胸椎管狭窄症（thoracicspinalste-nosis,TSS）是由一种或多种病理性因素导致胸段椎管横截面积减少，相应层面脊髓或神经根受压而引起的一组临床综合征[1]。在人群中，其发病率低于颈椎管狭窄、腰椎管狭窄，但若不及时诊治，预后往往不良。随着对TSS认识的加深及医疗手段的不断进步，TSS诊治方面不断涌现新手段。本文对TSS的流行病学、临床特点及诊治手段进行综述。

１ TSS的流行病学及临床特点

基于Ｘ线、CT等手段对于广泛人群进行TSS流行病学的调查较少，大多研究基于住院或进行手术的人群进行描述。TSS多发生于亚洲人群。Che等［2］就TSS的发病率和临床特征进行系统综述，共纳入129项研究、1935例患者，TSS的研究多来自中国、日本、韩国和美国等。在病因方面，18~7％的患者由后纵韧带骨化（ossifi-cationf the posterior longitudinal liga-ment，OPLL）所导致，41.5％的患者由黄韧带骨化（ossification of ligamentum flavum,OLF)）所导致，7.4％的患者由OPLL联合OLF所导致，32.4％的患者由胸椎间盘突出（thoracicdischernia-tion，TDH）所导致。文献报道TSS的患病率各不相同，在20％～60％不等，OLF是导致TSS的最常见原因。韩国学者Moon等[3]对2134例患者（因背痛或腰痛）的ＭＲＩ检查结果进行评估，OLF的患病率达16.9％，且随着年龄的增长而增加。日本学者Mori等［4］对301例患者（因肺部疾病）的CT结果进行分析，OLF患病率达36％。我国学者Lang等［5］进行类似研究，并根据人口年龄结构将患病率进行标准化，OLF标准患病率高达63.9％，还发现TSS人群中男性多于女性（68.5％ｖｓ59.0％），可能与男性群体体力劳动较多、韧带压力负荷较大有关。

研究显示，TSS患者最常出现的症状是下肢运动功能障碍，其次是下肢感觉障碍［6］。Ando等[7]认为，若患者体格检查时存在步态障碍和背痛，应考虑胸脊髓病的原因。多项研究显示［2,6,8］，OLF多见于下胸椎水平（T9-T12），可能与该水平位于胸腰椎的移行处，受压力负荷较大有关。硬脊膜骨化（dural ossification,DO）也常发生于此，据研究，DO在OLF患者中的发生率为43.4％，且53.8％的DO发生在下胸椎水平［9］。合并DO的患者易发生硬脑膜撕裂，因此，预测DO对于判断硬脑膜撕裂的风险具有重要意义，Ju等[10]认为，“轨道征”及“逗号征”可预测DO（OR=11525）。“轨道征”是指高密度的OLF和DO之间有低密度的间隙，在CT轴位上似“双轨”。“逗号征”是指OLF和DO形状在CT轴位上似“逗号”。Yu等[11]提出，当骨化物横截面积占位大于55％时，应警惕DO的存在（灵敏度为81.5％，特异度为100％）。Prasad等[12]认为，“T2环征”可预测DO，即T2序列可观察到脊髓周围有环状低信号边缘（灵敏度为90％，特异度为100％）。

２ TSS的诊断

根据患者的症状、体征及影像学表现，TSS不难诊断。然而患者常合并颈椎或腰椎疾病［8］，容易发生漏诊，因此，术前仔细询问病史，全面系统的检查、准确定位责任节段尤为重要。Ｘ线的目的在于排除骨折、畸形等病变，便利术中定位；动力位Ｘ线片可评估脊柱的稳定性。CT可定位病变节段及清楚显示椎管内骨性压迫范围及程度。依据目前最常使用的Sato分型[13]，OLF分为5型：外侧型（仅有黄韧带囊部的骨化，骨化物位于椎管的外侧缘）、延伸型（骨化物位于黄韧带的表面，并累及到椎板间部）、肥厚型（骨化物突入到椎管，但双侧骨化物不融合）、融合型（双侧骨化物融合于椎板中央，但中央尚可见凹型切面）、结节型（双侧骨化物完全融合，并形成结节凸向椎管）。根据CT矢状位表现，OPLL分为线型、喙型、连续波浪型、连续圆柱型、混合型[14]。MRI可显示脊髓的受压程度以及椎管周围压迫物的位置和形态。根据Kuh分型[15]，OLF形态分为圆弧型和鸟嘴型。

