作者：张龙辉，王超，吴雪芳，吴欣志，张义森，刘健，贾白雪，朱皓宇，缪中荣，陈放光，王允，焦庆贵，张莹（通讯作者），吕明（通讯作者）
作者单位：首都医科大学附属北京天坛医院，北京市神经外科研究所，清华大学第一附属医院，扬州大学附属淮安医院，南京医科大学第一附属医院
Zhang L, Wang C, Wu X, Wu X, Zhang Y, Liu J, Jia B, Zhu H, Miao Z, Chen F, Wang Y, Jiao Q, Zhang Y, Lv M. Pipeline embolization device placement under local versus general anesthesia: a propensity score-matched study. J Neurosurg. 2024 Aug 9:1-10. doi: 10.3171/2024.4.JNS232760. Epub ahead of print. PMID: 39126723.
在全身麻醉（GA）下置入Pipeline血流导向装置（PED）治疗颅内动脉瘤（IA）是安全且有效的。然而，全身麻醉（GA）与某些风险如较长的手术时间以及较高的住院费用相关。本研究旨在比较在GA和局部麻醉（LA）下接受PED治疗IA的患者的临床结局和住院费用。
这项回顾性研究分析了216名患者（223个IA）。这些患者在2022年6月至2023年3月期间接受PED治疗。根据所麻醉类型（GA或LA）将患者进行分组。使用倾向评分匹配（PSM）来平衡各组间基线差异，以尽量减少混杂偏差。
84名患者（88个IA）在LA下接受治疗，132名患者（135个IA）在GA下接受治疗。两组的并发症发生率和6个月时的改良Rankin量表评分上相似。在PSM前（87.47±22.68分钟 vs 118.90±46.80分钟，p<0.001）和匹配后（84.75±16.77分钟 vs 110.02±38.56分钟，p<0.001），LA组的手术时间均明显缩短。
LA术后无需麻醉恢复。无论在PSM前（$30,820.74±$3216.93 vs $32,846.62±$4731.50，p=0.001）还是PSM后（$30,127.83±$2763.12 vs $33,874.41±$3163.56，p=0.002），LA组的住院费用均明显低于GA组。
在LA下放置PED可以获得与GA下相似的满意结果；需要注意的是，在LA下置入PED减少了手术时间和住院费用。
Pipeline血流导向装置（PED；Medtronic）于2011年获得美国食品药品监督管理局批准，用于治疗大、宽颈、复杂的颅内床突上段动脉瘤（IA）。PED是一种带网孔的管型装置，可以通过改善载瘤动脉的血流动力学，从而促进动脉瘤内的血栓形成并使其闭塞达到解剖学治愈的效果。多项研究表明，PED在治疗其他类型的颅内动脉瘤中（包括梭形动脉瘤、夹层动脉瘤、小型动脉瘤和复发性动脉瘤）也能取得满意的结果。
PED通常在全身麻醉（GA）下进行，因为无意识且静止不动的患者可以减少手术并发症的发生，并允许更精准地置入PED。然而，全身麻醉手术本身也会带来并发症，且由于心脏或肺部的合并症，有些患者无法耐受全身麻醉。最近的两项研究表明，在局部麻醉（LA）下进行的血流导向装置置入同样是安全有效的。LA手术通常更快完成，并且可以在无法耐受全身麻醉的患者中进行。然而，这两种不同麻醉方法在接受PED治疗的患者中的临床疗效和住院费用尚未报导。
在这项研究中，我们旨在比较接受PED治疗的IA患者在GA和LA手术中的临床结果和住院费用。为了减少混杂偏差，我们使用倾向评分匹配（PSM）来平衡组间差异。
我们对2022年6月至2023年3月期间在我院由单一经验丰富的神经介入团队进行PED置入治疗未破裂IA的18至80岁患者的病例进行了回顾性分析。根据神经介入医生和麻醉医生的偏好，手术在LA或GA下进行，同时也考虑了患者的意愿。患有脑血管畸形、烟雾病、血管入路困难以及无法控制震颤的患者被排除在研究之外。此外，我们还排除了那些失访的患者。最终，共有216名患者被纳入研究。
患者在手术前至少接受了5天的双重抗血小板治疗（每日阿司匹林100毫克和氯吡格雷75毫克）。在手术前1天进行了血小板功能测试，使用光透射聚集仪。如果腺苷5'-二磷酸诱导的最大血小板聚集率≥50%，则将氯吡格雷更换为每日两次90毫克的替格瑞洛；如果花生四烯酸诱导的最大血小板聚集率≥20%，则将阿司匹林剂量增加至每日200毫克。手术后，患者继续维持相同的双重抗血小板治疗6个月，然后改为单用阿司匹林进行为期1年的治疗。
