【OCIN CASES】教学病例-49：椎基底动脉串联动脉瘤血管内治疗一例

主　　编：刘建民海军军医大学第一附属医院
执行主编：赵开军同济大学附属东方医院

题目：

椎基底动脉串联动脉瘤血管内治疗一例

Endovascular treatment for tandem vertebrobasilar artery aneurysms

摘要：

巨大基底动脉瘤自然病史较差，5年发病率和死亡率高达80%以上。本例病例是一个55岁女性患者，因为间断头痛、头晕发现椎基底动脉串联动脉瘤，最终通过血流导向装置联合弹簧圈做到一期安全治疗。

Giant vertebrobasilar artery aneurysms have a poor natural history, with incidence of mortality and morbidity rates exceeding 80% within five years. In this case, a 55-year-old female patient was diagnosed with tandem vertebrobasilar artery aneurysms due to intermittent headaches and dizziness. Ultimately, she achieved a safe treatment in a single session by combining flow-diverting devices with coil embolization.

前言

16%的后循环动脉瘤位于上段基底动脉干，8%位于下段基底动脉干，7%位于椎-基底动脉交界处，自然病史较差，5年发病率和死亡率可高达80%。

因其局部解剖特征包括穿通动脉丰富、手术通道狭窄、与颅神经关系密切，以及病变呈梭形等，这都使开颅夹闭手术异常艰巨和危险。

血管内治疗的手术操作虽然相对容易，但围手术期也存在较高的出血或缺血风险。如何选择合适的治疗方式，平衡出血和缺血风险，是每个神经介入医师面临的难题。

病例简介

患者：女，55岁。

主诉：间断头痛、头晕5年。

现病史：5年前，患者出现不明原因头痛，头晕，尚可耐受，未作进一步检查治疗。2024.4.23，头痛、头晕症状加重，无肢体无力，无意识丧失，无言语障碍。在当地医院行MRI检查提示：椎基底动脉多发动脉瘤。为进一步治疗，转入我科。

既往史：“高血压”病史2年，“频发室性早搏”病史1年。

查体：神经查体无阳性体征。

初步诊断：1、椎基底动脉串联动脉瘤；2、高血压；3、心律失常。

术前影像学资料

入院时头颅MRA

院前MRI

高分辨磁共振

右颈内动脉造影

左颈内动脉

右侧椎动脉

左侧椎动脉

术前药物准备

替格瑞洛90mg，一天两次，口服

拜阿司匹林100mg，一天一次，口服

缬沙坦80mg，一天一次，口服

治疗方案

1、基底动脉瘤血流导向装置植入+部分弹簧圈栓塞

2、左椎动脉瘤弹簧圈栓塞

器械材料和设备

1、右椎动脉通路：右侧桡动脉入路6F 115cm中间导管

左椎动脉通路：股动脉入路6F 长鞘、6F 115cm 中间导管

2、Synchro 0.014微导丝，echelon-10微导管，headway27微导管

3、FRED支架，类型4539（在本病例目标血管里，有效密网长度56mm，支架总长度62mm）

4、弹簧圈

治疗过程

双侧椎动脉建立通路

经左椎动脉echelon-10微导管预置入基底动脉，经右椎动脉利用双微导丝将headway 27微导管置于右大脑后动脉。

FRED支架释放后，支架CT提示支架贴壁良好

使用25×50、25×50 axium弹簧圈栓塞基底动脉瘤后，使用14×40、10×30、8×30、5×20、3×8 5枚弹簧圈栓塞椎动脉瘤及闭塞左椎动脉末端

经左椎动脉造影，弹簧圈最终完全闭塞左椎动脉V4段，附近的脊髓后动脉保留

经右椎动脉最终造影

术后药物指导

术后继续抗血小板聚集药物口服

替格瑞洛90mg，bid，po

拜阿司匹林100mg，qd，po

治疗结果

术后3个月MRA

术后3个月MRA复查提示：支架内血流通畅，动脉瘤体积进一步缩小。准备6-12月期间复查脑血管造影

讨论

1、该患者属于串联动脉瘤，累及左椎动脉V4段末端和基底动脉近端。其中基底动脉近端为富穿支区域，常规介入治疗面临较高的缺血并发症。

2、血流导向装置可以在尽可能保护穿支的前提下，治疗动脉瘤。而少量弹簧圈填充可以促进动脉瘤愈合。

3、患者双侧椎动脉均势发育，一期栓塞左椎动脉瘤及左椎动脉，不会导致严重后循环缺血症状，同时有助于血流导向装置的导流作用，促进基底动脉瘤的愈合。但栓塞椎动脉时，要关注附近的重要血管分支，比如脊髓后动脉。

学习要点

1.介入治疗基底动脉瘤仍存在较高风险，特别是累及基底动脉穿支导致的缺血并发症。合理的抗栓方案，安全的手术策略，合适的器械选择，可提高此类病变血管内治疗的安全性和疗效。

