复旦大学附属华山医院作为国家神经疾病医学中心主体单位之一，正在积极开展“国家-区域-地方”远程会诊指导，借助信息技术手段下沉专家资源，提高基层和社区医疗卫生机构对神经肿瘤的诊疗能力，积极探索分级诊疗制度的落实，推进医疗资源结构优化和布局调整。
国家神经疾病医学中心脑胶质瘤MDT专科联盟正在开展多中心疑难病例会诊活动，为神经肿瘤诊疗资源薄弱地区提供远程MDT会诊指导，脑医汇-神外资讯有幸参与其中并提供技术与媒体支持。全国广大医院中心如有神经肿瘤疑难病例，欢迎整理并提交相关病例，与脑胶质瘤MDT专科联盟专家成员共同连线探讨。（病例提交流程详情可咨询华山医院神经外科秘书陈燕老师：13681949466）
2024年8月22日，聚力华山 探脑论道第229期。本期病例提供单位：复旦大学附属华山医院、东南大学附属中大医院和香港大学深圳医院。会诊单位：陆军军医大学第一附属医院病理科卞修武院士团队、上海市东方医院影像科初曙光教授、武警上海市总队医院肿瘤放射诊疗中心潘绵顺教授、复旦大学附属华山医院、东南大学附属中大医院和香港大学深圳医院。
病例1
病例来源：
复旦大学附属华山医院
病史：
患者男性，20岁，诉右颞胶质瘤术后3年余，发现肿瘤复发10月余。患者自2020年8月起夜间睡眠时出现全身肢体抽2次，每次持续约1-2分钟后缓解，至当地医院检查脑电图，提示“中度异常脑电”；头颅MRI示“右侧颞叶占位胶质瘤可能？”。结合病史考虑癫痫发作类型为“局灶性进展为双侧强直-阵挛发作”可能。2020年12月行“右侧颞叶肿瘤切除术”，术后病理显示（颅内）节细胞胶质瘤，WHO II级，BRAF V600E突变。术后定期随访，口服“德巴金 0.5g bid”，常有“颞叶癫痫”症状发作。去年8月出现“癫痫大发作”一次，至当地医院就诊考虑“肿瘤复发”，患者当时未予重视，抗癫痫治疗更换为口服“奥卡西平 600mg bid”，后偶有局灶性癫痫发作，未行手术。今年暑假于复旦大学附属华山医院就诊。2024年7月行“右侧额颞岛肿瘤切除术”，术中见肿瘤血供极为丰富并包绕大脑中动脉M1段；最终镜下大部分切除病灶，神经电生理监测提示运动通路完整，大脑中动脉保护良好，取肿瘤组织送检病理，显示（右额颞岛）上皮样胶质母细胞瘤，IDH野生型，BRAF V699E突变。
体格检查：
KPS 90’，GCS 15’，MS：V级，右利手。
免疫组化：
GFAP（+），Olig2（+），Ki-67（1%+），P53（-），ATRX（+），IDH1（-），Syn（+），CgA（+），CD34（+），NeuN（+），H3K27M（-），EGFR（+），H3G34R（-），BRAFV600E（-）。
分子检测：
BRAF V600E突变型，IDH1（R132）野生型，IDH2（R172）野生型；TERT C228野生型，TERT C250野生型；EGFR阳性扩增；H3K27M野生型，H3G34野生型；MGMT启动子未甲基化；CDKN2A/B无纯合性缺失。
MDT讨论：
建议将原发和复发灶的病理检测样本进行较为完善的检查，以明确是否有除BRAF V600E以外的基因改变，尤其是甲基化谱的改变。
病例2
病例来源：
东南大学附属中大医院
病史：