在GA组中，麻醉通过静脉注射丙泊酚、舒芬太尼和罗库溴铵或顺阿曲库铵进行诱导。在放置喉罩或气管插管后，麻醉通过静脉注射丙泊酚或吸入七氟醚联合持续输注瑞芬太尼维持，直到手术结束。手术结束后，移除气道装置或拔管，并将患者送至麻醉后护理单元（PACU）进行恢复。
在LA组中，手术前在动脉穿刺部位皮下注射1%利多卡因，且未使用镇静剂。手术结束后，患者被转送至普通病房。
在两个组中，均进行了持续脉搏血氧饱和度监测、心电图、心率、血压和体温监测。如果在手术过程中发生急性不良事件（如动脉瘤或动脉破裂、严重呕吐、不可控震颤或癫痫持续状态），应立即将手术转为GA。
所有患者在手术过程中均接受了全程肝素化处理。采用标准的经股动脉途径进入动脉瘤。所有患者均使用Marksman或Phenom 27微导管（美敦力）输送PED。对于那些被认为容易破裂的不稳定动脉瘤（如形态不规则或伴有子瘤的动脉瘤），以及仅通过PED置入预计复发风险较高的动脉瘤（如血管造影中显示动脉瘤颈部血流快速），会考虑进行辅助弹簧圈栓塞。当进行辅助弹簧圈栓塞时，采用了jailing技术（示例视频：LA下PED置入的手术过程）。
记录了患者及动脉瘤的特征、手术细节、各类手术相关时间、住院总费用、血管造影图像及6个月的临床结果数据。手术相关时间的定义如图1所示。对于患有多个动脉瘤并在多天内接受多次手术或住院的患者，每次手术均被视为一个独立的病例。
手术后，对于出现头痛或神经系统症状的患者进行了CT或MRI检查（并非常规进行）。神经系统并发症被定义为任何与手术相关的出血、脑梗死或引起神经功能缺损或死亡的占位效应。短暂性脑缺血发作（TIA）、支架内血栓形成、血栓栓塞事件以及治疗血管区域的脑梗死被视为缺血性并发症。治疗动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血和手术后发生的远端脑实质内出血被视为出血性并发症。占位效应的症状由两位经验丰富的神经科医生进行评估，主要评估颅神经功能缺损，如复视、视力减退、视野缺损或因脑干压迫引起的吞咽困难。并发症在术后30天和6个月时进行了记录。神经功能在术后6个月时采用改良Rankin评分（mRS）进行评估。
图1. 手术相关时间的定义
上图显示了全身麻醉（GA）组的手术室时间、手术时间、切口到缝合时间和麻醉恢复时间。手术室时间是指从患者进入手术室到患者离开手术室的时间。手术时间是指从GA诱导到患者拔管的时间。切口到缝合时间是指从切开皮肤到缝合切口的时间。麻醉恢复时间是指从进入麻醉恢复室（PACU）到意识清醒的时间。
下图显示了局部麻醉（LA）组的手术室时间、手术时间和切口到缝合时间。手术室时间是指从患者进入手术室到患者离开手术室的时间。手术时间是指从注射LA到关闭切口的时间。切口到缝合时间是指从切开皮肤到缝合切口的时间。
统计分析使用R版本4.1.2（The R Foundation for Statistical Computing）进行。分类变量以数量和百分比表示，采用卡方检验进行比较。连续变量以均值和标准差表示，使用Wilcoxon秩和检验（非匹配数据）或配对t检验（匹配数据）进行比较。倾向评分通过多元逻辑回归模型计算，相关变量包括年龄、吸烟、饮酒、高脂血症、既往卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）、最大动脉瘤直径和动脉瘤部位。倾向评分匹配（PSM）采用卡钳值为0.1的最近邻配比法进行，以1:1的比例匹配GA组和LA组的患者。p值小于0.05被认为具有统计学意义。
本研究共治疗了223个动脉瘤，其中166个（74.4%）发生在女性患者中。患者的平均年龄为53.7±10.5岁。88个（39.5%）动脉瘤在局部麻醉（LA）下治疗，135个（60.5%）在全身麻醉（GA）下治疗。209个（93.7%）动脉瘤位于颈内动脉，14个（6.3%）位于椎动脉。其中7个椎动脉动脉瘤为梭形动脉瘤。大多数颈内动脉动脉瘤位于眼动脉段。动脉瘤直径范围为2.3至26毫米。吸烟（28.1% vs 4.5%，p<0.001）和饮酒（14.8% vs 3.4%，p=0.028）的患病率在GA组中显著较高。GA组的动脉瘤最大直径（7.35±4.18mm vs 5.97±3.53mm，p=0.011）和非囊性动脉瘤的患病率（21.5% vs 8.0%，p=0.013）也显著较高。高脂血症（31.8% vs 8.9%，p<0.001）和既往卒中/TIA（13.6% vs 3.7%，p=0.013）的患病率在LA组中较高。其他患者和动脉瘤的特征在两组间无显著差异（见表1）。
