【以下为节选翻译】

定义

卒中后认知损害（PSCI）：任何明显卒中后发生的严重认知障碍，无论病因。

卒中后痴呆（PSD）：PSCI临床表现严重程度连续体的终点，指脑卒中后所有类型的痴呆。

图1. PSCI和痴呆的大脑易感性。

PSCI病理生理因素的概念框架。AD/ADRD表示阿尔茨海默病及相关痴呆；BBB-P，血脑屏障通透性；Rx，治疗；SVD，小血管疾病。

图2. PSCI和痴呆患者中导致生活质量下降的共病情况。卒中后结局的定义及其在卒中后12个月内的大致发病率或患病率（%）。

筛查和诊断方式

主诉认知问题，或主观报告认知能力下降，在卒中后患者中非常常见，并与基于表现的标准化认知功能测量的客观认知损害有关。但多项因素会影响客观认知功能下降以外的患者报告认知问题。较高的心理困扰（如抑郁、负面情绪）与卒中后认知困难的报告增加有关，与客观认知损害的严重程度无关。病感失认症，或对自身认知缺陷的存在或严重程度缺乏认识，通常会导致认知问题的少报。可从家庭成员或护理人员等间接来源收集更多信息。重要的报告具有特异性，但对PSCI不敏感，并可能受到人际和文化因素的影响。因此，尽管患者及其信息提供人对认知能力下降的报告很重要，但客观的认知评估对于准确识别认知功能损害至关重要，特别是当病感失认症出现的时候。

虽然卒中后的认知筛查没有金标准，但几个简单的认知筛查测试（≤30分钟）已被用于识别PSCI。简明精神状态量表（MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）是研究最为广泛的认知筛查工具，通常优先推荐MoCA而不是MMSE，特别是在卒中后的亚急性期，因为前者天花板效应更小，对轻度认知损害较为敏感。

不幸的是，大多数筛查工具并不能识别卒中后认知损害的异质性表现，可能会错过微妙的（但有影响力的）卒中后认知变化。此外，卒中相关的损伤，如运动无力、单侧忽略和失语症，以及教育、语言或文化等人口因素，可能使标准的认知筛查工具不足以使用。定制适当的规范性数据、考虑人口统计学（受教育程度、年龄和性别）、文化和语言因素，并考虑卒中相关的缺陷，可能会提高诊断的准确性，提供对患者认知优势和劣势的全面表征，并识别随时间推移的轻度认知变化。

在急性卒中单元中早期识别认知损害，对于提供干预参考信息和设定出院计划至关重要。PSCI的自然史表明，随时间推移的认知变化评估也很重要。然而，不同筛查策略的相对有效性——包括筛查对象、筛查时间以及筛查频率——尚未在前瞻性临床试验中得到评估。尽管筛查存在不确定性因素，但其应在未来的研究中得到解决。毫无疑问的是，无论何时出现认知主诉，或临床医生对患者的认知能力有担忧，都有必要进行筛查。患者出现无法解释的认知相关的日常生活活动困难，应引起临床医生的重视，随后遵循医生的指示，或提供可靠的病史。卒中护理系统需要资源，以便对风险患者进行认知筛查和评估，包括充分的认知筛查时间（如指示），以及跟进关于居住和康复详细评估和计划的卫生保健专业人员。

PSCI管理

01

跨学科协作

医生之间的合作，包括神经科医生、老年病医生、初级护理医生、语言病理学家、职业治疗师、神经心理学家、护士和相关卫生专业人员等，在卒中后护理的各个层面上，对于卒中后认知问题的最佳识别和管理都是至关重要的。定制化神经心理学评估最适合全面表征患者的认知优势和劣势，这对于PSCI最佳管理而言非常重要，并将有助于根据患者的需求定制个性化护理，这样所有患者就不需要所有学科的参与。对于认知损害的最佳监测和管理，需要卒中后急性期和亚急性期以外的跨学科高效护理模式。远程医疗服务可能是实施这种模式的有用工具，前提是使用这些服务的相关障碍得到解决。

02

认知康复

一般来说，接受卒中后认知康复（包括恢复性认知训练和功能性认知康复）的患者与对照组（常规治疗或积极的假干预）相比，认知功能有轻微改善。部分认知领域（注意力、记忆、执行功能）和视觉空间忽视会出现即时和持续的轻微获益。来自小型或低质量研究的新证据显示，虚拟现实工具、训练和教育对患者及其家庭有潜在的认知益处。

03

体育活动

体育活动可能对卒中后认知功能有积极影响。与非有氧运动相比，有氧运动可能有一定的好处。小型研究表明，特定形式的体育活动，如太极拳、拳击和阻力运动，对认知有好处。使用虚拟现实进行体育活动的额外好获益证据尚无定论。

04

医学和药物治疗

由于PSCI的风险随着卒中复发而增加，二级卒中预防是预防PSCI风险或恶化的重要途径，包括抗高血压治疗、他汀类药物治疗、糖尿病控制和房颤抗凝治疗。高血压治疗和控制血压的生活方式计划目前未能显示出对认知功能的积极影响。目前的证据不足以证明某些抗高血压药物类别相较于其他药物，是否能更好地保持认知功能。尽管如此，高血压治疗可以降低卒中发生和复发的风险，这是PSCI的危险因素。在一般人群中，采用降压药降低血压与对照组相比，与认知损害和痴呆发生率降低相关。需要更多研究来缩小超出生活方式因素以外的高血压控制差异，与其对PSCI发病率和进展影响之间的差异。

