【重肿神外月刊】第十一期：血流导向装置治疗颅内远端动脉瘤

“重庆大学附属肿瘤医院神经外科月刊”每月回顾经典病例，针对神经系统疾病诊断、治疗提出最优治疗方案。病例包括神经系统肿瘤、脑血管疾病、脊柱脊髓疾病等。科室经历20余年发展，已形成以神经外科为先导、肿瘤专科为特色、专家有特长、专病专治的特点，拥有国内外先进技术并可以保持同步发展的神经外科专科队伍。科室目前可开展精准外科体系治疗脑胶质瘤、经鼻内镜下鞍区肿瘤切除手术、复杂颅内颅内动脉瘤介入及夹闭手术、脊柱脊髓肿瘤及退行性病变微创手术、神经导航或机器人辅助下脑内组织穿刺活检技术、神经内镜下脑室内、松果体区肿物切除、神经内镜与显微镜双镜联合行大脑深部、颅底的复杂肿瘤切除等。

本期为大家分享，重庆大学附属肿瘤医院神经外科病例精彩内容：血流导向装置治疗颅内远端动脉瘤。欢迎阅读和分享！

作为一种相对较新的治疗方式，颅内动脉瘤的血管内治疗技术发展日新月异，经过50年的发展，取得了长足的进步。我院开展该项技术以来，亦加入新技术应用与探索的洪流…

. 血流导向装置出现前，对颅内动脉瘤的血管内治疗最主要表现为“瘤内栓塞”

. 神经介入领域的进展主要集中在辅助装置和技术（球囊、微导管、架桥支架）

. 血流导向装置的应用实现了动脉瘤介入治疗从“瘤内栓塞”到“血管重建”理念的转变

Wakhloo，1992年，首次公开发表支架治疗犬类颈动脉侧壁动脉瘤模型

20世纪90年代中期和21世纪初进行了一系列临床前研究

2005年应用于第一个患者

目前常见主流的血流导向装置：

Pipeline Embolization Devices （PED， Medtronic， Dublin，Ireland）

Pipeline flex （Covidien，Minneapoli，Minnesota）

Flow Redirection Endoluminal Device （FRED，Microvention， Tustin， California）

Tubridge （Micro⁃Port， NeuroTech， Shanghai， China）

Silk Flow Diverter （SFD， Balt， Montmorency）

血流导向装置的适应症：

1. 血流导向装置（Flow diverter devices，FDD）被广泛用于治疗颅内未破裂动脉瘤。大多数证据来自于Pipeline栓塞装置（PED）的应用，起初用于仅被FDA批准用于治疗颈内动脉宽颈动脉瘤（血管腔内治疗成人（22岁及22岁以上）颈内动脉岩段至垂体上动脉开口处近端的大或巨大宽颈动脉瘤）。

2. 近来，PED新增了小动脉瘤的适应证，其他超适应证使用FDD的案例也迅速增多。

进一步探索：远端动脉瘤、后循环动脉瘤、分叉处动脉瘤、破裂动脉瘤。

远端动脉瘤的定义：

位于大脑前动脉A2段、大脑中动脉M2段以及大脑后动脉P2段以远的动脉瘤。

Distal aneurysms were defined as beyond the circle of Willis：

on the ACA distal to the anterior communicating artery complex （A2-A5 segments）,

on the middle cerebral artery （MCA） distal to the limen insulae（M2-M4 segments）, or

on the PCA distal to the posterior communicating artery（P2-P4 segments）.

