病例分享
患者，男性，68岁，以"左侧肢体无力1天"入院。入院查体左侧上下肢肌力4级。核磁显示右侧大脑半球多发点状梗塞。
MRA示：右侧颈内动脉起始部动脉硬化斑块，狭窄约70%。
评估：右侧大脑中动脉点状梗塞，可能为颈内起始部斑块脱落，微栓子逃逸这端而梗塞，狭窄70%。
拟植入6~8~40mm自膨支架
术前行CTA评估：右侧颈内起始部狭窄70%，左椎动脉开口狭窄90%，右椎动脉狭窄约60~70%。
具备手术指征：右侧颈内动脉起始部支架植入血管成形，将斑块帖于支架下。左椎动脉同期植入支架。
术前口服双抗十他汀5天后行支架植入。
手术过程
椎动脉支架植入：
术中造影显示：左椎动脉狭窄约90%。经股动脉入路在左锁骨下动脉置入8F导引导管，微导丝携带2*20mm冠脉球囊扩张左椎动脉开口，微导丝导引4.5x15mm钴基合金雷帕霉素洗脱支架在12个大气压下植于左侧椎动脉开口，造影显示支架位置良好，未见明显残余狭窄。
右侧椎动脉开口狭窄约70%，服药3个月复查。
右侧颈内动脉球囊扩张支架植入：
术中造影右侧颈内动脉起始部狭窄约70%~80%，狭窄段毛糙，斑块不稳定，并逆向夹层可能。
狭窄合并夹层，夹层内有血栓
8F导引导管置于颈总动脉远端建立通路，微导丝携带2mmⅩ20冠脉球囊在10个大气压下扩张狭窄部位，在C1远端置入栓塞保护器，沿保护器导丝输送4*30球囊进行预扩张后，沿保护伞导丝输送6~8~40mm自膨支架，铆定狭窄位置后释放支架于狭窄部位，造影显示支架位置良好，未见明显残余狭窄。
8F导引导管回收保护伞：
考虑到狭窄部位似有发白的夹层内血栓，球囊预扩可能挤出回收到保护伞。微导管无法回收，单弯管径也小。沿保护伞导丝输送单弯导管通过支架后，跟进8F导引导管越过支架至颈内C1段，将保护伞回收至8F导引导管内撤出体外，检查保护伞，果然血栓充满保护伞，有黯红色和丝状血栓。
术后狭窄和夹层消失。
术后情况：
1.术后患者血压较术前略有降低。术前血压140mmHg，术后100~110mmHg；心率术前65次/分，术后心率58~60次/分，下降不明显，给多巴胺100mg+0.9%氯化钠48mL，10mL/h泵入(约3ug/min)，给予提升心率的自拟方麻黄附子细辛汤合二仙生脉散，2天后血压逐渐维持在120~140mmHg，心率75~80次/分。停多巴胺和心电监护。
2.术后2小时左上肢肌力下降为4级+，言语略含糊，给予替罗非班泵入48小时后症状消失，左上肢肌力5级，自觉手指略苯拙，握力正常。原因可能有小栓子逃逸至皮层，症状不重，给予替罗非班治疗恢复
小结
1.患者首发症状左侧肢体无力4级，经替罗非班治疗基本恢复正常肌力。
2.责任病灶为右侧大脑半球多发点状梗塞，颈内动脉狭窄、毛糙、夹层并夹层内滞留血栓。
3.右侧颈内狭窄合并双侧椎动脉重度狭窄。责任病灶在右侧颈动脉，但双椎狭窄，应该处理较重的一侧，防止后循环再出问题。
4.术前评诂要仔细，明确病变，术前影像仅显示颈内动脉开口出有"突出"，不明确性质，术中造影明显看到突出部分为夹层并夹层内血栓滞留，所以小球囊扩张探路，保护伞回收时不用保护伞微导管和单弯导管回收，以防挤走网内血栓，所以用8F导引导管回收，避免了回收保护伞血栓逃逸造成灾难。
血管内介入手术精于术前评诂、慎于术中操作、勤于术后管理。
作者简介
赵宝元 主任医师
武威市中医院 神经内科
主任医师。 武威市中医医院脑病科主任。甘肃省陇原人才，武威市中医院脑血管介入团队学科带头人，武威市脑血管介入与卒中早期康复创新工作班组组长。 从事神经内科工作20余年，曾在兰大二院进修神经内科和急诊，中国人民解放第940医院神经内科高级卒中中心、陆军军医大附属新桥医院高级卒中与介入中心学习脑血管介入。 任武威市老年病专业委员会主任委员、武威市中西医结合神经内科专业委员会副主任委员、武威市中西医结合眩晕专业委员会副主任委员、武威市神经内科学会常务委员、甘肃省脑血管专业委员会委员。 开展脑出血微创锥颅引流近500余例，经桡动脉脑血管造影500余例，开展急性脑梗塞血管内机械取栓，动、静脉桥接、颈内动脉狭窄、椎动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄或闭塞的血管支架成形术。
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