患者男性，65岁，2023年12月出现无明显诱因突发剧烈呕吐，随即意识不清，急送至当地医院查头颅CT提示右侧额叶脑内血肿伴右侧急性硬膜下出血，约3h后转入东南大学附属中大医院继续治疗，行右侧额叶血肿（可疑肿瘤）清除+右侧额颞顶部硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术，术后病理提示高级别胶质瘤，WHO 4级。2024年1月至肿瘤科行放化疗（瓦里安VitalBeam直线加速器，6MV-X线IGRT照射）。处方剂量：95%PTV 60Gy/2Gy/30F。放疗期间予替莫唑胺0.1g po qd同步化疗。出院后转康复医院功能训练，继续替莫唑胺340mg口服，5天/28天。2024年6月复查MRI显示右侧额叶病灶明显变大，行右侧额叶病变切除术，术后病理符合胶质母细胞瘤复发，WHO 4级。2024年8月开始替莫唑胺320mg po d1-5天，28天/周期+贝伐珠单抗600mg静滴d1，q2W。
体格检查：
T 36.4C°，P 120次/分，R 24次/分，BP 170/91mmHg，神志昏迷，GCS6分（E2V1M3），右侧瞳孔直径5.0mm，对光反射消失，左侧瞳孔2.5mm，对光反射灵敏，肢体刺痛屈曲，左下肢巴氏征阳性。
免疫组化：
一次：ATRX（+），GFAP（+），IDH1（-），Ki-67（约30%+），MGMT（-），Olig2（+），P53（正常表达），S-100（+）。二次：ATRX（+），GFAP（+），IDH1（-），P53（正常表达），Ki-67（约5%+），MGMT（散在+），Olig2（个别+）。
MDT讨论：
该患者术前影像不全面，术前术后的对比存在一定的误差，充分的扩大切除可能有利于预后，其波谱分析不典型；第二次Ki67较前减少，考虑可能与肿瘤细胞治疗后的蜕变有关；根据影像学表现，第二次的病灶考虑为新发；可以考虑补充电场治疗。
病例3
病例来源：
香港大学深圳医院
病史：
患者男性，26岁。2024年6月因“头部不适，非喷射性呕吐及意识模糊、行走乏力”入院，颅脑增强MRI示松果体区-第四脑室见不规则分叶状肿块影，边界尚清晰，大小约24×18×38mm（最大横截面×上下径），伴脑脊液播散转移，右侧面、听神经受累可能，继发梗阻性脑积水，当时患者本人不同意手术。2024年7月行全脊柱增强MRI示松果体区-四脑室囊实性占位，伴脑脊液播散转移，右侧面、听神经受累可能，继发梗阻性脑积水，较前相仿；脊髓软脑膜广泛强化，不除外转移，建议动态随诊。2024年7月行第四脑室病损切除术+右侧脑室外引流术+硬脑膜修补术，术中见四脑室内有一团块状占位病变，周围有一包膜，肿瘤与脑干边界不清，电凝肿瘤包膜切开后，见肿瘤质地较软，血供丰富，呈灰白分块切除肿瘤，留取常规病理检查，保护脑干表面组织，显微镜下大部分切除肿瘤，术后病理经外院病理会诊示毛细胞型星形细胞瘤I级，分子病理均未检出。
MDT讨论：
该患者出现脑脊液播散，优先考虑放疗（全脑全脊髓），如果放疗骨髓抑制还可以，可以考虑做化疗。
病例4
病例来源：
香港大学深圳医院
病史：
患者男性，28岁，持续呃逆，右侧肢体肌力稍弱，吞咽可。2024年8月因“胸闷气短4月，头晕1周”入院，诊断为红细胞增多症，180g/L，颅脑增强MRI示延髓内见一肿块影，平扫呈稍长T1长T2信号影，其内见少许斑点状囊变灶，大小约33mm×27mm（横断面T2WI测量），头尾径约39mm，弥散不受限，增强扫描呈轻度花环样强化。
免疫组化：
Olig-2（+），GFAP（+），AEI/AE3（-），Ki67（+10%），P53（约70%强+），IDHIR13 2H（-），ATRX（+，未见缺失），SYN（神经毡+，肿瘤-），H3K27Me3（-）。
MDT讨论：
可优先尝试替莫唑胺化疗，延髓放疗剂量推荐54-56Gy。
病例5
病例来源：
复旦大学附属华山医院
病史：
