《Brain Pathology》杂志 2024年8月25日在线发表法国、德国、意大利的Chiara Villa , Maria Francesca Birtolo , Perez-Rivas Louis-Gustavo ,等撰写的《垂体神经内分泌肿瘤的分级和分期。Grading and staging for pituitary neuroendocrine tumors》（doi: 10.1111/bpa.13299.）。
垂体腺瘤/垂体神经内分泌肿瘤(PitNETs)是第二常见的原发性颅内肿瘤，也是人体最常见的神经内分泌肿瘤/肿瘤。因此，它们是神经病理学家实践中最常见的诊断之一。
2022年第5版《WHO内分泌和神经内分泌肿瘤分类》不支持PitNETs的分级和/或分期系统，并认为组织学分型和亚分型比增殖率和侵袭性更能对肿瘤进行分层。大量研究表明，临床相关分子亚群的存在，鼓励采用综合的组织-分子方法来诊断PitNETs，以加深对其生物学的理解，并克服尚未解决的分级系统问题。目前的审查说明了建立分级和分级系统所涉及的主要问题，以及迄今为止经独立系列验证的替代系统。详细介绍了当前组织学和分子标记的最新技术，证明了标准化和可重复的临床病理方法，结合分子数据的整合，可能有助于建立一个工作流程，以细化具有“潜在恶性的”的PitNETs的定义，最重要的是，避免延迟患者的治疗。
下一步的分子研究需要验证PitNETs的综合组织分子分级。
1介绍
鞍区肿瘤(垂体和颅咽管)占所有颅内原发肿瘤的18.1%，是继脑膜瘤(41%)之后第二大常见的颅内原发肿瘤。在美国，总年平均为16434例，发病率为每10万人4.54例。此外，在2021年第5版WHO中枢神经系统肿瘤分类(CNS5)和2022年第5版WHO内分泌和神经内分泌肿瘤分类(ENDO5)中将垂体腺瘤命名为垂体神经内分泌肿瘤(PitNET)后，它们成为人体最常见的神经内分泌肿瘤/肿瘤(NETs/NENs)，发病率在每年每10万例3.9至7.4例之间。患病率为每10万人78-116例，一般人群中约为每1000例1例，其次是小肠和结直肠NETs，发病率为每10万人每年1.2例。尽管PitNETs仍然是罕见的内分泌疾病，但它们是神经病理学家实践中最常见的诊断之一，特别是在垂体手术的神经外科专家中心；因此，缺乏WHO分类确定的PitNETs分级和分期系统是诊断工作流程中的日常问题，影响了术后临床管理。
2 .在分类中缺乏分级/分期指南
2.1建立PitNETs分级制度的主要问题
不同类型PitNETs的患病率在临床和手术系列中差异很大，使得临床管理和结果的数据高度可变和有偏差。
对于分泌生长激素和促肾上腺皮质激素的PitNETs的患者，一线治疗是经蝶窦手术，然后对持续分泌过多的患者进行药物治疗和/或放疗。促性腺激素细胞PitNETs通常是生长缓慢的肿瘤，通过MRI监测，手术更常用于视力受损的患者。分别使用多巴胺激动剂(DAs)和生长抑素类似物(SSAs)的药物治疗是分泌泌乳素和促甲状腺素PitNETs的首选。只有一小部分泌乳素细胞PitNETs表现出对DAs的耐药性，需要手术和/或放疗。因此，手术/病理系列富含促性腺激素、分泌性促肾上腺皮质激素和生长激素PitNETs，而最常见的类型是泌乳素PitNET。
在这种情况下，创建分级系统的第一步甚至更加复杂，因为很难将少数现有的候选组织学标志物(即增殖指数、有丝分裂计数和组织型)与具有相同临床特征的患者组进行比较，从而无法对不良结果进行充分的风险分层。对于PitNETs而言，确定临床同质患者群体的主要问题是“如何实现对每种类型疾病的控制?”文献缺乏关于特定临床亚组的数据，如未经治疗的MRI监测的PitNETs；仅进行药物治疗(DAs或SSAs)的PitNETs；对一线药物治疗有耐药抵抗性的PitNETs；经放疗或放射外科治疗的PitNETs；进袭性非转移性PitNETs目前尚未被编码为“恶性”。值得强调的是，由分泌性PitNET引起的不受控制的激素超量与高致病率和死亡率有关，并且迄今为止不属于定义的“恶性肿瘤”。
