2024年8月15日至17日，第五届颅内支架专题研讨会在郑州盛大召开。期间，“AN&ICAS治疗专题研讨会暨AN&ICAS专家共识启动会”吸引了众多嘉宾到场。众多学者专家汇聚一堂，分享各自关于AN&ICAS的独到见解，为我们带来了一场思想的盛宴。

在第一环节“动脉瘤合并狭窄现状与治疗”中，特别邀请了杨铭教授、韩建峰教授、胡学斌教授、刘文华教授、赵瑞教授担任主持，由管生教授致开场辞，黄清海教授、姚智强教授、吴琪教授作学术分享。

管生教授指出，目前神经介入技术迅速发展，已成为颅内动脉瘤的一线治疗方案，但仍有一些包括动脉瘤合并狭窄在内的高风险的动脉瘤类型仍在探索之中。AN&ICAS的发病机制，疾病转归以及治疗策略需要进一步的分析思考。希望大家拿出相关的经验与教训，通过充分的讨论，最终达成专家共识。并预祝本次会议圆满成功。

黄清海教授首先介绍了动脉瘤合并狭窄的发病率和危险因素。并指出动脉瘤和狭窄具有相近的发病机制，载瘤动脉的狭窄导致的血流动力学变化可能是动脉瘤发生的根本原因。颅内动脉狭窄合并动脉瘤，相较于国外可能更常见。

然后进一步探讨了动脉瘤合并狭窄的治疗策略问题，如：粥样硬化狭窄和动脉瘤是否均需要治疗？治疗其中一种疾病时是否会提高另一种疾病的临床风险？同期治疗还是分期治疗，哪个先治疗？黄教授认为：应综合考虑两种疾病各自的治疗指征和可能的相互影响。

最后黄教授从七个方面总结了合并载瘤动脉狭窄的颅内动脉瘤的治疗策略：

1. 治疗中动脉瘤破裂风险；

2. 治疗方案的选择（窄颈的简单动脉瘤单纯栓塞，宽颈、微小、梭形的复杂动脉瘤支架辅助栓塞）；

3. 介入器材的选择（支架的选择，球囊扩张的治疗策略）；

4. 球囊扩张加自膨支架和“零交换”技术的比较；

5. FD治疗合并载瘤动脉狭窄的巨大动脉瘤（球囊预扩/后扩是否必要，表面修饰支架是否有优势）；

6. 急性期破裂动脉瘤的FD治疗；

7. 抗凝和抗血小板治疗和动脉瘤出血风险。

姚智强教授首先介绍了ANSWER技术的研究背景：

1. 动脉瘤的形成很可能跟载瘤血管近端狭窄密切相关；

2. 单纯治疗动脉瘤易复发；

3. 若为宽颈动脉瘤，需要辅助栓塞时，近端狭窄对支架的打开、贴壁会有影响；

4. 若先处理载瘤血管狭窄，会增加紧邻动脉瘤破裂出血风险。

结合以上因素，姚智强教授及其所在团队概括出了狭窄合并破裂/未破裂动脉瘤诊治策略，并提出了治疗四步法，即3米导丝通过，球囊预扩张—弹簧圈栓塞—支架释放—球囊后扩张。然而，四步在术中均存在缺血和出血性并发症风险。基于相应并发症风险，管生教授团队姚智强教授提出了ANSWER技术（ANeurySm With stenosis treatment using fastunnEl deliveRing balloon dilatation catheter，使用Fastunnel^®输送型球囊扩张导管治疗动脉瘤合并狭窄技术），其使用“四合一”策略，即在合并载瘤动脉狭窄的颅内动脉瘤介入栓塞中：

