以下文章来源于Clinic門诊腔内血管 ，作者《门诊》杂志
广州医科大学附属第二医院
脑血管重建技术自20世纪中叶以来经历多次迭代发展。当下的第三代脑血管重建技术专注于简化血管吻合过程，增强手术的长期效果和稳定性。通过多样的手术类型和灵活的术式组合，根据患者的具体情况，提供定制化的精准治疗方案。广州医科大学附属第二医院神经外科佟志勇教授就“第三代脑血管重建技术在脑动脉瘤治疗中的应用”这一话题进行了全面的讲解，通过对7个具有代表性的脑血管重建技术应用的病例的详细分析，对多种不同的术式进行了深入探讨。
脑血管重建技术的迭代
中国脑血管重建技术的发展与全球范围内基本同步。1976年，臧人和教授在中国成功实施了首例STA-MCA搭桥手术，标志着中国脑血管重建技术与世界同步的开始。1981年，刘承基教授在全球范围内首次采用间置移植胃网膜动脉的STA-大脑前动脉（ACA）搭桥技术，进一步推动了脑血管重建技术的发展。2010年，石祥恩教授完成了世界首例颌内动脉（IMA）-RA-MCA/大脑后动脉（PCA）搭桥手术，展现了中国在脑血管重建领域的创新能力。2019年，佟志勇教授实施的世界首例STA-MCA-STA-ACA序贯双吻合术，不仅展示了中国在脑血管重建技术上的领先地位，也体现了中国医学界在这一领域的持续创新和探索精神。
（3）通过短段间置移植技术，减少移植血管的长度，进一步提升血管吻合的长期通畅性。
然而，第三代技术在实施过程中也面临一些挑战，如血管吻合技术的复杂性（部位深在、空间狭小、腔内缝合），这要求显微脑血管吻合技术达到一定的成熟度；脑血流临时阻断时间的延长，可能对患者造成不利影响；以及颅外动脉与颅内动脉之间的压强差异，可能导致相对于第二代脑血管重建术，长段间置移植血管（大于2.5cm的动脉或隐静脉）的第三代脑血管重建术的桥血管长期通畅率降低。这些挑战需要通过不断的技术创新和临床实践来克服。
第三代（颅内-颅内）脑血管重建技术的手术类型多样，包括原位吻合术（侧侧吻合术）、再植术（端侧吻合术）、再吻合术（端端吻合术：切除动脉瘤，载瘤动脉端端吻合）、短段间置移植、序贯桥技术，以及多种术式组合，根据患者的具体情况，灵活运用多种重建技术以达到最佳治疗效果。
病例分享
脑血管的重建分为ACA的重建和MCA的重建两部分。佟志勇教授通过分析7个精心挑选的病例，详细阐述ACA和MCA重建的策略和技术。
1、大脑前动脉重建手术
病例1（53岁，女性）：左侧A1和前交通解离性动脉瘤
病情简介：患者因视野缺损起病。3个A2，左侧A1动脉瘤累及部分前交通动脉。
手术方案：
（1）经前纵裂入路，A2-A2侧侧吻合，夹闭动脉瘤远心端；
（2）经左侧翼点入路，夹闭动脉瘤近心端。
手术过程（一）：手术入路选择前纵裂左侧翼点联合入路（经前纵裂入路用于A2-A2侧侧吻合；经左侧翼点入路用于夹闭动脉瘤近心端）。
手术过程（二）：首先经前纵裂入路进行A2-A2侧侧吻合术。
手术过程（三）：经前纵裂入路夹闭动脉瘤远心端。
手术过程（四）：经左侧翼点入路夹闭动脉瘤近心端。
术后随访：术后2周血管造影可见3支A2通畅，吻合口通畅，回返动脉和豆纹动脉通畅。
病例2（61岁，女性）：左侧A1解离性破裂动脉瘤
病情简介：患者十年前经右额底入路，切除鞍结节脑膜瘤；十年后动脉瘤复发，经鼻，内镜下，切除复发鞍结节脑膜瘤，术中颅内出血。术后18天血管造影证实左侧A1末段存在假性动脉瘤。
手术过程（一）：经前纵裂入路A3-A3侧侧吻合术。
手术过程（二）：介入栓塞旷置左侧A1解离性动脉瘤。
病例3（52岁，男性）：右侧A2解离性破裂动脉瘤
病情简介：患者因出血起病，右侧额叶内侧明显血肿，侧脑室内有出血。
手术方案：A2动脉瘤旷置术＋A3-A3侧侧吻合，手工制作前交通动脉。
手术过程（一）：经前纵裂入路A3-A3侧侧吻合术。
手术过程（二）：两定点连续缝合法缝合。
手术过程（三）：右侧A2动脉瘤旷置（右侧A2动脉瘤硬化严重）。