最近CBTRUS关于垂体肿瘤行为的统计报告数据很好地描述了目前由于缺乏严格的标准来定义PitNETs的类型及其分级的进袭性而带来的混乱局面。在美国5年内接受手术的78082例新诊断的垂体肿瘤患者中，只有40.9%的患者在组织病理学上得到了证实，这是原发性颅内肿瘤的最低组织学诊断率之一。世界卫生组织对垂体瘤的正式分级大多“不适用”，占83.2%，但有16.8%在没有任何进一步信息的情况下“完成”。对于“非恶性”(CBTRUS统计报告中“非恶性”的定义对应良性的ICD-O/0和行为不明确、交界性或不确定的ICD-O/1)垂体肿瘤，“WHO常规分级”为1级，但其5年生存率(RS)为97.1%，与某些局限性肿瘤如胰腺癌、甲状腺乳头状癌、乳腺癌或前列腺癌的RS非常接近。“恶性”(CBTRUS统计报告中的“恶性”定义对应ICD-O/3恶性肿瘤，原发部位)垂体肿瘤在2001 - 2019年共476例(即23例/年)，存在较大的低估和临床定义不一致。CBTRUS报告未提出任何“WHO常规分级”，而1年生存率(RS)为90.6%，5年生存率为81.9%，10年生存率为74.7%。
从腺瘤到PitNET的命名变化应该有助于将不同类型的PitNET引入肿瘤登记处，并根据类型收集更准确的流行病学和随访数据。神经内分泌分化良好的NEN/NET模型、多数为低级别肿瘤，完全符合PitNETs临床行为的可变谱，超越了肿瘤学“良性”和“恶性”的概念。NETs/NENs的临床表现从惰性肿瘤到局部侵袭性肿瘤，再到耐药的、多次复发甚至伴有或不伴有转移性扩散的进袭性肿瘤。尚不清楚临床上进袭性肿瘤的确切比例(占手术病例的2%-10%)，这仍然是垂体科学界面临的主要挑战。PitNETs属于分化良好的低级别肿瘤家族，对其行为的分析需要至少10年的长期临床随访，以便与消化道NETs和胰腺NETs一样进行风险分层。同样，手术后10年，高达50%的无功能(NF) PitNETs(大多被认为是“良性的”)显示出再生长迹象，13%的患者即使在手术和放疗后也显示出第二次放射影像学再生长的迹象。
2.2建立PitNETs分期系统的主要问题
如果分级系统与光学显微镜和/或分子特征有关，则分期可定义肿瘤的延展。ENDO5预计垂体肿瘤TNM分期系统的发展很可能在下一版的分类方案中得到解决。
组织学上定义的PitNET分期可能基于大小、对周围解剖结构的侵袭和远处扩散(转移)。
根据大小，PitNETs被定义为微小的(< 10mm，如果没有侵袭性，大约是T1)、大的(> 10mm)和巨大的(> 40mm)肿瘤。大小是与手术并发症和/或部分切除相关的不良手术结果的预测因素，但在最近的一系列研究中，只有6%的巨大肿瘤具有进袭性，需要替莫唑胺治疗。例如，巨大的泌乳素细胞PitNETs已知对药物治疗有极好的反应；事实上，在1991-2018年瑞典垂体登记处报告的84个巨大的泌乳素细胞PitNETs中，只有两个表现出需要替莫唑胺治疗的进袭性行为。
对周围解剖结构的侵袭可影响脑膜结构(基底硬脑膜、海绵窦内侧壁、鞍膈)、骨(鞍底和蝶骨)、蝶窦呼吸黏膜，在特殊情况下还可影响脑。在具有经蝶窦内镜入路专业知识的中心，可以对基底硬脑膜、鞍底骨和呼吸粘膜进行组织学取样，以记录存在的侵袭。由于术中海绵窦内侧壁取样的可能性有限，海绵窦浸润的组织学证实是困难且罕见的，这与术中颈动脉病变和颅神经损伤等手术并发症的高风险相关。在高达40%的手术切除中，海绵窦和/或蝶骨会发生PitNETs的侵袭。海绵窦的侵袭严重影响手术结果的质量，残留肿瘤显著增加，分泌PitNETs的内分泌缓解受损，易复发。
