法重建患者三维DSA（3D angiography，3DA）数据集，通过定量分析发现，3D-DSA与3DA数据集检测脑血管的直径差异无统计学意义（r颈内动脉=0.901；r大脑中动脉M1段=0.951；r基底动脉=0.906；r大脑后动脉P1段=0.991）。由于3DA只需要1次增强运行就可以重建类似DSA的3D体积，提示AI技术可以有效减少辐射剂量。
3.AI在IA影像测量中的应用
目前基于DSA、MRA及CTA重建后人工测量仍是IA形态学测量最常用的方式。然而不同医生选择的最优工作视角具有主观差异，可能导致测量结果不同，这种测量方式与医生的个人经验相关[158]。而通过AI算法自动选取合适的工作角度，消除人为选择带来的差异，将有可能解决这一问题。Hernandez和Frangi[159]采用测地活动区法（geodesic active regions，GAR）技术分割动脉瘤，即基于几何可变模型，结合测量分析动脉瘤表面曲率和查找血管边界的方法对动脉瘤进行分割，为之后的研究打下基础。Larrabide等[160]开发出动脉瘤测量算法模型，可以自动测量动脉瘤的形态学参数，提供血管内治疗的方案计划。但是，这款软件仍然需要人工标注瘤颈位置来分割动脉瘤与载瘤动脉，未做到完全智能化。Geng等[26]研发计算机辅助半自动化测量方法，分别对≤5mm，>5~15mm、>15~25mm、>25mm的动脉瘤模体进行多次形态学测量，以人工测量作为对照，发现该测量法得到的结果更接近模体的真实值（CCC=1.000），误差更小。
4.AI在影像融合中的应用
不同模态下的动脉瘤影像结果有差异且单一影像显示有其局限性，为了在一张影像上既显示病变的解剖结构又显示其功能，就需要将2种或多种影像叠加融合，此过程中关键的步骤是将多模态影像数据进行配准。Balakrishnan等[161]基于CNN算法构建了一套用于进行影像数据模态融合的框架体系---无监督的神经网络算法voxelMorph，改善了传统的配准方法速度慢、需要大量的标注信息的缺点，该模型应用于脑功能区及病灶勾画。Geng等[162]针对IA的影像数据开发了三维配准融合技术，将随访期动脉瘤与初始期动脉瘤形态融合判断其变化，并在108例IA患者中进行了准确度的验证，显示该算法的灵敏度和特异度分别是94.44%和94.29%。
5.AI在IA稳定性评估及治疗中的应用
临床实践中，对于稳定性IA一般行随访治疗，不稳定性IA行手术治疗。Silva等[163]采用随机森林、线性支持向量机及高斯核函数三种算法对845个IA数据进行稳定性预测，模型的曲线下面积（AUC）分别为0.81、0.77、0.78。Liu等[164]收集了2000余例UIAs患者的临床和影像学信息，应用AI技术训练了一款评估IA稳定性的软件，准确率为86.7%，明显高于医生独立评估组的70%（P<0.05）。
AI技术在术前模拟中应用的相关文献较少，通常针对AI辅助治疗研究的侧重点是治疗材料的选择及预测血管内治疗后IA的即刻闭塞情况。Wang等[165]以DSA为基础，利用AI软件模拟了29例IA患者FD置入后的效果，并与FD实际置入后的效果对比。结果发现，算法推荐FD置入的准确度为96.6%，且FD的置入位置、贴壁性良好。支架辅助弹簧圈模拟系统可以重建IA三维结构，并结合动脉瘤及载瘤动脉的形态学特征，模拟出支架放置的位置及使用支架的型号，通过该系统的模拟训练，可以有效缩短手术时间[100min（95%CI：85~125min）对比118min（95%CI：90~140min）][166]。Regli等[167]通过对动脉瘤夹闭治疗训练仿真系统评估发现，大多数术者认为该模型能很好地模拟动脉瘤夹闭过程，夹闭的难度与真实手术情况相当，证实了其有效性。
近年来，应用计算机3D打印技术可以构建动脉瘤3D模型，为医生开展手术提供便利[168]。在动脉瘤栓塞术中，应用3D打印技术可以更加准确、直观地掌握脑血管的解剖特点，顺利完成手术，降低术后并发症的发生风险。然而，3D打印技术准备的血管模型无法再现导管在体内的实际曲线，且耗时较长，不适用于RIAs的急诊手术[169-170]。
与3D打印模拟技术的临床应用尚处于研究阶段不同，AI技术在动脉瘤弹簧圈栓塞术中的微导管个性化塑形中的作用已取得验证，并初步应用于临床。在2021年开展的一项中国前瞻性、多中心、随机对照临床研究中，医生应用UKNOW®软件（2022年通过国家药品监督管理局审批）对动脉瘤进行三维重建、精准分割、形态学自动测量，并自动设计微导管塑形形态，完成个性化塑形。结果显示，微导管一次性到位率高达96.0%，明显提高了手术成功率[171]。在临床应用过程中，该软件可搭配自动化塑形设备在术中完成一次性微导管塑形器的个性化塑形。Liu等[172]的一项前瞻性队列研究中，应用AI技术辅助微导管塑形，术中微导管均一次到位，且弹簧圈输送过程中微导管的稳定性令人满意，未发生踢管、二次塑形事件，为手术提供了良好的技术支持。在另一项单中心随机对照研究中，手术独立操作年限≤5年的神经介入医生在AI软件的辅助下完成微导管塑形，其微导管一次到位率为94.4%，而对照组即传统手工塑形组的一次到位率仅为50.0%（P=0.002）。提示，AI技术可以辅助年轻医生有效提升微导管塑形的效果，缩短学习曲线，提高手术的安全性和有效性[173]。