远端动脉瘤是血流导向装置面临的主要挑战，治疗相关并发症率高

1. 一般密网支架使用的微导管相对直径大、柔顺性低，易于对远端载瘤动脉造成刺激损伤。

2. 远端动脉瘤的载瘤动脉穿支、分支密集，密网支架覆盖后血流动力学改变，引起相关并发症。

3. 载瘤动脉节段较短，对于支架的选择、释放要求高。

4. 部分夹闭、切除困难。

案例展示

Case 1

55Y，F，因“体检发现颅内动脉瘤1月”入院。

颅神经查体（-）。

辅助检查：CTA：“右侧大脑前动脉A3段瘤样增粗，较宽处直径约0.4cm×0.7cm”。

DSA造影提示右侧大脑前动脉A3段胼周胼缘交界处梭形动脉瘤，大小约4mm ×8.4mm，瘤体上有胼缘动脉发出。

. 7F COOK长鞘置入右侧颈内动脉C3段

. 5F Navien支撑导管置入右侧颈内动脉C6段

. Marksman支架导管在Synchro微导丝引导下超选右侧大脑前动脉A3段

. 选择支架：PED-250-18

原位释放支架，支架开放顺利，贴壁良好，远端血流通畅

持续泵注替罗非班4ml/h 次日桥接双抗

术后半年复查梭形血管形态明显修复，动脉瘤体积明显减小，径流的胼缘血管通畅，远端A3动脉血流通畅，未见狭窄。

病例2

. 39Y，F，因“体反复头痛2年”入院

. 颅神经查体（-）。

. 辅助检查：CTA：“右侧大脑中动脉大动脉瘤”。

. DSA脑血管造影提示右侧大脑中动脉M2段动脉瘤动脉瘤（22.52mm*16mm）侵及中动脉载瘤血管。

将Maskman 支架导管在微导丝辅助下超选越过动脉瘤颈送至右侧M2段上干至M3段。En-10微导管在微导丝引导下瘤内填入弹簧圈（QC-16-40-3D *2）。

选用PED-250-20 Pipeline密网支架右侧中动脉M3段平直段处锚定释放

释放Pipeline PED支架覆盖瘤颈，近端支架打开贴壁可，将Maskman微导管通过支架后回收导丝

最后造影显示支架打开良好，完全覆盖瘤颈，动脉瘤内造影剂滞留明显，大脑中动脉各分支及远端血管显影良好

术后1年复查，患者动脉瘤已不显影，M2段载瘤动脉通畅，远端血流通畅，无明显狭窄

Case 3

. 42Y，F，因“左侧小脑后下动脉瘤介入栓塞术后2+年复发”入院

. 颅神经查体（-）

. 辅助检查：外院DSA：“小脑后下动脉瘤术后改变，瘤颈弹簧圈压缩，瘤颈部造影剂渗入，较术后即刻增多”

. 入院DSA提示，左侧PICA P2段动脉弹簧圈栓塞术后改变，动脉瘤瘤颈处可见造影剂显影，直径约2mm*2mm，考虑动脉瘤复发，载瘤动脉远端迂曲，瘤颈远/近段直径约1.4mm/1.5mm

. 6F动脉鞘

. 6F Envoy（近V3段）

. Headway 21

. 支架：FRED 21密网支架、FRED2508

泥鳅导丝携带导引导管送至近V3段，Synchro导丝携带Headway21微导管超选左侧PICA，通过瘤颈送至p4段。将FRED 25-08血流导向装置送入微导管，头端锚定定位后，原位释放支架，完全覆盖瘤颈，尾端于PICA P1段打开，贴壁良好

动脉瘤即刻显影较术前缩小，PICA远端分支血流正常。患者术后清醒拔除喉罩，安返病房。

术后3月早期复查DSA提示瘤颈显影明显减少，少许造影剂线样通过瘤颈，PICA近端、远端血流通畅，未见狭窄发生。‍

小结

血流导向装置治疗远端动脉瘤

. 因临床问题而生

. 被临床结果验证

. 为神经介入医生提供一个安全，有效，可靠的颅内动脉瘤治疗方案

思考：

. 血流导向装置治疗后仍有残留时，怎么办？

. 血流导向装置最佳的放置数量？

. 影像学复查的最佳间隔、频率及方式？

. 抗板需要治疗多少时间？

. 分叉处动脉瘤的治疗策略？

. 费用、医保、社会经济效益…

参考文献

1. Rodríguez-Hernández A, Zador Z, Rodríguez-Mena R, et al. Distal aneurysms of intracranial arteries: application of numerical nomenclature, predilection for cerebellar arteries, and results of surgical management. World Neurosurg 2013;80:103–12