对于垂体肿瘤，根据TNM分类系统取样周围解剖结构来确定T(原发肿瘤扩展)是不现实的，因为手术方法取决于肿瘤的大小和术中发现的可能的侵袭。然而，当采样证实侵犯了蝶骨、蝶窦粘膜或斜坡骨时，可以分配T3，对于中鼻粘膜的侵袭可以分配T4。具有大量鞍上或外侧延伸的巨大PitNETs可直接浸润到大脑，这在组织学上很少能证实。然而，在下一个WHO共识中，讨论这些穿过或走出鞍状结构的广泛侵袭性肿瘤是否应被视为T3和T4将是有用的。
垂体癌/转移性PitNET的TNM分类参数N (Regional Lymph Nodes)和M (remote Metastasis)可以很容易地评估。区域淋巴结转移累及颈部淋巴结。组织学诊断可通过手术活检或细针穿刺活检。转移沉积可累及肝、肺和骨，肿瘤可通过蛛网膜下腔播散沿颅脑脊髓轴扩散。CNS5的分期章节强调了脑脊液细胞学对PitNETs进展/转化时脑膜扩散检测的重要性，脑脊液扩散提示垂体癌。为了监测进展，也建议进行结构(MRI和CT)和/或功能(FDG PET和/或SSTR PET)成像。
3.分级和/或分级系统的3种替代方案
自Hardy-Wilson和Knosp的开创性工作以来，在评估PitNETs的侵袭性方面取得了相当大的进展，以作为组织学检测的有效替代方案。许多出版文献报道，术前使用最新的放射影像学标准和术中垂体神经外科专家可以可靠地识别侵袭。内镜入路的发展极大地提高了外科医生在鞍区探查时的视力。因此，内镜探查目前应被认为是诊断海绵窦侵袭的一种强有力的技术。成像方式也在不断发展，以更好地分析海绵窦腔室及其潜在的侵袭]。1993年由Knosp提出的原始MRI分级系统已经实施，引入了与鞍旁伸展相关的新分级。累及海绵窦上腔室的肿瘤(分类为3A)的切除范围和内分泌缓解率明显高于累及下腔室的肿瘤(定义为3B)。此后，许多作者在他们的手术系列中验证了修订后的分类。
鉴于这些数据，应该得出结论，MRI是检测海绵窦侵袭的强大诊断工具，因此近年来出现的分级/分期替代方案提出了临床和组织病理学标准的整合。
2013年，Trouillas等提出了一个五层预后分类，将MRI检测到的海绵窦或蝶窦的侵袭性(根据Knops系统)或术中观察(评分1分，非侵袭性vs. 评分2分，侵袭性)与通过免疫组化和有丝分裂计数(评分a级，非增殖性vs. b级，有增生性)定义的细胞增殖标志物(即Ki-67和p53)的增殖表型结合起来。增殖定义为至少存在以下三个标准中的两个:Ki-67指数≥3%或有丝分裂>2/10 HPF(高倍视野:0.30 mm2, 400倍放大)或P53阳性检测(>10强阳性细胞核/10 HPF)。侵袭性和有增殖性肿瘤(2b级)与非侵袭性和无增殖性肿瘤(1a级)相比，存在明显较高的持续或进展风险，因此，需要更严格的随访和辅助治疗。5层预后分类[34]已经在几个独立的队列中得到验证，其中包括迄今为止3000多名PitNETs患者，并且可能允许识别具有较高进袭性行为风险的肿瘤。根据验证队列的不同，考虑到所有类型的PitNETs，增殖性和侵袭性PitNETs (2b级)的发生率从5.4%到11.6%不等，复发/进展率从38%到73%不等(p < 0.001)。最近的一项数据显示，Ki-67≥10%的侵袭性和高增殖PitNETs可能代表具有恶性潜能的肿瘤。欧洲内分泌学会(ESE)进袭性PitNETs和垂体癌队列研究报道了171例患者(121例进袭性肿瘤和50例垂体癌)的组织学报告的原始数据，但没有进行集中的组织学检查。首次手术时，74/93(80%)肿瘤Ki-67≥3%，38/93(41%)肿瘤Ki-67≥10%。侵袭性肿瘤一开始Ki-67和有丝分裂计数较高;特别是Ki-67≥10%且分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)的肿瘤预后较差。近年来，对初始队列171例患者中的43例肿瘤(进袭性垂体瘤23例，垂体癌20例)进行了5层临床病理分类。初始手术时，29/43例肿瘤(67.4%)为2b级(有侵袭性和有增殖性)，其中44.8%在随访期间发生转移(垂体癌，3级)。在这29例肿瘤中，55.1%的Ki-67≥10%，被分类为2b级(有侵袭性和有增殖性)。有1例1b级肿瘤(无侵袭性和有增殖性)转移。在43例肿瘤中，30.2%为2a级(有侵袭性和无增殖性)。初次手术时2b级诊断进袭性垂体肿瘤的敏感性和特异性分别为68%和90%。在进袭性垂体肿瘤/垂体癌的入选队列中2b级肿瘤的高百分比(67.4%)与未入选肿瘤的手术队列中低百分比(8.8%)的比较表明，可以考虑将2b级肿瘤的初始病理诊断作为进袭性垂体肿瘤的诊断。
