今天为大家分享由广东三九脑科医院肿瘤综合诊疗科艾茹玉、李娟、蔡林波等带来的序贯放化疗联合二次手术在一例广泛播散型儿童高危髓母细胞瘤中应用，欢迎阅读、分享！
概述
临床资料
一、一般资料
男，5岁9月。
主诉：四脑室髓母细胞瘤术后3月余，恶心、呕吐3天。
现病史：患儿于2021年3月无明显诱因下出现恶心、呕吐、行走不稳，逐渐精神变差，当地医院对症处理，未能明确原因。2021年4月7日出现突发四肢抽搐，呼之不应，牙关紧闭，头部CT提示四脑室占位，梗阻性脑积水。随后行四脑室占位切除术，术中肿瘤全切，术后出现脑积水，遂行脑室-腹腔分流置管术，术后患儿出现缄默，行走无力。
病理：髓母细胞瘤WHO IV级 分子分型Group 3型。术后1月拟行术后放疗，因患儿不能配合，放疗受阻。患儿因自身原因未积极抗肿瘤治疗，居家康复，期间患儿缄默及肢体无力症状较前稍好转。术后3月外院复查头部MRI提示原位复发肿瘤大小约44*46*42mm，脊髓拼接MR提示脊髓肿瘤播散。患儿精神及肢体无力症状加重，伴恶心、呕吐。2021年8月（术后4月）就诊我院，入院时患儿仍有恶心、呕吐，胃纳差，大便干结，小便正常。体重变化不详。
既往史：否认“高血压、糖尿病、心脏病”，否认“肝炎、结核”等传染病病史，否认“外伤”史。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
个人史：第2胎，顺产，无出生后抢救史，无流行病学史，出生并成长于原籍。疫苗按时接种。
家族史：否认家族成员相关病史。
专科体格检查：KPS 60分，神志清，言语少，双侧瞳孔等大等圆，直接间接对光反射灵敏。双侧上肢肌力4级，双侧下肢肌力5级，病理征阴性。
二、检查
血常规、肝肾功能、电解质无明显异常。
心电图：小儿心电图，窦性心动过速，大致正常心电图。
第一次复发头颅MR（术后4月）：小脑蚓部-四脑室区48mm×46mm×45mm的囊实性占位性病变，考虑肿瘤复发；四脑室室管膜下、颅内脑沟多发强化影，脑脊液播散转移可能大。小脑扁桃体稍变尖、下移；全脊髓MR平扫+增强：脑干、颈1-胸1脊髓及胸10水平脊髓-圆锥周缘异常强化影，考虑播散转移灶可能；（图1）
图1. 第一次复发磁共振结果：小脑蚓部-四脑室区囊实性占位；1A：T1WI增强轴位；1B：T1WI增强冠状位；1C：T2WI轴位；1D：T1WI增强矢状位；1E：脊髓磁共振T1WI增强矢状位，脑干、颈1-胸1脊髓及胸10水平脊髓-圆锥周缘异常强化影
三、诊断与鉴别诊断
诊断：1. 复发四脑室髓母细胞瘤中枢播散WHOIV级 高危组 Group3型
2. 缄默状态
四、治疗方案
患儿髓母细胞瘤术后3月原位复发伴播散，四脑室肿瘤占位效应明显，黏连、压迫脑干，伴脊髓播散，无法行根治性手术，且手术风险高，术后恢复期长，预期并发症多；对患儿损伤较大，家属拒绝再次行手术治疗。考虑同步放化疗可减轻局部肿瘤占位效应，且可控制脑脊膜播散肿瘤。遂予安排同步放化疗。患儿有术后缄默，存在明显医疗恐惧，不能主动配合放疗，在心理干预下，可以逐渐配合放疗。2021年8月至2021年9月完成全中枢36Gy/20f，后颅窝加量至54Gy，残留肿瘤加量至59.4Gy/33f，期间同步长春新碱1mg每周化疗，共7程，放化疗后患儿精神及四肢肢体肌力较前明显改善，可搀扶下行走。2021年11月至2022年7月行7周期化疗，化疗方案为DDP 25mg/m2 d1-3+司莫司汀75mg/m2 d1+长春新碱1.5mg/m2 d1、8、15 每6周重复。放化疗后四脑室肿瘤缩小，疗效PR（图2、3）。化疗期间患儿无诉不适，乏力、缄默逐渐好转。
五、治疗结果、随访及转归
图2. 放疗后2个月 四脑室肿瘤较前明显缩小，仍有残留.。A：T1WI增强轴位；B：T1WI增强冠状位；C：T2WI轴位；D：T1WI增强矢状位；E：脊髓磁共振T1WI增强矢状位
图3. 7程化疗后，四脑室仍有肿瘤残留。A：T1WI增强轴位；B：T1WI增强冠状位；C：T2WI轴位；D：T1WI增强矢状位；E：脊髓磁共振T1WI增强矢状位
因小脑蚓部肿瘤病变仍存在，有手术指征，化疗后2月在全麻下行第二次手术，脑干-小脑蚓部髓母细胞瘤切除术，术后病理：促结缔组织增生型髓母细胞瘤 WHO IV级（图5）。术后CT提示肿瘤全切（图4），无明显神经功能损伤加重。
图4. 二次手术后当天CT，肿瘤全切
图5. 病理检查结果 A：HE×200 差分化肿瘤细胞成片状或流水样排列，细胞核圆形或卵圆形，染色质细，胞质少；B：纤维染色 肿瘤细胞团间见丰富的网状纤维；C：Syn阳性 免疫组化En Vision法×400；D：CD56阳性 免疫组化En Vision法×400；E：NeuN散在少数核阳性 免疫组化En Vision法×400；F：GFAP残存胶质细胞阳性 免疫组化En Vision法×400
