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前言
后循环缺血性卒中发病率高，约占缺血性卒中的25%-40%。椎动脉狭窄（VAS）是引起后循环缺血的主要原因，与前循环缺血性卒中相比，椎-基底动脉缺血性卒中预后差。其中，有9%-33%的后循环缺血性卒中患者有椎动脉起始部狭窄或闭塞。针对药物治疗无效或者反复发作的椎动脉狭窄患者，血管内介入治疗已然成为目前非常普遍的治疗方式。而药物洗脱支架治疗椎动脉狭窄可以有效降低支架内再狭窄发生率，为椎动脉狭窄患者的治疗提供了一个更为安全有效的治疗方法。
Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架采用单面刻槽药物涂层支架设计，精准靶向释放药物，其低剂量药物搭载既降低了裸支架相关的支架内狭窄发生率，也有效避免了药物对支架内皮化的负面影响。
本期术说卒中由吉林市人民医院贾岩、李福金教授分享Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架治疗椎动脉开口裸支架植入后再狭窄。
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患者女性，63岁。
现病史：主因“头晕、行走不稳加重2天”于2017.06.09入院。
既往史：高血压病史9年，未系统监控。
入院查体情况：神清、语利。血压：150/100mmHg。左锁骨上窝闻及杂音。不持续水平眼震。闭目难立征阳性，余神经系统未见异常体征。
头CT：正常。心电图：正常。TCD：双侧颞窗穿透不良，眼窗探查提示左锁骨下动脉盗血Ⅰ期。
颈部血管彩超：双颈动脉多发低回声、混合回声斑块。左椎动脉收缩期见切迹。
头核磁：双侧基底节、放射冠、额叶皮质下、脑干、胼胝体多发腔隙性脑梗塞，DWI未见高信号。
总胆固醇：7.79mmol/L ↑，甘油三酯：5.36mmol/L ↑，低密度脂蛋白：4.41mmol/L ↑，同型半胱氨酸：28.2umol/L ↑。肝肾功、血糖、离子、血常规、凝血象正常。
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患者术前DSA：左椎动脉开口重度狭窄，左椎动脉颅内正侧位造影显示后循环血供正常。
初步诊断：
定位诊断：椎基底动脉供血区；定性诊断：缺血性脑血管病。病因诊断：大动脉粥样硬化性。
治疗预案：
左椎动脉开口支架植入术。
药物准备：
阿司匹林肠溶片100mg、硫酸氢氯吡格雷片75mg、阿托伐他汀钙40mg，每天一次，口服1周。
支架植入后可看见椎动脉起始部狭窄病变处明显改善。
术前造影
术前造影
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2022年1月4日（支架术后4年7个月）再次因“头晕1周”入院。
术后一直口服阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙，低密度脂蛋白控制在1.3-1.7mmol/L之间。血压波动性升高。3个月前发作性意识不清一次，自行缓解。
查体：血压：170/90mmHg，神经系统未见异常体征。头CT：未见异常。AA抑制率：58.7%；ADP抑制率：64.9%。
术后4年7个月复查DSA造影示支架内再狭窄。
初步诊断：
左侧椎动脉起始部开口支架植入术后再狭窄。
治疗预案：
拟行脑血管造影评估血管，拟行椎动脉药物支架成形术。
药物准备：
阿司匹林肠溶片0.1g、氯吡格雷片75mg、阿托伐他丁钙片20mg，口服，1次/日。
术中涉及器械
8F 90cm导引导管
V18 导丝
0.014inch 200cm微导丝、0.014inch 300cm微导丝
0.017inch 微导管
4mm*16mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱药物支架
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穿刺：
麻醉成功后，患者平卧位，双侧腹股沟区常规消毒、铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm处股动脉为穿刺点，采用Seldinger法穿刺成功，利用置换导丝置入8F导管鞘。
通路建立：
予以肝素化后，8F 90cm导引导管沿导丝输送至左侧锁骨下动脉，V18 导丝置于左侧肱动脉远段，双导丝建立稳定治疗通路。
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造影探查血管真腔：
0.014inch 200cm微导丝携0.017inch 微导管通过既往植入支架，并经过微导管造影证实血管真腔，随后交换0.014inch 300cm微导丝。
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支架定位及释放：
沿微导丝将4mm*16mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱药物支架输送至病变处，沿导丝将4*13mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架送到目标位置，造影确认支架位置准确。
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支架释放：
缓慢加压至10atm，射线下观察到，支架打开后，保持扩张压力30s，确认支架打开后，缓慢泄压，造影观察支架打开效果。支架打开良好，狭窄部位得到有效缓解，在保持导丝原有位置及充盈器抽负压的状态下，将支架输送系统回撤，再次造影观察支架释放效果确认支架在血管中的贴壁情况。
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术后正侧位造影：
药物治疗：
阿司匹林肠溶片100mg，硫酸氢氯吡格雷片75mg，阿托伐他汀钙，20mg，每日一次。
随访：
患者第二次术后一般情况好，神经系统查体无明显异常，低密度脂蛋白控制在1.3-1.7mmol/L之间。血压控制良好。
术后再8个月复查造影，支架形态良好，DSA随访，管腔通畅，未见再狭窄。
术后再8个月左侧椎动脉复查造影，血管通畅。
治疗体会
椎动脉开口狭窄较为常见、手术操作不难，但裸支架再狭窄比例高，寻找再狭窄原因非常重要，药物支架可能是解决裸支架后再狭窄有效的方法，可以有效改善椎动脉狭窄，恢复血流，其次药物涂层支架可以有效预防支架内再狭窄。
Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架采用的是刻槽载药的方式，药物与涂层仅储存于支架外表面的凹槽内，避免无效面涂药。在保证治疗疗效的同时，有效提高安全性，减少药物副作用。在释药上采用的是靶向点灌，仅向血管内膜面靶向释放，减少对支架表面内皮化的影响，减少晚期血栓事件。期待未来的随访结果。
术者简介
贾岩
吉林市人民医院
主任医师，硕士
吉林市人民医院神经二科主任
吉林省卒中学会质量控制分会副主任委员
吉林市医学会神经内科分会副主任委员
吉林市医师协会神经内科分会副主任委员
吉林市神经内科质控中心副主任委员
吉林省卒中学会常务理事
吉林市人民医院卒中中心医疗总监
李福金
吉林市人民医院
2010年毕业于延边大学，硕士研究生，副主任医师，吉林市人民医院神经内科二疗区负责主治医师，2016年于北京宣武医院进修神经介入1年。2017年底于吉林大学第一医院学习机械取栓技术
专长：神经介入治疗，如急诊颅内动脉闭塞取栓术、头颈部血管球囊扩张术、支架植入术等。掌握神经内科各种常见病、多发病的规范化诊治，对神经系统疑难病诊治有一定经验
吉林省抗癫痫协会神经发育障碍与康复专业委员会委员
吉林市医学会中西医结合脑心同治专业委员会委员
吉林市医学会神经病学分会青年委员会委员
吉林市人民医院神经介入建设中心秘书
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