替代分级/分期系统的优势在于严格的临床标准，根据ESE指南将PitNET进袭性定义为“具有异常快速生长速度的放射影像血侵袭性肿瘤，或尽管最佳使用标准药物、手术和放射治疗，但肿瘤仍表现出临床相关的生长或复发”；有丝分裂计数和增殖指数侵袭性和阈值的精确定义识别一个具有“恶性潜能”的PitNETs子集，需要密切随访和特定的治疗策略。
主要的缺点是在组织学诊断时并不总是能够获得临床放射影像学数据的整合；与WHO标准定义相比，分级和分期参数的组合;一小部分2b级患者没有出现进袭性行为。
总之，5层预后分类有其局限性，需要改进，可能需要引入其他生物标志物。然而，迄今为止，通过选择具有进袭性病程风险的肿瘤亚群，它代表了筛查PitNETs行为的坚实的第一步，避免了患者医疗的延误。
4.可用于临床实践的潜在的预后组织分子标记志物
4.1用于综合评分的组织学标志物的技术现状
4.1.1增殖标志物
甲状旁腺肿瘤、胰腺和消化道NETs以及许多其他NETs的分级是基于有丝分裂计数和Ki-67增殖指数，具有特定和精确的阈值。然而，ENDO3中“Ki-67≥3%且有丝分裂活跃”定义“不典型腺瘤”并没有单独显示出预测价值。在ENDO4和ENDO5中，没有尝试建立新的增殖标志物的切断，倾向于提出所谓的“复发高风险”型和亚型，也没有提出量化的方法。半定量的“目测（eye-balling）”方法量化有丝分裂活性和Ki-67标记指数往往过于主观，应予以劝阻。病理学家必须在病理报告中注明平方毫米而不是高倍视野，并说明定量方法。事实上，不准确的增殖性评估是PitNETs分层不一致的原因之一，可能导致患者治疗不足或过度治疗。与胃-肠-胰神经内分泌肿瘤的方法一样，欧洲垂体病理组(European Pituitary Pathology Group, EPPG)建议在两个热点进行定量，无论染色强度如何，每个热点共500-1000个细胞，并报告标签索引（the quantification in two hotspots regardless of staining intensity for a total of 500–1000 cells per hotspot and to report the labeling index as the percentage of positive nuclei out of the overall number of neoplastic cells ）。
4.1.2组织学分型和分型
在ENDO4和后来的CNS5中，介绍了肿瘤类型和亚型的预后和预测相关性，提示基于谱系限制性垂体转录因子(PIT1, SF1, GATA3和TPIT)的准确分类可能为PitNETs的风险分层提供关键的临床信息。根据这一方法，“高复发风险肿瘤”一词被指定为侵袭性肿瘤、高增殖性(Ki-67和有丝分裂)、快速生长或以下亚型:Crooke细胞腺瘤、静默性促肾上腺皮质激素细胞瘤、男性泌乳素细胞瘤、嗜酸干细胞腺瘤、多激素PIT1+细胞腺瘤、稀疏颗粒性生长激素细胞瘤。在ENDO5中，只有准确的组织学亚型才能定义高复发风险的肿瘤，而其他新的实体，如未成熟Pit1谱系和零细胞肿瘤，整合了这一亚群。似乎很明显，但分类是为了帮助正确诊断，而不是代替分级系统，其作用是估计预后或预测对治疗的反应。