共同执笔 耿介文（首都医科大学宣武医院）、王思敏（首都医科大学宣武医院）、张彤宇（首都医科大学宣武医院）、吉喆（首都医科大学宣武医院）、翟晓东（山东省立医院）、赵执（首都医科大学宣武医院）、李静伟（首都医科大学宣武医院）、张鸿祺（首都医科大学宣武医院）
指南专家组成员（按姓氏汉语拼音排序） 白小欣（广东省中医院）、蔡艺灵（解放军战略支援部队总医院）、曹文锋（江西省人民医院）、曹毅（昆明医科大学第二附属医院）、柴尔青（甘肃省人民医院）、陈锷（厦门大学附属中山医院）、陈风华（中南大学湘雅医院）、陈文伙（福建省漳州市医院）、陈左权（上海市第十人民医院）、程道宾（广西医科大学第一附属医院）、戴琳孙（福建医科大学附属第一医院）、杜德坤（广州市红十字会医院）、段传志（南方医科大学珠江医院）、范一木（天津市环湖医院）、顾宇翔（复旦大学附属华山医院）、管生（郑州大学第一附属医院）、何川（首都医科大学宣武医院）、洪波（上海市第一人民医院）、洪韬（首都医科大学宣武医院）、胡鹏（首都医科大学宣武医院）、胡伟（中国科学技术大学第一附属医院）、黄昌仁（西南医科大学附属医院）、黄德俊（宁夏医科大学总医院）、黄理金（南方医科大学第三附属医院）、江涛（安徽医科大学第四附属医院）、姜长春（包头市中心医院）、焦力群（首都医科大学宣武医院）、康德智（福建医科大学附属第一医院）、李桂林（首都医科大学宣武医院）、李明昌（湖北省人民医院）、李天晓（河南省人民医院）、李永利（哈尔滨医科大学附属第二医院）、李佑祥（首都医科大学附属北京天坛医院）、李则群（温州医科大学附属第一医院）、李真保（皖南医学院第一附属医院）、梁旭光（赤峰市医院）、刘加春（首都医科大学三博脑科医院）、刘建民（海军军医大学第一附属医院）、刘圣（江苏省人民医院）、刘增品（河北医科大学第二医院）、买买提力.艾沙（新疆医科大学第一附属医院）、毛国华（南昌大学第二附属医院）、缪中荣（首都医科大学附属北京天坛医院）、南光贤（吉林大学中日联谊医院）、潘力（解放军中部战区总医院）、彭亚（常州市第一人民医院）、任军（兰州大学第二医院）、任少华（山西省人民医院）、石忠松（中山大学孙逸仙纪念医院）、史怀璋（哈尔滨医科大学附属第一医院）、宋冬雷（上海冬雷脑科医院）、孙军（温州市中心医院）、孙力泳（首都医科大学宣武医院）、孙钦建（山东省立医院）、万杰清（上海交通大学医学院附属仁济医院）、万曙（浙江医院）、汪雷（宜昌市中心人民医院）、汪阳（首都医科大学附属北京朝阳医院）、汪银洲（福建省立医院）、王大明（北京医院）、王东海（山东大学齐鲁医院）、王峰（大连医科大学附属第一医院）、王宏磊（吉林大学白求恩第一医院）、王君（解放军总医院第一医学中心）、温昌明（南阳市中心医院）、翁国虎（广东省中医院海南医院）、吴红星（新疆维吾尔自治区人民医院）、吴科学（西藏自治区人民医院）、夏鹰（海口市人民医院）、向欣（贵州医科大学附属医院）、肖福顺（天津医科大学总医院）、谢晓东（四川大学华西医院）、徐国栋（河北省人民医院）、徐翔（唐山市工人医院）、许璟（浙江大学医学院附属第二医院）、杨少春（赣南医科大学第一附属医院）、杨伟（山东省立医院）、杨新健（首都医科大学附属北京天坛医院）、姚声涛（遵义医科大学附属医院）、叶明（首都医科大学宣武医院）、于加省（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、于建军（临沂市人民医院）、喻博（中国医科大学附属盛京医院）、喻孟强（中南大学湘雅二医院）、张桂莲（西安交通大学第二附属医院）、张鸿祺（首都医科大学宣武医院）、张继方（青岛市立医院）、张猛（解放军陆军特色医学中心）、张鹏（首都医科大学宣武医院）、张品元（河北医科大学第三医院）、张庆荣（南京鼓楼医院）、张天（四川省人民医院）、张晓龙（复旦大学附属华山医院）、张占普（内蒙古医科大学附属医院）、赵沃华（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、赵振伟（空军军医大学第二附属医院）、郑伟良（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、钟书（广西壮族自治区人民医院）、周斌（中山大学附属第五医院）、朱刚（陆军军医大学西南医院）、朱良付（河南省人民医院）
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