1. 球囊导管和栓塞导管同时到位，球囊导管扩张狭窄病变部位；

2. 弹簧圈栓塞时出现出血或弹簧圈逃逸或突入载瘤血管内，球囊导管临时封堵或临时辅助；

3. 动脉瘤栓塞结束，不用交换，直接支架置入或半释放；

4. 必要时再次引入球囊导管进行残余狭窄的后扩张。

最后，基于临床类型，姚教授提出了使用ANSWER技术同期治疗动脉瘤合并狭窄的适用范围：

1. 常规的支架辅助栓塞治疗；

2. 对一些特殊类型狭窄合并动脉瘤，Fastunnel^®输送型球囊扩张导管可以对狭窄进行预扩张并临时辅助动脉瘤栓塞不进行支架置入；

3. 对一些特殊类型狭窄合并动脉瘤，Fastunnel^®对狭窄预扩张后，直接通过Fastunnel^®置入血流导向装置可能是未来治疗动脉瘤合并狭窄的趋势。

4. 对于支架内狭窄或支架打开不贴壁情况，Fastunnel^®可以进行支架内不贴壁后扩张或支架外狭窄后处理，必要时“零交换”技术通过Fastunnel^®释放支架并辅助支架打开贴壁。

● 路华教授 江苏省人民医院

动脉瘤合并狭窄中，狭窄一般是动脉粥样硬化的，黄清海教授提出大动脉瘤经常在载瘤动脉近端造成压迫性的狭窄。这两种类型的狭窄，处理的原则或者策略有无不同？当患者狭窄仅为轻度狭窄，需要支架辅助栓塞时，是否还需要Fastunnel^®输送型球囊扩张导管治疗？因为轻度狭窄时单纯放一个普通支架加弹簧圈，它的致栓率也很低。Fastunnel^®输送型球囊扩张导管相对比较硬，此时是否会带来一些额外的风险？

● 黄清海教授 海军军医大学第一附属医院

我的理解是狭窄应该分为三种类型，第一种类型是夹层造成的狭窄合并的这种瘤样的扩张，如果很明确是夹层所造成的，我们不需要进行球囊扩张。第二种类型是占位效应所引起狭窄，因为术后动脉瘤体的缩小，狭窄会进一步改善，所以不用进行后扩张。除非支架拧结，需用球囊进行后扩张。第三种类型是粥样硬化狭窄，如果是轻中度的狭窄，FD打开不受限，不一定要去扩张，但是如果栓塞中重度的狭窄，打开预计受限，这种病人必须用球囊扩张，甚至在FD置入后再用支架去置入，因为如果没有用后续的这种雕刻支架或者球扩支架支撑很难维持得住。

● 姚智强教授 郑州大学第一附属医院

如果是单纯的狭窄，只需药物治疗不需手术干预。但是如果远端有动脉瘤的发生，且高分辨核磁提示不稳定斑块与瘤壁强化，就不能把它当成一个轻度的狭窄。首先，近端狭窄改善后，支架能更好的贴壁。其次，血流动力学更稳定，动脉瘤能有更好更快的的愈合过程。所以用ANSWER技术来做，可能能够化繁为简，解决这个问题。

● 胡克琦教授 襄阳市中心医院

对于急性期破裂动脉瘤，如果合并动脉瘤载瘤动脉近端狭窄，是可以单纯栓塞，还是需要用支架辅助？

● 黄清海教授 海军军医大学第一附属医院

我个人比较反对破裂动脉瘤急诊放支架，能不放支架尽量不要放，二期再放没有问题，在两周到一个月的时候再来做这个手术，我觉得是比较安全的。

吴琪教授简要介绍了颅内动脉瘤合并载瘤动脉狭窄的发病率和分型，并指出病变相对复杂，既往治疗方案用时较长，可能导致缺血性事件发生率提高。在此背景下，Fastunnel^®输送型球囊扩张导管应运而生。随后吴教授指出Fastunnel^®输送型球囊扩张导管的五大特点与相应的性能提升：

1. “球囊+微导管”一体化设计：减少器械交换，提高手术安全性；

2. Pebax半顺应球囊材质：稳定成形，安全扩张；

3. 0.017inch/0.021inch输送内腔：兼容颅内支架系统；

4. 全程不锈钢加强结构：提高跟踪性，易于颅内支架输送；

5. 150cm输送系统：兼容135cm及以下中间导管。

吴教授之后介绍了所在中心的回顾性分析结果。共纳入18例常规交换组和9例“零交换”技术组，手术时间上“零交换”技术组较常规交换组明显缩短。虽然并发症发生率没有明显差异，但常规交换组有33.3%的并发症发生率，如果继续增加样本量可能可以获得显著结果。