虽然TF的引入有其优点，例如解决了长期存在的零细胞肿瘤问题，但它可能不足以定义腺垂体肿瘤的全谱。仅基于TF的方法不能完全解释垂体肿瘤发生的复杂调控、TF表达的可变性、未确定细胞谱系的肿瘤的存在以及显示转分化的肿瘤。此外，最近的分子研究表明，一种不那么严格的垂体谱系与多个TF共表达。静默性促肾上腺皮质细胞PitNETs同时显示促肾上腺皮质细胞和促性腺激素细胞特征，表明其处于转分化状态，免疫组织化学结果显示与TPIT/GATA3共表达一致。此外，SF1在以GNAS野生型为主的生长激素肿瘤亚群中表达。
ENDO5没有使用不明确的、纯粹定性的语言(如“有限的”、“可变的”和“局灶性的”)精确定义激素和TF免疫表达阈值的建议，只有少数小序列的引用支持某些类型或亚型肿瘤的诊断(如成熟多激素和未成熟Pit1谱系或嗜酸干细胞PitNETs)。
4.1.3高级别PitNETs和垂体NEC
神经内分泌肿瘤是根据高分化NETs和低分化神经内分泌癌(NECs)的定义进行分类和分级的。事实上，NETs是一种肿瘤，其细胞保留了正常神经内分泌细胞的激素合成和分泌的结构特征。此外，在已经建立了特定分级系统的地方(但没有针对垂体)，通常定义三个等级(G1-G3)。大多数NETs是G1或G2，几乎是惰性的，但也有高级别恶性肿瘤的病例，在G3范围内有增殖性。另一方面，NEC是高度恶性肿瘤，具有高增殖性和小细胞或大细胞形态。垂体NEC (PitNEC)这一术语在垂体病理学中尚未确立，因为垂体低分化NEC (PitNEC)似乎并不存在。因此，文献报道的一些病例表现为高度多形性，有丝分裂多，坏死，p53核表达非常强，Ki-67增殖指数高，范围为30% - 80%。在EPPG会议的显微会议上，许多进袭性PitNETs病例被回顾为低分化形态学，显示垂体癌或肉瘤去分化(个人资料未显示)。与其他NETs和NEC一样，TP53基因突变状态应该有助于提高PitNETs G3或PitNEC的诊断。无论如何，在下一次WHO协商一致意见中讨论这些实体的适当性可能是有益的。
4.2分子标志物综合分级技术现状
GNAS基因- GNAS编码刺激异三聚体GTP结合蛋白的α-亚基(Gsα)。Gsα含有一个GDP/GTP结合位点，并具有GTP酶活性。在生长激素细胞中，Gsα通过生长激素释放激素受体参与下丘脑刺激生长激素(GH)分泌的转导。约30%-40%引起肢端肥大症的散发性生长激素细胞PitNETs在GNAS中含有体细胞功能变异的增益，主要影响密码子Arg201和Gln227。这些变异的最终结果是Pit1依赖性转录和持续分泌的GH增加。大多数携带GNAS变异体的生长激素细胞瘤是良性的，体积较小，分化良好，大多数为致密颗粒性(与它们的高分泌活性一致)，并且比野生型进袭性更低。然而，支持GNAS作为生长激素细胞肿瘤的预测性生物标志物的证据很弱。
USP8和USP48基因- USP8编码一种参与膜转运和膜蛋白再循环的去泛素酶。USP8变异在约30%-60%的显性库欣促肾上腺皮质激素细胞PitNETs中有报道，在静默性促肾上腺皮质激素细胞PitNETs中很少出现，在其他类型的PitNETs中和引起异位ACTH分泌的NETs中不存在或极少出现。大多数致病性变异是体细胞功能获得性SNV或靶向包含14-3-3结合基序的短热点序列的小缺失。USP8最具特征的底物之一是上皮生长因子受体。USP8变异蛋白增加EGFR再循环。有研究认为携带USP8变异的肿瘤患者可以从EGFR抑制剂治疗中获益。USP8也在转录水平上调控生长抑素受体5 (SSTR5)，体外实验中，具有USP8变异的肿瘤对第二代SRL、帕瑞肽（pasireotide）有较好的反应，这表明USP8状态有可能作为反应的预测因子。USP8变异在较小的、、侵袭性较小的促肾上腺皮质激素细胞瘤中更为常见，在女性患者中，术后缓解率较高。然而，一些作者发现USP8变异与缓解后复发率增加有关，并与较短的无病生存期有关，但这些观察结果尚未得到其他作者的支持。