术后随访：术后1周CTA示A3-A3搭桥血管通畅，右侧A2动脉瘤不显影。
术后3个月DSA：A3-A3吻合口通畅，右侧A2动脉瘤不显影。
以上3例解离性动脉瘤（其中包括1例较为特殊的经鼻内镜假性动脉瘤）均采用原位吻合术（A2-A2，A3-A3侧侧吻合）治疗。治疗的前提是供血侧ACA血流良好。若双侧ACA不理想，备选术式为选择M2或颌内动脉作为供体血管进行搭桥手术。目前临床上常用的搭桥手术、介入手术和内镜手术都是优势互补的关系。
2、大脑中动脉重建手术
病例4（16岁，女性）：左侧M2上干解离性动脉瘤
病情简介：M2动脉瘤未破裂，患者有3支M2。
手术方案：M2-M2侧侧吻合，旷置M2上干动脉瘤。
手术过程（一）：M2-M2侧侧吻合。
手术过程（二）：旷置M2上干动脉瘤。
术后随访：术后4个月和10个月随访可见动脉瘤不显影，3支M2通畅。
病例5（59岁，女性）：左侧M2上干动脉畸形
病情简介：罕见左侧M2上干动脉畸形，未破裂。
手术方案：M2-M2侧侧吻合，旷置动脉畸形。
手术过程（一）：分离动脉近、远端。
手术过程（二）：M2-M2侧侧吻合。
手术过程（三）：旷置左侧M2上干动脉畸形。
术后随访：术后一周随访可见动脉畸形不显影，吻合口通畅。
病例6（46岁，女性）：右侧M2上干解离性破裂动脉瘤
病情简介：出血起病，M2起始部动脉瘤。三维造影确认右侧M2上干解离性动脉瘤。
手术方案：管径匹配度差，位置较远，侧侧吻合不适用。选择M2再植技术（M2-M2端侧吻合）。
手术过程（一）：M2-M2端侧吻合。
手术过程（二）：旷置M2上干解离性动脉瘤。
术后随访：术后一周DSA显示M2-M2端侧吻合口通畅。
病例7（47岁，女性）：右侧MCA解离性破裂动脉瘤
病情简介：出血起病M2动脉瘤。M2上干分为2支，下干1支。动脉瘤颈宽。
手术方案：塑形夹闭复发率高不宜选择。希望可以重建MCA分叉。选择间置移植＋原位吻合（M1-RA-M2，M2-M2）术式。
手术过程（一）：M2-M2侧侧吻合。
手术过程（二）：显露M1段。M1段动脉硬化常见。M1-RA端侧吻合。
手术过程（三）：RA-M2（动脉瘤远端）端侧吻合。夹闭M2上干。
手术过程（四）：旷置右侧MCA解离性破裂动脉瘤。
术后随访：术后3个月M1-RA、RA-M2、M2-M2吻合处通畅。
以上4例M2解离性动脉瘤（其中包括1例较为特殊的动脉畸形）。选择的是M2-M2侧侧/端侧，M1-RA-M2治疗方式。前提是M1通畅，其他M2通畅。M1不理想的情况下备选术式可选择以A1/颌内动脉为供体动脉，移植桡动脉与M2端侧吻合或序贯搭桥。
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专家简介
佟志勇 教授
广州医科大学附属第二医院
. 广州医科大学附属第二医院神经外科副主任
. 从事神经外科工作26年，专注于脑脊髓血管病显微外科技术迭代升级和普及推广，技术处于国际领先水平，开展相关世界首例手术5项，年手术量居全国前五。擅长复杂脑动脉瘤、颈动脉狭窄、椎动脉闭塞、烟雾病、脑动静脉畸形、硬膜动静脉瘘、椎管内血管畸形、海绵状血管瘤等疾病的显微外科微创治疗
. 中国卒中专科联盟颈动脉外科专家委员会副主委
. 中华医学会神经外科分会脑血管学组委员
. 中国医师协会神经外科医师分会脑血管病专业委员会委员
. 中国卒中学会脑血管外科分会委员
. 中国医学装备协会神经外科分会委员
. 广东省医师协会神经外科分会常务委员
. 美国神经外科医师协会/神经外科医代会脑血管学组（AANS/CNS cerebrovascular section）委员
. 曾在日本札幌医科大学神经外科留学3年，美国哈佛大学麻省总院神经外科学习1年，培养研究生、进修医生近400名
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