2. Lin N, Lanzino G, Lopes DK, Arthur AS, Ogilvy CS, Ecker RD, et al: Treatment of distal anterior circulation aneurysms with the Pipeline embolization device: a US multicenter experience. Neurosurgery 79:14–22, 2016

3. Christopher T Primiani,Zeguang Ren,Peter Kan et al:A2, M2, P2 aneurysms and beyond: results of treatment with pipeline embolization device in 65 patients.J Neurointerv Surg 2019 Sep;11(9):903-907

4. Mayank Goyal,Johanna Maria Ospel et al.Secondary Medium Vessel Occlusions When Clots Move North. Stroke. 2021;52:1147–1153. DOI: 10.1161/STROKEAHA.120.032799

5. ravindran K, enriquez-Marulanda a, Kan PTM, et al. Use of flow diversion for the

treatment of distal circulation aneurysms: a multicohort study. World Neurosurg 2018;118:e825–33

6. Gary Rajah et al.Update on flow diverters for the endovascular management of cerebral aneurysms. Neurosurg Focus Volume 42 • June 2017

7. Purvee D. Patel, Pascal Jabbour et al. Off-label uses of the Pipeline embolization device: a review of the literature. Neurosurg Focus Volume 42 • June 2017

8. Naoya Takeda1 et al.Ruptured Distal Middle Cerebral Artery Aneurysms—Characteristics and Strategy. World Neurosurgery, doi.org/10.1016/j.wneu.2022.08.017

9. ZHOU G, ZHU YQ, SU M, et al. Flow-diverting devices versus coil embolization for intracranial aneurysms: a systematic literature review and meta-analysis[J]. World Neurosurg, 2016, 88:640-645.

10. MICHELOZZI C, DARCOURT J, GUENEGO A, et al. Flow diversion treatment of complex bifurcation aneurysms beyond the circle of Willis: complications, aneurysm sac occlusion, reabsorption, recurrence, and jailed branch modification at follow-up [J]. J Neurosurg, 2018, 131(6): 1751-1762.

专家简介

杨海峰主任医师

. 重庆大学附属肿瘤医院神经外科科主任，主任医师，医学博士，硕士研究生导师

. 硕士毕业于首都医科大学北京天坛医院

. 博士毕业于首都医科大学宣武医院

. 主要从事神经系统肿瘤的显微手术及内镜手术治疗

. 中国抗癌协会肿瘤神经病学专委会常委

. 中国解剖学会神经解剖专委会委员

. 中国临床肿瘤学会神经肿瘤专委会委员

. 中国医学装备协会神经外科分会委员

. 中国医药创新促进会脑神经药物临床研究专业委员会委员

. 中国脑膜瘤多学科诊疗协作组专家委员会委员

. 重庆市医师协会脑胶质瘤专委会副主任委员

. 重庆市医药生物技术协会神经外科专委会主任委员

. 重庆抗癌协会神经肿瘤专委会副主任委员

. 中国临床医生杂志审稿专家

. Cleveland Clinic访问学者

. 近年来承担及参与国家级、省部级5项；发表国际SCI高质量论文及国内核心期刊20余篇。主要研究脑肿瘤精准手术治疗体系及脑肿瘤发生发展机制研究

阮健副主任医师

. 副主任医师，医学博士

. 德国Klinikum Kassel神经外科访问学者

. 美国威斯康星麦迪逊分校显微神经外科实验室访问学者，作为Research Fellow进行颅底显微解剖研究及训练一年

. 北京天坛医院神经介入中心进修学习

. 欧美同学会颅底外科分会委员

. 中国抗癌协会脑胶质瘤/脑转移瘤专业委员会委员

. 重庆市医师协会青年医师委员会委员

. 主要从事神经系统肿瘤的显微外科手术及脑血管疾病神经介入治疗

石油主治医师

. 重庆大学附属肿瘤医院神经肿瘤科主治医师，神经外科硕士

. 中国医师协会神经外科医师分会、脑胶质瘤专业委员会、神经介入专业委员会会员

. 重庆市医药生物技术协会神经外科专业委员会委员

. 主要从事颅脑肿瘤的诊治（脑膜瘤，胶质瘤，垂体瘤，转移瘤，听神经瘤等）

. 椎管内肿瘤、脑积水的诊治和脑血管病的神经介入诊疗

科室简介

科室简介：

重庆大学附属肿瘤医院神经外科成立23余年，经过多年的人才培养、发展建设，已形成以神经外科为先导、肿瘤专科为特色、专家有特长、专病专治，拥有国内外先进技术并可以保持同步发展的神经肿瘤外科专科队伍，是我市目前唯一专业收治神经系统肿瘤的重点专科。