USP48基因编码-另一种参与蛋白质循环的去泛素酶。USP48体细胞变异是功能获得性的，已在促肾上腺皮质激素细胞瘤中发现，估计患病率约为10%。在大多数系列中，USP48变异体更常见于诊断年龄较小、肿瘤较小、术后缓解率较高的女性患者，部分与USP8变异体相关的临床特征相似，可能定义了一组更良性的促肾上腺皮质激素细胞PitNETs。
TP53基因-肿瘤抑制基因TP53的体细胞改变在未选择的PitNETs系列中很少见，但在占侵袭性促肾上腺皮质激素细胞PitNETs24%的，包括转移性PitNETs的具有进袭性特征的特定亚群中富集。具有TP53变异的肿瘤通常具有较高的基因组不稳定性，反映在较高程度的染色体丢失(LOH)。通常，变异与较大、更具侵袭性的肿瘤相关，具有较高的增殖性指数。这些肿瘤需要更复杂和根治性的治疗，包括放射治疗和替莫唑胺治疗，患者的生存率显著降低。值得注意的是，在大多数情况下，TP53变异已经可以在第一次经蝶窦手术的肿瘤标本中检测到，这表明TP53有可能作为侵袭行为的预测性生物标志物。与其他恶性肿瘤一样，TP53免疫染色不能作为TP53基因突变的替代标志物。
ATRX和DAXX基因- ATRX编码SWI/ snf样染色质重塑蛋白，参与重复DNA区域的稳定。ATRX可以与蛋白质折叠使能因子DAXX形成复合物，将组蛋白H3.3沉积在结构复杂的DNA区域。ATRX和DAXX活性的丧失与端粒的选择性延长有关，这是一种不依赖端粒酶的机制，可以抵消端粒复制后的缩短。缺失和功能丧失变异已在几种癌症中被发现，包括低级别胶质瘤、肾上腺皮质癌（ adrenocortical carcinoma）或胰腺神经内分泌肿瘤。在PitNETs中，ATRX变异主要在功能性促肾上腺皮质激素细胞瘤中报道，与TP53和其他基因(包括RB1、PTEN或CDKN2A/B)的变异相关。至于TP53，变异似乎在克隆扩增之前就已经产生，因此可以在第一次手术中检测到。与p53的免疫反应性相反，ATRX或DAXX免疫染色可以作为PitNETs遗传状态的良好替代生物标志物，正如它在其他肿瘤中所显示的那样。总之，筛查ATRX和DAXX功能的丧失可能有助于发现进袭性PitNETs，确定需要更密切随访的病例，并加快决策。
SF3B1基因- SF3B1编码U2小核核糖核蛋白(snRNP) SF3B复合物部分的一种蛋白质，该复合物参与mRNA前剪接。SF3B1变异已在几种肿瘤中被报道，如肺腺癌、前列腺癌和雌激素受体阳性乳腺癌。在垂体方面，两项长期队列研究(各>200例)报道了散发性泌乳素细胞瘤中影响Arg625的复发性体细胞变异。RNA测序分析表明，携带SF3B1变异体的肿瘤具有独特的异常剪接特征。据报道，SF3B1变异的流行率在未选择的泌乳素细胞瘤中为3%，在转移性泌乳素细胞瘤PitNETs中为42%。SF3B1变异与进袭性PitNETs相关的特征相关，如更多的治疗干预(手术、放疗、化疗)，高侵袭性和增殖率，以及较短的无病生存期和总生存期。值得注意的是，Simon等已经在第一次手术标本中检测到SF3B1变异，这提示对发现预后较差的病例具有潜在的预测价值。
其他基因变异——在PitNETs中发现了其他几种基因变异，其中大多数是通过下一代测序技术发现的。编码糖皮质激素受体(NR3C1)的基因变异已经在一小群促肾上腺皮质激素细胞PitNETs中被发现，包括早期停止密码子和配体结合域的错义SNV。
CDKN2A/B的缺失已在转移性混合性分泌GH-PRL的PitNETs和3例Ki67增殖指数升高的侵袭性泌乳素瘤中被FISH报道。在进袭性Pitnets富集数据集中也发现了参与肿瘤发生的基因的体细胞变异，如PTEN、RB1、NF1和错配修复基因(MSH2、MSH6和MLH1)。
一项关于USP8野生型促肾上腺皮质激素细胞PitNETs的研究报道，在相当比例的肿瘤中存在BRAF Val600Glu变异。这种变异常见于乳头状颅咽管瘤。然而，其他研究——其中一些有大量患者——未能检测到这种变异。