最后吴教授就Fastunnel^®输送型球囊扩张导管的优势进行总结，即减少器械交换、简化操作步骤、减少透视时间、减少造影剂剂量、缩短手术时间、降低手术风险、提高手术安全。

汪雷教授将狭窄和动脉瘤分为解剖毗邻（动脉瘤相邻部位的狭窄）和血流相关（动脉瘤远隔部位的狭窄，位于直接/代偿供血的血管通路上）。对于两类动脉瘤，汪雷教授分享了他的治疗策略：

对于毗邻类型动脉瘤：

1. 使用支架辅助治疗动脉瘤时选用支架长度要兼顾覆盖狭窄部位，特别是夹层动脉瘤，支架要足够长，完全覆盖病变节段；

2. 置入支架后长期观察，斑块性狭窄可能改善也可能加重，夹层性质的狭窄得到改善与治愈；

3. 对于破裂动脉瘤伴有狭窄时，不建议使用球囊，对于未破裂动脉瘤伴有重度狭窄时，建议球囊预扩张；

4. 置入血流导向装置，建议对重度以上狭窄予以预扩张，支架的贴壁性会更好，有利于降低术后风险，提高疗效；

5. 填塞时应避免弹簧圈突入载瘤动脉，易引起血栓事件，出现血栓事件时，建议行球囊后扩张。

对于血流相关类型动脉瘤：

1. 位于直接供血的血管通路上：扩开狭窄，直接打开通路；绕开狭窄，通过Willis环的交通。

2. 位于提供代偿的血管通路上：扩开狭窄，恢复代偿通路；不能恢复代偿的情况下，保护分支血管。

最后，汪雷教授做出总结：

1. 动脉瘤伴有狭窄时，不是一个简单的治疗动脉瘤+狭窄的过程，动脉瘤和狭窄之间相互影响，手术风险更高；

2. 根据病情特点，术前制定科学合理的手术策略，才能充分保障患者安全，提高治疗效果；

3. 随着材料学的进展，治疗方式改进和创新，此类患者手术的安全性和有效性将进一步提高。

● 赵俊波教授 焦作市人民医院

对于合并动脉狭窄的颅内动脉瘤，如果瘤顶上有重要分支血管发出，同时合并动脉瘤破裂，应该如何进行下一步治疗？

● 汪雷教授 宜昌市中心人民医院

治疗是一种综合考量，上述这种极端情况，我们也是束手无策。只有在合理的条件下，才能顺着思路往下做，动脉瘤合并狭窄+破裂+累及重要分支，对于谁都是巨大挑战。

● 姚智强教授 郑州大学第一附属医院

对于动脉瘤上有分支血管的病例，可以考虑行密网支架治疗，可能会有临床获益。

● 赵瑞教授 海军军医大学第一附属医院

首先应观察该分支动脉是否重要，如果可代偿则弹簧圈闭塞即可，如果为重要血管则在分支中置入支架，放在瘤颈处加之保护，然后加以栓塞，如果分支过于细小无法保护，则只能和家属交代治疗风险。

● 常明则教授 西北大学附属医院西安市第三医院

对于动脉瘤合并狭窄的患者，是否患者出现有症状的狭窄，出现一些低灌注症状？

● 姚智强教授 郑州大学第一附属医院

动脉瘤合并狭窄需要解决它的主要矛盾，所以我们在后半场在专家共识这一块，会进一步分析。对于这样一个病变，我想我们会评估他的高分辨核磁灌注扫描，对狭窄和动脉瘤进行分析，对不同的情况区别对待。

在第二环节“动脉瘤合并狭窄专家共识启动会”中，特别邀请了管生教授担任主持，由管生教授致开场辞，李攀星教授、姚智强教授、李西锋教授、刘爱华教授作学术分享。

李攀星教授首先介绍了研究的背景、目的与方法，病变部位和起病方式。研究共纳入合并载瘤动脉狭窄患者98例，75例手术治疗，67例有影像学随访。13.4%（9/67）的患者在7月随访期间出现再狭窄或闭塞。密网支架组的再狭窄率为17.2%，普通支架组的再狭窄率为12.1%。接下来李教授介绍了治疗中的经典病例，并在最后给出了普通支架辅助栓塞和密网支架的具体结果：