术后继续3周期化疗，方案：司莫司汀50mg d1+顺铂25mg/d d1-3+长春新碱1.2mg/d d1，8，15，每6周重复，化疗后予结疗，后定期复查未见肿瘤复发。
讨论
髓母细胞瘤术后及时放疗是治疗成功的关键。髓母细胞瘤术后延迟放疗超过49天，5年EFS低于49天内行放疗的患者（0.67±0.09 vs 0.81±0.02）P=0.04。延迟放疗与不良预后相关。
术后残留病灶的大小是影响患儿生存的独立预后因素，对肿瘤占位效应较大的肿瘤，初次手术时尽可能的切除可能造成较大的功能损伤，导致放疗的延迟，从而减弱由大范围切除带来的生存获益。二次手术是指在第一次未完全切除手术后接受完放疗及化疗减少肿瘤体积及与外周组织黏连后再进行的切除手术。
新辅助治疗在很多癌种中均有应用主要目的是为了降低手术风险，提高手术全切几率，降低术后并发症。本例患儿术后短期复发，四脑室可见巨大占位，手术风险高，可能会损伤脑干、及四脑室底，造成术后并发症。加上存在脊髓播散转移，术后仍需要较长恢复时间，即刻行二次手术可能不是最佳选择。因此，在密切监测患儿脑积水情况下，行新辅助同步放化疗，最大限度的缩小了肿瘤，消除了转移病灶，在放化疗后全切除了四脑室肿瘤组织，术后无明显神经功能损伤，疗效CR。本例患儿的治疗探索了儿童髓母细胞瘤新辅助放化疗的可能性，为类似患儿提供治疗思路。
专家简介
艾茹玉 主治医师
广东三九脑科医院
. 主治医师，医学硕士
. 广东三九脑科医院肿瘤化疗、中枢神经系统肿瘤的放疗及综合治疗
. 广东省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会青委会委员，肿瘤放射治疗联盟第一届放射免疫工作委员会广东分委会委员，广州抗癌协会儿童肿瘤专委会委员
. 从事神经肿瘤治疗近10年，擅长儿童神经肿瘤（生殖细胞肿瘤、髓母细胞瘤、脑干胶质瘤、室管膜瘤、儿童低级别胶质瘤、儿童高级别胶质瘤等）的放疗、化疗及危重神经肿瘤患儿的抢救治疗及综合治疗
. 2024年开展儿童舒缓安宁治疗，致力于缓解终末期儿童不适症状，减轻痛苦，提高患儿生活质量。熟悉脑膜瘤、垂体瘤、脑转移瘤、成人胶质瘤、原发中枢神经系统淋巴瘤等良恶性肿瘤的治疗
李娟 副主任医师
广东三九脑科医院
. 广东三九脑科医院肿瘤副主任医师，南方医科大学肿瘤学博士
. 广东省省抗癌协会神经肿瘤青年委员会常委，广东省抗癌协会儿童肿瘤委员会委员，广东省抗癌协会罕见肿瘤分会委员
. 从事放射肿瘤专业10余年，擅长神经肿瘤、儿童肿瘤的综合治疗
. 发表SCI论文及中文核心期刊论文数十篇，获广东省医学科学技术研究基金项目1项，参与多项科研课题的撰写
蔡林波 教授
. 广东三九脑科医院肿瘤综合治疗中心、中枢神经系统肿瘤的放疗及综合治疗主任医师、暨南大学博士生导师，华南师范大学硕士生导师，现任广东三九脑科医院党委书记、副院长
. 广州抗癌协会副理事长
. 广州抗癌协会神经肿瘤专业委员会主任委员
. 广东省医师协会放射治疗医师分会主任委员
. 中国医师协会脑胶质瘤专业委员会常委
. 中国医师协会脑胶质瘤专业委员会小儿脑胶质瘤分会副主任委员
. 中国医师协会脑胶质瘤专业委员会放射治疗分会副主任委员
. 中国毒理学会放射毒理专委会副主任委员
. 中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会放疗学组副组长
. 中国生物医学工程学会儿童肿瘤精准治疗专业委员会常委
. 广东省抗癌协会神经肿瘤专业委员会副主任委员
. 广东省预防医学会肿瘤防治专业委员会副主任委员
. 广州抗癌协会肺癌专业委员会副主任委员
. 广州市医学会放射治疗学分会副主任委员
. 广东省辐射防护协会医学辐射防护专业委员会副主任委员
. 广东省胸部疾病学会肺癌多学科治疗专业委员会副主任委员
. 广东省中西医结合学会神经肿瘤专业委员会副主任委员
. 广东省医院协会放射治疗科管理专业委员会副主任委员
. 广东省健康管理学会神经外科专业委员会副主任委员
. SNO（Society Neuro-oncology，神经肿瘤学会）成员 COG（Children Oncology Group，儿童肿瘤学组）成员 PROS（Paediatric Radiation Oncology Society，儿童放射肿瘤学学会）成员
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