【北总神外论道】一例单纯丘脑占位病变手术的思考

今天为大家分享由北部战区总医院神经外科梁国标主任、曹鹏副主任医师带来的北总神外论道系列：一例单纯丘脑占位病变手术的思考，欢迎阅读、分享！

丘脑又称背侧丘脑，是间脑中最大的卵圆形灰质核团，位于三脑室两侧，左右丘脑借中间块相连。丘脑是感觉的高级中枢，大多数神经通路，包括运动系统、边缘系统、本体感觉系统、视觉系统、听觉系统和味觉系统，都在丘脑核团内换元，从而分类、分析和整合信息。（图1^[5]）

具体描述为：

1. 传递核将信号传递至皮层中心，包括腹后外侧核VPL、腹后内侧核VPM、外侧膝状体LGN。

2. 联合核，如丘脑前核Ant和丘脑枕Pu，接收皮层信息并将其投射回解释感觉信息的相关区域。

图1

本文通过近期本中心一例单纯左侧丘脑占位病变手术的诊治过程，进行分析讨论。

病例介绍

男，64岁，因“突发头痛，抽搐伴意识丧失1天余”入院。

病史简介：患者1天前无明显诱因突发头痛，抽搐伴意识丧失，急诊入我院，行头颅CT检查提示：左侧丘脑占位性病变（图2）。入院后收入神经外科监护室，予以镇静、抗癫痫等对症治疗后，患者癫痫症状得到有效控制，并恢复自主意识。完善头颅MRI检查（图2）。

图2. 患者头颅CT及MRI TIT2及增强。

查体：双眼视力下降，右侧同向性偏盲（图3），双侧瞳孔对光反射灵敏，大小正常双侧肢体深浅感觉无明显差异，双侧肢体肌力5级。

图3. 术前视力视野检查。

定性诊断：

1.胶质瘤？2.海绵状血管瘤？3.室管膜瘤？4.脑脓肿？

患者入院后有发热，予以腰椎穿刺及脑脊液化验，提示白细胞升高（图4），不能排除脑脓肿可能，如为脑脓肿则无手术探查指征且因临近脑室，易引起脓肿脑室内播散，为手术禁忌症。完善头颅DWI及SWI序列检查（图5）^[8]，并复查脑脊液化验。脑脓肿在SWI序列呈现典型双环征（图6），与该病例不符，且复查脑脊液结果明显好转，体温也逐渐恢复正常，仍考虑前3诊断，予以手术探查。

图4. 脑脊液细胞数。

图5. 头颅DWI及SWI序列检查。

图6. 脑脓肿SWI特征。

定位诊断：左侧丘脑占位性病变（丘脑枕型+丘脑膝状体型）

丘脑内占位性病变的定位诊断，借鉴于Lawton教授于2023年针对丘脑海绵状血管瘤进行的分型，共分为5型（图7）^[5]，包括丘脑前型（蓝绿色）、丘脑内侧型（黄色）、丘脑外侧型（红色）、脉络膜型（绿色）、丘脑枕型（蓝色）和丘脑膝状体型（橙色）。针对不同定位的病变对应不同的临床症状，丘脑前部型和丘脑外侧型常因压迫或累及内囊，表现为偏瘫或偏身感觉障碍，或两者兼有；丘脑外侧型患者因感觉传递核（腹后内侧核VPM和腹后外侧核VPL）受累导致偏身感觉障碍；丘脑枕型表现为视力模糊；丘脑膝状体型因累及视束、视放射的视野缺损；丘脑前部型和脉络膜型由于邻近穹窿，常出现记忆或认知障碍；丘脑内侧型常出现脑积水。