表1：患者、动脉瘤及治疗特征、并发症、结局及成本（PSM前后比较）
在217例（97.3%）病例中，PED在首次尝试中成功植入。4例需要球囊辅助，2例需要调整（两组各有3例）。GA组的辅助栓塞频率显著较高（28.9% vs 14.8%，p=0.023）。两组使用的弹簧圈中位数均为2个。在操作过程中未发生不良事件。两组之间缺血性并发症、出血性并发症和占位效应并发症的发生率无显著差异。达到良好神经功能预后的患者比例（mRS评分0-2）在LA组和GA组中相似（分别为97.8%和97.2%）。无患者死亡。
在GA组中，13名患者在术后30天内出现并发症：8例发生缺血性卒中，2例发生蛛网膜下腔出血，3例占位效应加重。LA组中，4名患者出现早期并发症：1例发生轻微缺血性卒中，1例发生蛛网膜下腔出血，1例发生远端脑实质内出血，1例发生占位效应。在30天到6个月的随访期间，GA组有3例出现新的缺血性并发症，LA组未发生新的并发症。在本研究中，没有患者从LA组转换到GA组。
两组之间的切皮到缝合时间相似；然而，LA组的手术室内时间（94.88±22.82分钟 vs 124.27±46.53分钟，p<0.001）和手术时间（87.47±22.68分钟 vs 118.90±46.80分钟，p<0.001）显著更短。GA组患者需要78.10 ± 12.36分钟进行麻醉恢复（LA组不需要恢复时间）（图2）。LA组的住院费用显著更低（$30,820.74±$3216.93 vs $32,846.62±$4731.50，p=0.001）（表1）。
PSM后共有54对匹配病例。匹配后，两组在手术和临床结果方面相似。LA组的手术室内时间（92.33±16.99分钟 vs 115.61±38.27分钟，p<0.001）和手术时间（84.75±16.77分钟 vs 110.02±38.56分钟，p<0.001）仍显著更短。GA组的恢复时间为76.50±10.28分钟。LA组的住院费用仍显著更低（$30,127.83±$2763.12 vs $33,874.41±$3163.56，p=0.002）（表1，图2）。
图2：GA组和LA组的手术室内时间、手术时间、切口到缝合时间和麻醉恢复时间的比较
图示说明：
左侧图：PSM前GA组与LA组的时间比较。
右侧图：PSM后GA组与LA组的时间比较。
在进行颅内动脉瘤的血管内治疗时，神经介入医生和麻醉医生通常选择GA，以维持患者的静止状态，从而降低手术并发症的风险，并提高支架部署的准确性。在既往的PED研究中，大多数支架的置入是在GA下进行的；然而，也有研究描述了在LA下进行的情况，这种方法相比于在动脉穿刺时仅使用1%利多卡因的LA，还使用了芬太尼和咪达唑仑。我们对比了GA和LA下的PED置入，发现LA在安全性和效果上与GA相当，同时节省了时间和费用。
在动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血患者接受局麻时，由于疼痛、不适或焦虑，可能会在血管内治疗过程中移动，这可能会影响外科医生对微导管的控制。关键时刻患者的突然移动可能导致医源性动脉瘤破裂。有两项研究报道了使用支架辅助栓塞时，局麻下的手术有更高的围手术期出血风险。当使用血流导向装置时，血流导向装置被放置在瘤颈，以实现动脉瘤内的血栓形成。此过程通常在GA的静止患者下进行，以严格控制血流动力学和呼吸，并提供更高质量的手术影像。然而，GA可能与气管损伤、恶性高热、循环不稳定以及麻醉副作用等并发症相关。此外，氟烷麻醉可能会改变脑动脉的直径，从而对血管内治疗产生重大影响。因此，LA下的PED置入可能避免这些不利因素。
Griessenauer等人的研究报告显示，在接受PED置入治疗的颅内动脉瘤患者中，LA和GA下的闭塞和临床结果相似，他们得出结论认为两种麻醉方法都是可行且安全的。其他三项研究，包括布法罗、爱荷华和犹他小组的研究，发现局麻下的PED治疗具有较快的手术时间和透视时间，并且辐射暴露较低。此外，LA可以节省时间，并使患者保持清醒，便于在手术过程中监测神经状态。同时，LA下治疗后当天出院还可能增加患者的周转率，并减少住院时间。虽然局麻涉及芬太尼和咪达唑仑的使用，但其实现了可行且安全的局麻效果。