需要进一步的研究来阐明这些基因变异与临床相关的任何差异方面之间的联系。
多组学数据——高通量、大规模全基因组学分析已被应用于研究PitNETs的转录组、miRNome、甲基化组、染色体谱和序列改变(外显子组)。最近对大样本集的研究提供了形成PitNETs分子分类基础的遗传和表观遗传改变的景观。基于细胞谱系和细胞类型的WHO分类的病理生理学相关性已通过无偏的大量分子分类得到验证。然而，基于基因表达谱，特定的组织分子亚型出现了不同的集群，包括当转录组和USP8状态结合时，存在三个促肾上腺皮质激素细胞PitNETs亚群(例如，显性库欣促肾上腺皮质激素细胞USP8突变型，显性库欣促肾上腺皮质激素细胞USP8野生型和静默性促肾上腺皮质激素细胞USP8- will型与TPIT-GATA3共表达)，当转录组和GNAS状态结合时，存在两个生长激素细胞PitNETs亚群(即，GNAS突变型和GNAS野生型(PIT1/SF1共表达)，以及多激素PIT1谱系和促甲状腺素PitNETs组中至少一个稀疏颗粒的生长激素亚群。此外，零细胞免疫阴性肿瘤属于促性腺激素转录组簇，混合泌乳素-生长激素细胞瘤与生长激素细胞瘤的基因表达谱相同，而与纯泌乳素细胞瘤的基因表达谱不同。这种更深层次的分类的病理生理学相关性也揭示了一些新的见解，如PitNETs细胞在静默性促肾上腺皮质激素细胞中存在转分化状态，具有结合促肾上腺皮质激素细胞和促性腺激素细胞功能的转录组学特征，TPIT-GATA3的共表达也被免疫组织化学证实。
这种更深粒度的临床相关性尚未完全建立，但可能会发展。对于肿瘤预后，PitNETs的分子表征也可能带来一些进展。DNA甲基化分析从根本上改变了我们对CNS5分类的理解，并准备在其他系统中产生的肿瘤中这样做。如果没有收集大量的病例，包括所有相关类别的肿瘤，甲基化分析是不可能成功的。
总之，从大规模分子表征中出现的最重要的特征是PitNETs的进袭性不是由专门的强的标签来表征的（the PitNETs aggressiveness is not characterized by a dedicated strong signature）。事实上，在无监督转录组分类中，进袭性PitNETs并不构成与其他PitNETs分开的专门群体，而是坚持其谱系。这就提出了两种假设:进袭性的特征要么不是唯一的，而是谱系特异性的，要么与谱系特征的强度相比非常弱。随后，一个实际的结果是，在寻找进袭性标志物时，混合来自不同谱系的PitNETs可能具有有限的相关性。多中心研究网络需要收集足够多的主动PitNETs来进行谱系特异性预后分析。
5对潜在恶性的（MALIGNANT POTENTIAL）PitNETs的临床-组织-分子工作流程之建议
总之，PitNET的分类和分期的缺乏影响了多学科垂体团队(MDT)在日常实践中对每个患者考虑的治疗指征的决策。根据法国国家进袭性垂体肿瘤MDT (HypoCARE，法国国家罕见内分泌疾病健康网络，FIRENDO)的经验，整合的临床、组织学和分子数据已被测试为一种安全的方法，可避免持续性PitNETs患者的过度治疗，并降低一旦为进袭性的治疗不足的风险（the integration of clinical, histological, and molecular data has been tested as a safe approach to avoid overtreatment in patients with persistent PitNETs and reduce the risk of undertreatment for once aggressive）。图1提出了一个整合临床、组织学和分子数据的对“潜在恶性的”PitNETs管理工作流程的建议。