患者男性，15岁，诉间断性头痛伴发作性晕厥3周。患者一岁时当地诊断神经性耳聋，于2023年10月行人工耳蜗芯片置入术，术后听力及语言功能改善，MRI未显示颅内异常信号。2024年7月于家中出现无明显诱因头痛，口服感冒药无缓解，后有间断性头疼；后出现无明显诱因突发晕厥，无四肢抽搐，持续约10min，自发缓解，自述发作时无意识；2024年8月再次晕厥，症状同前，于当地医院行头颅CT示松果体区异常密度影，双侧脑积水，当日行脑室外引流+Ommaya囊植入术，术后患者意识尚可，无不适主诉，查体正常；后突发意识障碍，嗜睡，伴有剧烈头痛，呕吐，前往华山医院急诊救治，后转入神经外科NICU，患者状态好转，意识清生命体征平稳，无发热，双侧瞳孔等大同圆，对光反射敏感，四肢活动可，因无法行头颅MRI检查，预约头颅增强CT脑脊液进行肿瘤标志物及脱落细胞送检，血肿瘤标志物送检显示（脑脊液）淋巴细胞明显增生，可见较多单核组织巨噬细胞，寻找可见胞体巨大的异型细胞，后行VP腹腔分流手术。
MDT讨论：
该患者可多次脑脊液病例送检以进一步明确诊断，考虑生殖细胞瘤，可行放疗。
病例6
病例来源：
复旦大学附属华山医院
病史：
患者男性，64岁，诉头痛不适，伴左侧肢体肌力下降两周，患者于2月前无明显诱因出现进行性头痛，CT显示额颞岛叶异常密度影，2024年8月在全麻下行右侧额岛叶肿瘤切除术，病理示（额颞岛）非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤，non-GCB亚型。
体格检查：
意识淡漠，精神略萎靡，生命体征平稳，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，右侧肢体肌力、肌张力正常，左侧肌力V-，肌张力正常。
免疫组化：
KI67（90%+），CD20（+），PAX5（+），CD19（+），Bcl-6（70%+），CD3（-），CD30（-），CD10（-），BCL2（80%+），MUM1（+），EBER（-），C-myc（30%+），GFAP（-）。
MDT讨论：
该患者从影像学角度来看易误诊为胶质母细胞瘤，病理结果显示原发性中枢神经系统淋巴瘤，该类型肿瘤中85-90%为non-GCB亚型，预后较差。
病例7
病例来源：
复旦大学附属华山医院
病史：
患者男性，58岁，左额颞顶病变。2018年1月，患者因“体检发现左额顶占位”，MRS示左额颞顶病灶，Cho/NAA比值不高；FET-PET-CT示左额颞顶病灶，低代谢病变（T/N=1.29）。2023年8月出现“癫痫发作”，MR增强示左侧额颞顶异常信号；活检病理示（左额）成人型弥漫性胶质瘤，WHO 2级，NOS。2023年10月-2024年3月行6周期替莫唑胺化疗（5/28方案）。2024年7月MR增强示左侧额颞顶异常信号，较前进展；2024年7月手术病理示胶质母细胞瘤，WHO 4级。
体格检查：
反应迟钝，右侧下肢肌力减退（肌力4级）。
免疫组化：
GFAP（+），O1ig2（+），IDH1（+/-），ATRX（+），P53（个别细胞+），H3K27me3（+），H3K27M（-），CD34（血管+），Ki67（5%+），SOX10（+）。
分子检测：
IDH1、IDH2野生型，MGMT启动子甲基化，TERTp野生型，EGFR扩增（+，拷贝数3.06），EGFR VII（-），7+/10-（-），CDKN2A/B野生型，H3F3野生型，1p/19q非联合性缺失。
MDT讨论：
IDH野生型低级别胶质瘤可做放疗，替莫唑胺化疗不建议早期使用，恶性病变之后，可以按照分子胶母的处理使用。
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