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缝合器那些事儿
—神经科医生“戏说缝合”
引 言
血管穿刺口进行关闭是介入手术的最后一道关卡,常采用压迫或器械止血。市面上的止血器械里,只有血管缝合器系统能完全模拟外科缝合,同时适用于股总动脉及股总静脉穿刺点管理。它无需依赖病人自身凝血功能,基于缝线原理对位吻合血管壁,减少瘢痕生成和炎症反应,为医生提供便利并降低病人血肿、动静脉瘘和假性动脉瘤等穿刺点并发症风险。研究显示,该器械能显著降低输血量、感染率及死亡率,还能缩短患者止血、行走和出院时间。
接下来,跟随李大的讲解一起详细学习Perclose ProGlide血管缝合器系统的使用方法和技巧吧!

小白
临床工作中,针对血管穿刺口止血有什么方式?
最常用的就是压迫止血,包括人工压迫、弹力绷带压迫、压迫器压迫等,其次就是缝合器、闭合器、封堵器等器械止血。

李大

小白
缝合器是真的可以做到非直视下的血管缝合吗?
是的,现在应用的各种器械,只有Perclose Proglide血管缝合器系统可以做到完全模拟真正的外科缝合那样,也可以说是不开刀利用器械介入到皮下、血管内完成真正的缝合。

李大

小白
那能做到介入下缝合确实很神奇,但操作起来方便吗?
各种器械都有一定的学习曲线,经过我们正规的培训,介入医生完全可以短时间内掌握此项技术。

李大

小白
能简单讲解下这个缝合器构造及原理吗?
可以,我们看图说话,如下图:

李大


小白
那具体讲解下如何操作吧?
好的,具体操作如下:

李大
首先是准备工作,缝合器准备冲水注意主体不用湿水,只冲洗回血口即可。

利用穿刺鞘的导引导丝或用泥鳅导丝交换缝合器进入血管。
缝合器有明确的1、2、3、4步骤的标志,其实前后还有很多操作,这些只是主体操作时重要的节点而已,接下来就聊聊各步骤的关键操作技巧和注意事项等。
第1、2步非常重要,相当于“打地基”, 这两步没做好,相当于前功尽弃。那第1步前,缝合器被导入血管并拔出导引导丝后,缝合器逐渐进入血管,非常重要的节点是实施1(也就是打开线脚,我们后续也称作“锚”)前,锚停止的位置非常重要,如果抛锚点离血管内壁越远,则可能导致贴壁不良,可能导致缝合失败,我们简称“见血就停” ,如图:

我们此时抛锚既可以保证锚在血管内,又保证最大限度贴近血管壁。那此时就需要左手固定缝合器主体,其要点是保证缝合器的稳定性,方法是利用小鱼际肌作为支撑点,左手食指、拇指握持缝合器主体粗细交界处(金属杆与塑料柄交接处)。如图:

开始第1步操作
左手固定后,才真正“抛锚”---也就是放开线脚在血管腔内,实施步骤1:

若在缝合器沿着导丝进入血管腔过程中,发现标记腔出血不明显(血液充满标记腔不流出/血液缓慢点滴状流出),继续往血管腔方向推进仍无改善,此时不建议打开步骤1的扳手,因为经常会抛锚失败导致缝合不成功。可以把缝合器缓慢撤出,直到线脚位置露出皮肤表面,使用充满肝素生理盐水的注射器冲洗标记腔,观察到线脚上的出血口有水滴出即可,重新把缝合器送入血管腔内直到标记腔有搏动性的血液冒出。

放开线脚后,轻轻上提缝合器主体并调整其与血管长轴成45度角,才能使线脚两侧均贴壁良好,保证后续穿针引线的成功。如图示:

而且,如果做到图②状态,回血口的出血会停止,也进一步验证你调整的角度非常适合。就可以进行缝合器尾部标注的2,进行这两步后数字将“消失”,如果角度不好,不但出血会明显,而且最重要的是“穿针引线”不成功。如图示:

这时,我们开始第2步操作
那第2步操作就是在左手固定的状态下(一直固定到第4步)右手匀速缓慢按下针柄直至压不动为止(也就是标注2的部分完全进入前段)完成“穿针”,也就是将缝线穿透血管壁,两个针都同时进入线脚两端的引线孔才能引线成功。

接下来进行第3步
第3步操作是建立在1-2步成功的基础上,以手柄作为支点,回拉撤回针柄,直到缝线收紧为止(拉到底,此时缝线的一端与前针相连接), 然后使用快速剪刀口剪断缝线。

那接下来就是第4步
回收线脚,也就是“起锚”


翻动锚的操作柄后,可无阻力的拔出缝合器主体,此时,左手不用压迫内穿刺点,因为缝合器主体在血管内完全可以起到止血作用。缓慢撤出缝合器主体直到在远端黑色鞘管部分看到两条缝线露出,在保证近心端的缝线不受力的情况下拉出金属远端的线头,直至完全拔出缝合器主体。此时如伤口出血可暂时压迫内穿刺点,待准备好推结器。

其中两条线,怎么区分:一条较长通体蓝色的轨线,用于推结,另一条较短的头端为白色的轴线,用于锁结也就是打结线,所以短线过早受力会导致线结在未完全缝住穿刺点的情况下提前抱死,无法推进导致缝线不紧而继续出血。

另外,要求推进线结2次,并每次停留10秒,检查穿刺口无出血后,第二次推进时锁死线结,(左手食指缠线几圈+拇指压住推结器尾端+俩手指相向用力并维持平衡+右手轻拉另一条线打死结)手法如图示:

按以上操作,此时伤口已无出血,接下来剪线,也是利用推结器,不过现在是将两根线握在一起,放入推结器,推到底也就是无法前进,此时相当于送入剪刀剪线,不用后撤再做剪线的动作,因为推结器前段已预留了一定安全距离,不用担心线头不够长而导致开线。如图示:

最后在穿刺部位贴敷合适的敷料,请根据医院护理标准,评估穿刺部位情况。使用5F至8F鞘管进行诊断性/治疗性插管术的患者,说明书建议在成功使用Perclose ProGlide血管缝合器械完成手术的2小时后即可行走。而接受介入导管(大于8F鞘管)手术的患者,术后行走及患者护理应遵从医嘱。决定不同个体患者是否可以行走或出院时,重要的是综合考虑所有临床因素。包括但不限于抗凝剂、抗血小板药物、溶栓药物、穿刺部位渗血或出血、患者的总体心血管状况、麻醉水平、患者的总体临床状况。

成功应用血管缝合器在医疗实践中展现出显著的卫生经济学效益,不仅提升了手术效率,也为患者和医疗机构带来诸多益处。相较于传统外科切开缝合方法,它能更快速、精准地完成血管缝合,显著缩短手术时间,从而减少手术室占用、麻醉及术后恢复时间,有效降低医疗成本。同时,也减轻了医护人员护理负担,促进医疗资源更合理分配和利用。

以上是我对血管缝合器的理解
希望能够为初学者提供一些有价值的参考
本期术者
李昌茂
广东省人民医院
广东省人民医院神经科,副主任医师
广东省医师协会神经介入医师分会青年医师专业组委员
广东省卒中学会脑血流与代谢分会委员
广东省医学会神经科分会神经感染学组副组长
主要从事缺血性脑血管病的介入及神经感染的诊疗工作
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