普通支架辅助栓塞（36例）：

4例再狭窄（2例闭塞/2例重度狭窄），3例影像学复发

密网支架辅助治疗（29例）：

5例再狭窄，2例为无症状轻中度狭窄，3例重度再狭窄，其中2例为症状性

姚智强教授全面结合当前研究，详细介绍了动脉瘤合并狭窄治疗的技术背景，以及发病率、流行病学信息、分类方案。并结合本院的治疗经验，再次强调了团队的狭窄合并未破裂/破裂动脉瘤的治疗策略（5+4条）、四步法、四合一策略、ANSWER技术。并在最后再次说明了使用ANSWER技术同期治疗动脉瘤合并狭窄的适用范围。

李西锋教授首先回顾文献介绍了颅内动脉瘤合并动脉狭窄的发病机制、治疗方案选择等问题。接着李西锋教授介绍了几个典型病例的密网支架治疗过程和结果，其中包括巨大动脉瘤、多发动脉瘤、夹层动脉瘤、破裂动脉瘤等复杂动脉瘤，均取得较好的临床预后。之后李教授结合临床经验，提出了以下问题：

1. 抗血小板与降脂治疗，是否需要强化？

2. 球囊扩张：扩张与否，先扩与后扩，扩张程度？

3. 支架的选择：综合考虑径向支撑力和直径大小，是否需要偏硬的钴铬支架？

4. 释放手法：是否需要使用推挤手法？

最后，李西锋教授对当前密网支架治疗颅内动脉狭窄合并动脉瘤做出总结：血流导向装置治疗动脉瘤合并血管狭窄可能是不错的解决方案，但目前缺乏多中心前瞻性队列研究，有待进一步临床观察。

刘爱华教授首先介绍了脑血管狭窄合并颅内动脉瘤的概念和常见形式、发病率、发病部位。

接着介绍了动脉瘤和血管狭窄的相关性以及血流动力学关联。随后进一步说明了非载瘤动脉狭窄合并动脉瘤以及颅内动脉狭窄合并动脉瘤性SAH的情况。然后探索了动脉瘤合并脑血管的手术治疗方案（CEA/CAS，同期/分期等）和脑心联合介入治疗。

最后，刘爱华教授对脑血管狭窄合并颅内动脉瘤做出总结：

1. 动脉瘤合并动脉狭窄是一种复杂病变，尚无统一的治疗规范；

2. 干预治疗要考虑患者的首发临床症状决定临床上优先处理何种病变；

3. 血管及动脉瘤的形态、解剖结构，权衡好患者的风险获益比；

4. 如果病情允许，血管内同时处理狭窄及动脉瘤两种病变是安全的；

5. 脑心联合介入治疗打破了心脑学科间的界限，为患者提供了同时检查治疗心脑共患疾病的平台，降低了患者多次转运及麻醉的风险，避免了浪费资源，实现疗效最大化；

6. 目前脑心联合介入治疗的研究较少，尚缺乏临床诊治指南和路径，但作为治疗心脑共患疾病的方式之一，对于心脑共患疾病治疗的意义重大。

● 常明则教授 西北大学附属医院西安市第三医院

颈内动脉狭窄合并颅内动脉瘤发生率达8%，然而在神经内科似乎患者发病率没有这么高。同时，动脉瘤合并颅内动脉瘤狭窄以及动脉瘤合并颈内动脉狭窄是否在发病率上存在差异？

● 赵振伟教授 空军军医大学唐都医院

在发病率问题上，症状性狭窄合并动脉瘤以及症状性动脉瘤合并狭窄应该有比较大的重叠。

● 张鑫教授 东部战区总医院

每个中心都有自己的经验和做法，认识上存在差异。动脉狭窄的原因多样，如夹层、血肿等。

在治疗过程中需要根据病因和病情选择不同的治疗策略，如是否先进行球囊扩张或先放置支架等，需要多中心大样本研究来获得进一步的理解，取得更多的治疗共识。