本例患者体征表现为一过性记忆、认知障碍，视力下降及对侧的同向性偏盲，符合累及一侧丘脑枕及膝状体、并刺激穹隆的临床表现。

图7. 丘脑海绵状血管瘤分型。

手术入路的思考

结合Barrow Neurological Institute中心Spetzler、Lawton教授分别于2015、2023关于丘脑海绵状血管瘤分类及手术入路两篇文献^[5,6]，笔者认为其核心点在于，虽然丘脑作为大脑球形中心区域，各种手术入路属于“条条大路通罗马”，但单纯丘脑占位仍有可能在丘脑偏安一隅，需结合其在丘脑的具体部位，以换取最小的丘脑破坏，否则其作为高级中枢，轻微的损伤都会造成灾难性的后果。

例如位于中线区域的脉络膜型于冠状缝下方经胼胝体进入侧脑室即可见，丘脑前型、丘脑内侧型这些靠近中线及三脑室上内侧面的，再额外加入经脉络膜裂入路即可。对于丘脑外侧的，则不能从中线侧脑室方向去切，否则破坏正常丘脑组织过多，应选取外侧裂-岛叶后部入路，绕过内囊后肢。图8、9、10^[5]

图8. 丘脑前型手术入路。

图9. 丘脑内侧型手术入路。

图10. 丘脑外侧型手术入路。

结合本例患者，其病变位于丘脑枕及丘脑膝状体，首先排除图11中蓝色经侧裂方向，因为必然损伤内囊后肢引起偏瘫，紫色经颞叶侧脑室三角部方向虽然路径短，但是破坏语言功能区。绿色为经顶上小叶-侧脑室三角部入路从上方进行切除，也可取橙色从下方经旁正中幕下小脑上入路切开小脑幕到达位于四叠体池前壁后内侧的丘脑枕型、膝状体型占位（图12）^[5]。而这两种入路的具体选择还应取决于占位偏上偏下，以穹隆脚为参考基准，在穹隆脚上方则从上方入路，在穹隆脚下方则从下方入路。本例患者病变较大，占位上方下方均无正常丘脑组织覆盖，因此二者均可。但考虑本例患者定性诊断不清，海绵状血管瘤切除相对简单，如为胶质瘤，选取上方入路更有利于术中操作。

图11

图12

患者取右侧卧位，头部向下转使顶部凸面在视野中最高。手术路径通过顶上小叶即枕外隆突上9cm、中线旁3cm，头皮切口以皮质造瘘口为中心，打开左侧侧脑室三角部经皮质通道，电凝切断脉络丛，在脉络丛的丘脑侧直接到达病变。本例患者经此入路顺利切除病灶，术后复查磁共振切除良好（图13），术后患者无新发神经功能障碍，双侧视野较术前大致相仿（图14），查体未见语言功能缺失及左侧顶下小叶损伤导致的体像障碍（图15，体像障碍表现为患者进行临摹测试时，会忽略健侧的图像，仅仅临摹出患侧的图像）^[7]，术后病理提示为星形细胞瘤（WHO II-III级）（图16）。

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图13. 术后复查磁共振。

图14. 查体及术后视力视野复查。

图15. 查体无体像障碍。

图16. 术后病理。

专家点评

丘脑胶质瘤对于神经外科医师仍是一个巨大的挑战。成人丘脑胶质瘤的手术治疗是国内外在神经肿瘤外科治疗领域探讨的难点问题之一。由于丘脑位置深在、周围毗邻重要脑组织和血管结构，以及肿瘤浸润等特征，手术难度大，手术全切率较低，术后并发症及死亡率较高，且预后较差，总体预后不尽人意。近些年来，国内外多个神经外科中心总结报道了手术治疗丘脑胶质瘤的临床结果，显示安全范围内最大化切除肿瘤有益于延长丘脑胶质瘤患者的总生存期，基于丘脑位置及功能的特殊性，丘脑手术入路的选择十分重要。