３ TSS的治疗

TSS保守治疗效果不佳，当出现临床症状后，应尽早行手术治疗。研究发现，保守治疗后，骨化物在水平和垂直方向上仍有进展可能，尤其是年轻患者[16]。手术是治疗症状性TSS的有效方式。根据脊髓压迫的来源不同，其手术方式也不尽相同。

3.1 脊髓后方压迫引起的 TSS

黄韧带肥厚或骨化、椎小关节增生内聚是引起脊髓后方压迫的原因，以OLF最为常见。对于后方压迫引起的TSS，主要的手术方式包括半椎板或全椎板切除术、椎板成形术、椎板开窗术、椎板钻孔减压术等［8,17-19］。全椎板切除术是目前治疗TSS的金标准，通过后路切除包括病灶节段上下超过1~2个节段椎体棘突、椎板、两侧1/3～1/2的小关节而达到减压目的，其优势在于直视条件下完全切除骨化物。Zhong等［20］随访22例因OLF行后路椎板切除术的患者，平均随访35.6个月，末次随访时JOA评分6~11分，与术前3~9分相比具有显著统计学差异，神经改善率为65.49％，提示该术式具有良好的疗效；但术后并发症发生率较高，包括硬脑膜撕裂5例，脑脊液漏1例，术后神经功能恶化1例，硬膜外血肿1例，伤口感染1例。陈忠强等[21]采用“揭盖式”后路椎板切除减压术治疗OLF，以两侧关节突内外缘中线为界，用高速磨钻将全层椎板磨透，用“揭盖”的方法去除后方椎板、关节突及黄韧带等，可减少对脊髓的刺激。全椎板切除术存在失血量大、术后脊柱后凸或不稳定可能，因此，有学者探究半椎板切除术、椎板开窗术的手术疗效。Tumtrk等[18]随访21例TSS患者，通过后入路单侧剥离椎旁肌肉，确定椎小关节的内侧边界，进行半椎板切除和减压，平均随访37.6个月，平均JOA评分由术前5分至末次随访10分，恢复率为83.3％，未发现与手术相关的椎体不稳，认为该术式具有较低的并发症发生率，且保护后方解剖结构，可预防脊柱后凸及不稳，具有良好的疗效，然而不适用于脊髓腹侧受压的患者。椎板开窗术与半椎板切除术相似，Eun等[19]通过在椎板上打圆形锁眼，保留下椎板骨、小关节和黄韧带来达到减压（“锁眼”入路椎板开窗术），对17例患者27个节段50处病灶进行减压，仅1例发生硬脑膜撕裂，无神经相关损伤及并发症，术后随访49个月，平均JOA评分由4.8分改善至７分，未发现脊柱后凸，此技术可作为治疗OLF的一项微创手术选择。

椎板成形术通过后路切开椎板、扩大椎管空间从而达到减压目的，创伤相对较小且保留了椎体后方结构，此技术包括Z形、整块、开门式及双门式。有研究对比了扩大椎板成形术和椎板切除术治疗重度OLF（结节型或融合型）的疗效，分别纳入59例和62例患者，发现椎板成形术患者ｍJOA术后改善程度较高（OR＝2.706），健康相关生命质量也更高[17]。在并发症发生方面，7例椎板切除术患者发生硬膜撕裂及脑脊液漏，而扩大椎板成形术后无并发症发生，认为扩大椎板成形术是一种安全有效的手术方法，可代替传统的椎板切除术。类似于椎板成形术，Zhu等[22]最近报道了一种新型技术（龙门起重机技术）治疗重度OLF，通过暴露双侧椎板、棘突和横突，切除病变节段棘突，作纵向截骨并在椎板内横向建立隧道，而后将缝合锚作为提升装置插入隧道，螺钉将其悬挂在横向连接器上，使椎板及骨化黄韧带分离悬置从而达到减压目的。该技术既可减压脊髓，也减少对椎管的干扰，并发症少；然而其样本量少，随访时间短，远期疗效及骨化物是否发展仍需进一步观察。