2.患者双侧椎动脉均势发育，为一期治愈串联病变提供了良好的解剖学基础。但闭塞左椎动脉，需要避开重要分支，比如脊髓后动脉。

专家点评：

1、基底动脉瘤介入治疗的主要风险来自于穿支或主要分支受累导致的缺血事件，会导致患者严重致残甚至死亡，围手术期合理的抗栓治疗可以有效对冲此类风险。

2、一期处理串联动脉瘤，需充分了解动脉瘤累及区域解剖学特点，制定合理的手术决策，降低手术风险。

3、基底动脉瘤内少量弹簧圈填塞，保护动脉瘤相对薄弱区域，纠正载瘤动脉的喷射血流，减少围手术期动脉瘤破裂风险，促进动脉瘤愈合。

点评专家简介

管生

郑州大学第一附属医院

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郑州大学第一附属医院神经介入科主任

河南省神经介入工程研究中心主任

现任国家卫健委神经疾病质控专家委员会副主任委员，中国医师协会神经介入分会、介入医师分会委员神经介入学组副组长，中国卒中学会神经介入分会常委，中华医学会放射学分会介入学组神经介入专业委员会主任委员，河南省卒中学会副主任委员，河南省卒中学会神经介入分会主任委员，河南省介入治疗专业委员会主任委员等学术兼职

发表论文217篇，其中第一和通讯作者84篇，SCI收录55篇。获省级科技进步奖2项。担任中华医学杂志英文版、中华放射学杂志、介入放射学杂志编委，中华介入放射学杂志电子版、中华脑血管病杂志电子版、JVIR、CVIR、ER等国际知名专业杂志审稿人

术者简介

刘朝

郑州大学第一附属医院

郑州大学第一附属医院神经介入科副主任医师。河南省卒中学会神经介入分会秘书，河南卒中学会影像学分会委员，河南医师协会神经介入分会青年委员，河南省呼吸与重症学会血管外科分会常委。发表SCI文章11篇，中文核心26篇，发明专利3项。主持省厅级基金4项，获河南科技进步奖二等奖一项。主要诊疗方向为脑血管病的介入诊断和治疗。

陈俊凡

郑州大学第一附属医院

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神经外科学博士，博士后，郑州大学第一附属医院神经介入科管生教授团队。主持国家教育部海外青年人才引进项目，香港中文大学博士全额科研奖励基金计划。曾负责和参与国家科技部专项课题-十三五重点研发计划 1项香港政府研究资助基金一项，国家自然科学基金面上项目和青年项目两项。担任欧洲卒中组织成员，世界卒中组织成员，神经外科中国微创脑出血分会委员等。担任Journal of Translational Internal Medicine、Frontiers in Cellular Neuroscience编委，担任Translational Stroke Research, Clinical and Translational Medicine，Neural Regeneration Research ， Stroke &Vascular Neurology，Scientific Reports， Medical Gas Research，Frontiers in Neurology等杂志审稿人。目前已发表SCI近30篇，在脑血管病临床和基础研究，队列研究，神经外科手术机器人研究，神经免疫炎症，脑血管病动物模型研究，单细胞测序研究，血流动力学研究和神经影像研究方面有着丰富的经验。

刘兵辉

郑州大学第一附属医院

郑州大学第一附属医院神经介入科主治医师，毕业于郑州大学第一附属医院，获神经介入学硕士学位，擅长脑梗死、脑动脉狭窄、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤、脑动静脉畸形、脑静脉窦血栓等脑血管疾病介入微创治疗。

科室简介

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作为国内最早（1983年）开展神经介入诊疗的医疗单位之一，郑大一附院于2013年抽调放射介入、神经内科、神经外科等科室专家组建成立神经介入科。在学科带头人管生教授带领下，郑大一附院神经介入科凭借丰富的底蕴和高流量的手术积累，以及专注脑血管病的介入微创诊疗，已经发展成为集医疗、教学、科研为一体的高级卒中中心。科室年手术量稳居国内前五，学科影响力跻身全国前列，现为国家卫健委神经疾病质控专家委员会副主任委员单位、中华医学会放射学分会介入学组神经介入专业委员会主任委员单位、河南省医学会介入治疗专业委员会主任委员单位、河南省卒中学会神经介入分会主任委员单位等。2021年8月9日获批国内首批神经介入进修与培训基地。

目前，郑大一附院神经介入科在河医、东院区和南院区三个院区均设有病区，拥有核定床位140张，专属神经介入操作平台4部（2部双C），可每周7×24小时使用。现有医师27名，其中高级职称11人，中级职称11人，初级职称5人。承担着河南省神经介入专业疑难病例会诊及危重症抢救、骨干医师培训、卒中中心建设等工作。

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