图1.临床-组织-分子工作流程的建议。“潜在恶性的”PitNETs的管理工作流程整合了临床标准(根据PitNET类型的进袭性体征)、组织学分级(对应于消化NET的G2、G3和NEC)和分子数据(通过大型NGS全套)。*快速动力学表示肿瘤进展速度> 1cm /年。**G2, G3 NET和NEC用于消化系统分级。
PitNET的类型和临床标准:根据ESE指南，进袭性PitNET被定义为“具有异常快速生长速度的放射影像学侵袭性肿瘤，或尽管使用了标准的药物、手术和放射治疗，但仍出现临床相关的生长或复发的肿瘤”。在ESE工作组系列中，32%的肿瘤分泌泌乳素(PRL)， 30%分泌ACTH, 27%属于临床无功能（NF）。与良性垂体肿瘤相比，伴有明显库欣病的促肾上腺皮质激素细胞PitNETs在进袭性垂体肿瘤和垂体癌队列中比例过高。此外，激素分泌的变化(对库欣病无反应)应警惕潜在的进袭性行为过程，Ki67≥10%和分泌ACTH的肿瘤与较差的预后相关。促性腺激素细胞肿瘤在外科系列垂体肿瘤中约占66%，但在进袭性垂体肿瘤和垂体癌中占比最大的系列仅为5%-33%，表明该亚型不易发生侵袭性。男性泌乳素细胞瘤更具进袭性，通常表现为较大的侵袭性病变，对DAs具有耐药性，复发和转移的风险高于女性的。进袭性似乎与男性中在泌乳素细胞PitNETs中ERα的表达低于女性的有关。多次手术，对DAs或SSAs和/或放疗的耐药抵抗，以及快速的肿瘤动力学(肿瘤进展速度> 1cm /年)是识别“潜在恶性的”PitNETs的病理临床体征，可以作为辅助治疗的候选者。
组织学标准:以Ki-67指数≤3、3 - 20、>20%和<2、2 - 20、>20有丝分裂计数/mm2为标准，胃肠道高分化NETs按增殖性程度分为G1、G2、G3。NEC是低分化肿瘤，定义为有丝分裂>20/mm2和/或Ki67指数>20%。许多NETs是低级别肿瘤(G1 -G2)，超过50%的PitNETs在5级预后分类中评分为1a(非侵袭性和无增增殖性)，实际上相当于G1级和pT1N0M0期。消化道NETs的G2定义(Ki-67指数3%-20%，有丝分裂计数2-20)与最近的数据部分重叠，表明Ki-67指数≥10%的侵袭性和增殖性PitNETs可能代表具有恶性潜能的肿瘤。虽然在PitNETs分级中需要更多的努力来完善增殖标志物(Ki-67和有丝分裂计数)的阈值，但在极少数情况下，当G3级别的标准满足时(Ki-67指数>20%和>20有丝分裂/mm2)，病理学家必须排除鞍区转移、鼻窦癌的扩展或其他鞍区原发性恶性肿瘤，然后才提醒临床医生注意潜在恶性。对于垂体腺，高级别消化道NETs (G3)并不常见(不到10%)，主要发生在胃和结肠，其与NEC的鉴别诊断仍然是一个挑战，正如下一个WHO分类议程所宣布的那样，需要验证真正区分NETs和NEC的生物标志物。
重要的是，在儿童或青少年PitNETs中可以检测到高Ki-67指数和有丝分裂计数。然而，文献中报道的罕见系列并不能充分说明年轻患者肿瘤增殖的预后价值，因此需要谨慎和仔细的考虑。患有进袭性垂体肿瘤的儿科患者携带种系遗传缺陷的风险较高，最常见的是MEN1和AIP基因。由于某些遗传缺陷使PitNETs具有更强的进袭性行为，因此应考虑对年轻发病且家族史阳性的肿瘤进行基因检测。
分子数据:如果存在进袭性的分子特征仍然需要进一步的专用数据集，那么通过定义明确的进袭性PitNEts丰富的系列中存在反复的突变似乎是一个可靠的观察结果，导致工作流程中要加以认真考虑。应考虑TP53、ATRX和SF3B1致病变异对预后的不良影响。需要更多的数据来阐明在PitNETs疾病进展中突变的发生时间，并阐明其他基因(即TP53、SF3B1、ATRX、DAXX、USP8、USP48、PTEN、RB1、KRAS、HRAS、CDKN2A/2B、MMR等)的作用。通过在肿瘤学实践中广泛使用的大型NGS全套进行基因分型将有助于辅助治疗的决策，并可能确定进袭性PitNETs的个性化治疗的靶向途径。