本病例的复杂性主要体现在三方面：

患者定性诊断复杂，术前根据影像学资料是否能排除脓肿，决定着患者的手术指征、手术禁忌症；

患者影像学并不典型，难以与海绵状血管瘤相鉴别，术前及术中做好针对不同类型肿瘤的准备；

术前的入路设计要充分考虑到患者定性诊断的不确定性，对于供血较为丰富的胶质瘤，良好的术中直视术野、相对宽敞的手术空间都有利于更彻底的切除与止血。

作者简介

曹鹏副主任医师

北部战区总医院

北部战区总医院神经外科副主任医师、神经外科博士后、硕士研究生导师、芬兰赫尔辛基大学中心医院神经外科访问学者，师从全国著名神经外科专家北部战区总医院神经外科梁国标教授。

点评专家

梁国标教授

北部战区总医院

. 北部战区总医院神经外科主任，主任医师

. 全军神经医学研究所所长，中华医学会辽宁省神经外科分会候任主委、辽宁省神经介入学会主任委员，辽宁省神经介入组组长，中国研究型医院学会神经微侵袭专业委员会主任委员、世界华人神经外科协会委员、中国医师协会神经外科医师分会委员、中国医师协会介入医师分会委员、中国医师协会脑血管病专家委员会委员、中华医学会神经外科学分会脑血管病学组副主任委员、全军神经外科学专业委员会常务委员

. 担任《Neurosurgery》和《Neurology India》审稿专家，《中华神经外科杂志》《中华实验外科杂志》《中国临床神经外科杂志》《创伤外科杂志》《中国微侵袭神经外科杂志》《临床误诊误治》《解放军医药杂志》编委等职

. 先后荣获辽宁“兴辽英才”计划科技创新领军人才，沈阳市杰出医师奖，沈阳市第七届优秀专家，军区科技发展创新人才等荣誉称号。承担国家十一五、十二五科技支撑计划子课题各1项、国家自然科学基金2项、辽宁省重点项目指导计划1项、辽宁省科技攻关课题1项，辽宁科技创新领军人才项目课题1项，辽宁省博士科研启动基金计划项目课题1项

. 以第一完成人获军队医疗成果二等奖一项，以第一完成人获辽宁省科技进步一等奖一项，辽宁省科技进步二等奖两项，军队及辽宁省省科技进步三等奖6项，享受军队优秀专业技术人才岗位津贴

. 发表各类核心期刊200余篇，SCI文章80余篇

参考文献：

1. Serra C , Tiire H,Yaltirik CK,et al. Microneurosurgical removal ofthalamic lesions : surgical results and considerations from a largesingle-surgeon consecutive series [ J].J Neurosurg,2020.

2. Waqar M,Hanif S, Rathi N,et al. Diagnostic challenges.management and outcomes of midline low-grade gliomas [ J]. JNeurooncol,2014,120(2):389 -398.

3. Li Z0,Wu HF,Wu BW,et al. Long term follow-up and outcomesin adult patients with thalamic gliomas[ J]. Clin Neurol Neurosurg2020.D

4. Niu XD,Wang TW,Zhou XW,et al. Surgical treatment and survivaloutcome of patients with adult thalamic glioma: a single institutionexperience of 8 years [ J].Neurooncol,2020,147(2):377 -386.

5. Catapano JS, Rumalla K, Srinivasan VM, Benner D, Winkler EA, Lawrence PM, Larson Keil K, Lawton MT. A taxonomy for deep cerebral cavernous malformations: subtypes of thalamic lesions. J Neurosurg. 2023 May 19;139(6):1681-1696.

6. Rangel-Castilla L, Spetzler RF. The 6 thalamic regions: surgical approaches to thalamic cavernous malformations, operative results, and clinical outcomes. J Neurosurg. 2015 Sep;123(3):676-85.

7. Gerstmann J.The syndrome of fingeragnosia．Disorientation for right and left，agraphia andaealcalia[J].Arch Psychiatr.1940,44(2):398-408.

8. Umeda S, Fujikawa A, Tsuchiya K. [Brain Abscess]. No Shinkei Geka. 2021 Mar;49(2):368-374. Japanese.

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