针对吸烟、肥胖、糖尿病、高脂血症和阻塞型睡眠呼吸暂停综合征等的干预措施对降低PSCI风险的影响，仍存在知识空缺，尽管它们通常被认为是预防认知能力下降的重要可变风险因素。与仅治疗一个或少数几个血管风险因素相比，同时针对多个因素开展治疗，与阿尔茨海默病患者队列的认知下降减缓相关，并可以改善或维持一般人群中高危的老年人群的认知功能。需要针对PSCI患者同时进行多种干预开展类似的研究。

由于认知结果在传统上不被认为是调查急性卒中治疗益处的RCT结果测量指标，所以关于PSCI对认知的影响证据有限，尽管会假设PSCI因急性病变缩小和功能预后改善而减少。少数评估急性卒中治疗后认知结果的研究表明，静脉溶栓和机械取栓可改善认知结果（vs不治疗），但这些益处与功能结局密切相关。

关于多巴胺激动剂和选择性5羟色胺再摄取抑制剂的系统综述显示，其对卒中后认知没有一致的益处。个别小型临床试验报告了各种可能对总体情况具有潜在益处的药物：神经营养物质（皮质素）、多肽类（如活血素或松弛素）、胞磷胆碱（胞苷-5′-二磷酸胆碱）和硝酸盐（三硝酸甘油酯）。特定药物可能影响认知的特定方面，包括多巴胺激动剂对偏侧不注意，以及丙炔苯丙胺对注意力和执行功能的影响。

胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐、利凡斯的明和加兰他敏）和盐酸美金刚（一种N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂）有时也会用于卒中后痴呆的患者，尽管需要更多工作来确定其对这一人群的安全性和有效性。随机试验提供了中等质量的证据，表明多奈哌齐、利凡斯的明和加兰他敏或盐酸美金刚会导致认知方面的微小改善，但临床相关性不确定；然而，使用这些药物会因不良事件（包括眩晕和腹泻）导致并发症和患者停药。

图3. PSCI评估及多学科评估的考虑。PSCI提示脑卒中后认知障碍。

05

新兴、补充和融合治疗

小型研究表明，远程缺血调理对视觉空间、注意力、执行功能和全球长期（6个月）认知有好处；需要更大样本量的进一步确证性研究。一些研究表明经颅磁刺激和经颅直流电刺激具有潜在益处。针灸治疗可能也对整体认知有积极作用，但一项荟萃分析表明，这些研究大多是低质量的。针灸与其他疗法（如认知或身体康复）的结合，可能会增强单纯治疗的益处。

初步及探索性研究表明，多种草药和维生素对认知有潜在好处，包括石杉碱甲、丹参中的缩酚酸盐、银杏叶提取物、石榴多酚、养血清脑颗粒（CG）等，但脉络宁、叶酸和B族维生素没有任何好处。FDA尚未批准上述药物用于PSCI。最后，关于心脏健康饮食（例如DASH [停止高血压的饮食方法]、地中海饮食、MIND [延迟神经退行性延迟的地中海-DASH干预]）对卒中后认知的潜在影响，仍然缺乏相关RCT。

对患者和护理人员的预先指导

01

临床医生在筛查发现认知损害时的可行考虑因素

对于伴有痴呆的卒中幸存者，其死亡、残疾和住院风险更高。在筛查中发现认知损害时，全面的认知评估（例如一系列标准化神经心理学评估）可以进一步帮助表征受损的认知领域。其他考虑因素包括评估家庭环境中的安全问题、重返工作岗位（如适用）和驾驶，以及评估护理人员的疲劳状况，并在可能的情况下，促进患者和护理人员与可用社区资源的联络。还应考虑提前制定护理计划，包括个人医疗指示和持久授权书（EPOA）。

02

居家安全

卒中后的家庭安全建议主要与因行动和认知受限的日常生活活动能力有关。对于卒中幸存者来说，家庭环境中最常见的问题是使用洗手间，以及活动能力和沟通能力受限。针对这些问题的建议示例包括提供适当的行动设备、安装浴室扶手或提高马桶座圈，以及建立个人应急系统以简化即时求助的途径。认知损害也与跌倒有关，大多数跌倒发生在家中。为确保居家安全，医疗专业人员需要评估居家环境、识别居家安全问题，并为卒中幸存者及其护理人员提供适当的建议。采用过渡性护理流程，特别是流程更加密集的，可能会提高居家安全度并减少再入院率。

03

重返工作岗位

卒中后认知功能与重返工作岗位的关联性证据主要来自前瞻性和观察性研究。整体认知功能，特别是执行功能的损害，与重返工作岗位呈负相关。对于卒中前没有工作的人群和卒中后未重回大脑刺激性工作岗位的人群来说，卒中后1年的认知能力下降的风险更高。定性研究一致表明，缺乏对无形损害（如认知损害）的了解或支持，是重返工作岗位或重返工作岗位后保持工作的障碍。认知或职业康复或可促进卒中幸存者重返工作岗位。

04

驾驶

在许多文化中，开车是独立的标志，对生活质量有很大影响，可能是工作或社交所必需的能力。卒中后，约1/3的患者需要某种类型的训练或康复才能重新驾驶。认知能力与驾驶考试的成功与否有关。但对53项研究开展的系统综述并未发现强有力的证据来推荐任何一种认知评估工具。虽然这些研究方法和结果的不一致性阻碍了强有力结论的形成，但更好的注意力和执行功能通常与重返驾驶有关。训练方案各种各样，尽管许多方案不包括影响成功驾驶的所有组成因素（例如认知功能、感官知觉、行动能力、动机）。

图 4. PSCI的影响因素、差异和管理考虑的总结。PSC提⽰脑卒中后认知障碍。