一项对169名患者进行血流导向装置放置的回顾性研究显示，LA是安全且可行的。研究中，缺血性并发症的发生率为3%，98%的患者在90天时有良好的结局。中位手术时间为70分钟，显著低于其他几项较大研究报告的时间范围（78–119分钟）。我们的研究也显示，LA下的PED放置是安全且有效的。在我们的系列中，LA组仅发生了1例缺血性中风和2例出血。神经系统结局在97.7%的病例中为良好。
根据我们的研究，GA和LA的结果都是令人满意且相似的。然而，LA下的手术时间更短，费用更低。使用LA可以省去GA诱导和拔管所需的时间，从而缩短手术和手术室内的时间；它还减少了手术室费用和PACU费用。较低的医院费用有助于减轻患者的经济负担。LA的另一个优点是能够在手术过程中进行神经系统评估，从而早期发现手术并发症。
我们有几个关于使用LA进行此手术的建议。（1）术前的准确评估和外科医生的经验至关重要。（2）外科医生应对患者进行个体化评估，包括整体状况和血管状态，然后选择适合LA的患者。（3）循环和/或呼吸不稳定的患者以及有如震颤或帕金森病等可能导致不自主头部运动的运动障碍患者不应在LA下进行PED放置。尽管头部固定装置可以帮助保持头部固定，但仍需进一步研究。治疗医生与患者之间的有效沟通也非常重要，术前和术中患者的放松状态是关键。
尽管LA下的PED置入有几个优势，但其局限性也不容忽视。因此，外科医生应注意预防和处理局麻下的不良事件。我们中心的经验如下：首先，患者在脑血管造影、微导丝导航和微导管定位期间不需要完全静止，并在术前告知患者在口头通知外科医生后，允许小幅度、缓慢的移动。其次，患者在支架和栓塞放置（较少情况下）以及可能的血管成形术期间应保持不动几分钟。第三，当患者表现出任何形式的不适时，外科医生应迅速判断原因和严重性，并相应处理。如果患者感到轻微且可耐受的疼痛，并且在暂停或完成手术后立即消失，应给予口头安慰。如果患者出现围手术期过敏反应、昏迷或动脉血氧分压<60mmHg，应立即停止手术并进行抢救。如果患者出现动脉瘤或动脉破裂、严重呕吐、震颤控制丧失或癫痫持续状态，应立即将局麻手术转换为全身麻醉手术（5分钟内）。根据我们的经验，没有发生严重的手术并发症，仅有15名患者在局麻下进行支架放置或血管成形术时出现了轻微且短暂的头痛，但不需要额外处理。
本研究存在几个局限性。首先，它是回顾性的，并且在单一机构进行。因此，局麻下的患者选择并不是随机的，并且并非所有患者都能够接受局麻。此外，样本量相对较小，PSM前后的基线信息存在差异，如动脉瘤的位置、大小、形状和治疗策略。这些差异可能归因于外科医生的偏好和偏见，需要通过未来的大样本随机对照试验进一步验证。此外，随访时间仅为6个月；然而，大多数麻醉相关并发症发生在此时间范围内，动脉瘤的闭塞更依赖于患者和动脉瘤特征以及PED治疗的细节。研究中未评估术后谵妄（POD），且没有患者在手术后发展为严重的POD导致诸如住院时间延长等不良后果。
在局麻下进行PED放置可以实现与全身麻醉下PED放置相似的满意结果；然而，局麻的使用减少了手术时间和医院费用，并且消除了麻醉后的恢复需求。进一步的随机研究是必要的，以确认我们的发现。
吕明 教授
首都医科大学附属北京天坛医院神经外科学中心
主任医师，教授，医学博士，首都医科大学博士研究生导师
主攻颅内动脉瘤、蛛网膜下腔出血、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、脑动脉狭窄、缺血性脑卒中等各类脑脊髓血管病
承担天坛医院部分协作单位的会诊工作，带动和促进了国内多家省市医院神经介入技术的开展
目前科研方向致力于颅内动脉瘤介入治疗的规范化和个体化，受北京市科技新星计划、北京市优秀人才项目、北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划和国家自然科学基金面上项目资助
中国研究型医院学会脑血管病专业委员会委员
中国医师协会出血性脑血管病神经介入专业委员会秘书
中国医师协会神经介入专业委员会青年委员会第一届委员会委员
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