3.2 脊髓前方压迫引起的TSS

胸椎间盘突出伴纤维环钙化、椎体后缘骨赘、后纵韧带骨化是引起脊髓前方压迫的原因，以OPLL最为多见，常发生在中上胸椎。对于OPLL患者，可选用的术式包括前路OPLL切除术、后路间接减压术、环形减压术等。

Min等[23]对19例前路减压治疗的胸椎OPLL患者进行评估，18例经胸腔入路，1例经胸骨柄入路，术后２例出现神经功能恶化，６例出现脑脊液漏，术后末次随访(1年)JOA改善率为34.2％。前路手术技术难度大，并发症发生率高，目前较少采用，学者们更多关注于后路方式进行减压。

后路椎板成形术可用于治疗多节段OPLL患者，然而存在OPLL进展的可能。Lee等[24]对椎板成形术后OPLL进展及神经功能恶化的可能进行荟萃分析，发现OPLL进展可能随时间发展而增加，在随访约10年时进展率达60％，且存在神经功能下降的发生率（2年内发生率为8.3％）。单纯行后路椎板切除减压增加脊髓向后漂移空间从而治疗胸椎后纵韧带骨化，相比于前路手术操作简单、并发症少，然而在腹侧骨化物较大的患者中存在减压不充分的情况，这可能与胸椎生理性后凸的解剖有关。环形减压术是目前治疗OPLL最常用的术式之一，适用于脊髓腹侧和背侧同时受到压迫的患者，主要通过切除椎管后壁、双侧关节突及椎间盘而达到环形减压[25]。Kato等[26]建议对喙型OPLL且根管占位率≥50％的患者行后外侧环周减压。钟军等[27]对此术式的疗效进行分析，纳入29例OPLL患者，平均随访30个月，术前JAO评分由5.3分恢复至末次随访8.9分，手术优良率达86.2％。Tang等[28]对此术式进行改进，通过切除后方部分椎体，但保留椎体后皮质及后纵韧带等组成的斑块作为屏障，从而保护脊髓；后将斑块上下端分离并使其向前移动，从而达到剥离目的。他们利用此技术治疗20例胸段骨髓病患者，仅1例术后神经功能恶化，但完全恢复，提示该术式具有良好的神经保护效果。

3.3 微创手术技术

近十年，脊柱内镜技术因其组织剥离少、脊柱稳定结构破坏少、术后恢复快等优势，在我国取得迅猛的发展，主要应用于腰椎手术，特别是腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症的外科治疗。学者们借鉴此技术，应用于胸椎管狭窄症的治疗中。Baba等［29］将显微内窥镜技术应用于胸椎手术，通过后路（后中线入路或单侧旁入路）减压治疗19例OLF患者，患者平均NRS评分由术前6.6分改善至术后5.3分，mJAO评分改善率为33.1％（平均随访17.8个月）。然而此技术仅适用于有限类型的OLF患者，包括喙型、多节段性。此技术的缺点在于，有术后肿的风险，易导致瘫痪等并发症。