随着人才队伍的不断壮大，学科建设不断加强，各项高难度医疗技术相继开展，综合治疗取得良好效果，已成为重庆市肿瘤的综合治疗中心之一。

2015年先后获批为重庆市临床重点专科及神经外科专科医师规培基地。

近十年来，我科承担国家级及省部级科研项目多项，研究项目主要关于脑及脊髓肿瘤精准手术体系建立及发生发展机制研究。在国内各级专业期刊发表论文80余篇。

现拥有德国ZEISS手术显微镜2台、STORZE神经内镜与脑室镜、美敦力S8手术导航系统、美敦力显微动力系统、术中电生理监测系统、术中彩超、蛇牌双极电凝器；同时拥有完善医院配套设施，配置有术中滑轨CT、术中DSA以及术中放疗的复合手术室的精准外科手术平台；拥有TOMO、EDGE在内的一系列高端加速器精准放疗平台；拥有PET/CT和双源CT、西门子Prisma3.0T MRI等完备的精准诊断平台；配备循环肿瘤细胞检测（CTC）与PGM高通量基因测序等肿瘤分子生物诊断平台。

科室人员构成：

重庆大学附属肿瘤医院神经肿瘤科拥有一支结构合理，医德良好，技术精湛，爱岗敬业的医护队伍。医护人员共40余名。医生高级职称6人，中级职称5人，医师6人，有博士6人，其中海外留学经历博士5人；医疗团队梯队完整。同时拥有完整的神经外科护理团队。

科室特色：

功能区胶质瘤术中唤醒手术、脑胶质瘤转移瘤术中放疗手术、神经内镜微创手术、复杂颅内动脉瘤介入及夹闭手术、脊髓脊柱微创治疗、复杂颅底肿瘤双镜联合手术、神经外科机器人手术。

以脑胶质瘤多学科联合诊疗模式（MDT）为基础，科室开展了脑胶质瘤手术切除（涵盖术中唤醒技术、术中神经导航、术中电生理监测技术、术中荧光、术中CT、术中实时超声等先进的手术辅助技术）、术前影像学多模态评估（包括平扫、增强、DWI、MRS、DTI、灌注成像、脑功能成像等核磁序列评估术前后肿瘤情况）、术后同步放化疗、辅助化疗、电场治疗、靶向治疗、脑胶质瘤基因检测、药物临床试验等多种手段兼顾的脑胶质瘤规范化、个性化、全程化的综合诊疗体系，为脑胶质瘤患者提供全面、详尽、个体化的综合治疗。同时积极开展术中放疗、血管介入动脉辅助化疗、免疫治疗等脑胶质治疗特色新技术，为患者提供更多、更优质的治疗选择。

以复合手术室为依托开展颅内肿瘤介入栓塞辅助治疗、术中放疗、术后介入下动脉化疗、颅内血管疾病介入治疗、术中及术后实时CT等国内同等领先技术。

特色微创手术诊疗技术：

（1）现代精准外科体系治疗脑胶质瘤；

（2）经鼻内镜下鞍区肿瘤切除手术，包括常见垂体腺瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤、侧颅底肿瘤等；

（3）复杂颅内颅内动脉瘤介入及夹闭手术；

（4）神经导航或机器人辅助下脑内组织穿刺活检技术；

（5）神经内镜下脑室内、松果体区肿物切除以及神经内镜下三脑室底造瘘技术治疗脑积水；

（6）脊柱脊髓微创切除及固定手术；

（7）神经内镜与显微镜双镜联合行大脑深部、颅底的复杂肿瘤切除。

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