经皮内窥镜系统可以提供广泛、明亮的视觉，保持椎板上下边缘的完整，提供更大的稳定性，相比于显微内窥镜，其创伤更小，在微创治疗TSS方面应用更多。多项研究表明，经皮内窥镜下治疗TSS可取得良好的疗效[30,31]，目前主要用于治疗单节段TSS。An等[32]认为，外侧型、延伸型、肥厚型OLF，且无“双轨征”及“逗号征”的患者行经皮内窥镜治疗安全有效。Cheng等[33]比较经皮内窥镜减压术与后路椎板切除减压术治疗TSS的疗效，选择了30例单节段TSS患者，结果显示，经皮内窥镜组和椎板切除组在神经恢复方面无统计学差异(87.5％vs85.7％)，但经皮内窥镜组在手术时间(86.4vs132.1min)、失血量(18.21vs228.57L)及住院时间(3.6vs5.6d)方面占优。在并发症方面，微创组1例硬脑膜撕裂，无脑脊液漏；椎板切除组1例硬脑膜撕裂并脑脊液漏，1例切口感染，1例神经功能恶化，提示微创技术在并发症控制方面存在优势。入路选择方面，对于TDH或OPLL引起的TSS，建议采用经椎间孔入路进行手术；OLF引起的TSS，建议采用经椎板间入路进行手术[34]。

3.4 术中新辅助技术的应用

3.4.1 超声骨动力系统

传统的椎板切除术使用高速磨钻和kerrison咬骨钳完成。使用高速磨钻对椎板进行钻孔，可能出现神经热损伤、硬脑膜撕裂及机械损伤等并发症。近些年，超声骨动力系统越来越多地应用于脊柱手术，是一种比较新颖的超声手术设备，可以切割骨骼和软组织。其技术优势在于尖端接触力小、自灌式冷却系统、选择性骨切割特性，能够确保较高的切割精度和安全性。Liu等[35]将此技术应用于OLF患者，并与传统技术（高速磨钻）在临床疗效及并发症发生方面的差异进行比较，超声骨刀技术的应用可以明显减少术中失血量及手术时间；在并发症方面，传统组1例早期神经功能恶化、2例伤口感染、5例脑脊液漏，而超声骨刀组仅1例伤口感染、1例脑脊液漏，两组末次随访时神经恢复率无显著差异。总体而言，超声骨动力系统在椎板切除术中安全有效。

3.4.2 术中超声辅助技术

超声探查技术可辅助用于脊髓腹侧减压术中。硬脑膜层在高频超声下表现为高回声，而椎管内区域则表现为低回声，如果硬脑膜层不连续，说明术中减压不彻底，骨化块残留，可提示术者进一步减压。Gao等[36]对OPLL伴OLF患者进行环形减压术，用术中超声辅助评估减压的充分性，术后大多数患者神经功能得到显著改善，术后瘫痪率较以往研究有所降低。

3.4.3 O型臂3D影像导航辅助技术

O型臂3D影像导航辅助技术可以在术中显示手术区域的三维影像，辅助医生安全高效地进行手术。Wen等[37]将此技术与传统X线透视进行对比，发现患者术后神经恢复率无显著差异，然而使用O型臂3D影像导航辅助手术后的置钉精度显著提高。合理应用此技术，可以减少螺钉偏置的风险，为手术保驾护航。

４ 结语

由于胸椎脊髓病的发病率低，手术治疗的患者数量少，其特点尚未得到充分的重视。当TSS患者出现症状后，手术是有效的治疗方法，目前有多种不同的手术方法，但对于哪种方法具有最好的疗效尚无统一认识。传统的椎板切除术优势在于能够在直视下切除骨化物，减压彻底，然而存在广泛后柱破坏、较大的医源性损伤及脊柱后凸畸形的可能。椎板成形术虽不破坏后方结构，但有骨化物进展的可能。椎板开窗术破坏少，但对复杂类型的骨化不适用。环形减压术可处理腹侧和背侧的压迫，但其破坏大、手术时间长。微创手术在组织损伤及减少破坏方面具有显著优势，然而目前仅在单节段椎管狭窄中进行，其适应证和禁忌证仍需进一步探索。未来随着各种术式的不断完善及辅助技术的涌现，相信在手术疗效、并发症控制及患者生活质量改善方面能有更进一步的提升。