首先，感谢脑医汇-神介资讯提供精彩的手术直播，术中展现了泗县人民医院团队娴熟的介入技术和术中出血的补救实况，陈文伙教授、李子付教授、应江鲜教授直播指导给予有力支持。
这样的介入难度，并发症大家常常遇到，往往感到术中"知音难寻、孤单无助"，知识点较多，体会和思考较多，不敢吝惜，术后进行了记录小结，分享大家学习。
01
一、球囊充压阻断治疗血管內介入动脉破裂出血
CT显示无出血
术中微造影显示：左侧大脑中M1起始部以远闭塞。大脑前A1起始血管不连续，远端血流浅淡。考虑A1起始部狭窄可能。
回头弯通过闭塞，有阻力不容易通过闭塞。
更换森口导丝顺利通过闲塞，到达M2段上干。
跟进微导管到达M1远端。
保留导丝，回撤微导管于C6段，行首过效应。
血流通过闭塞，首过效应阳性，提示：ICAS病变，狭窄基础上血栓负荷可能较小。
ICAS首选支架取栓。导管到达M1以远，选择4x30mm支架。
释放支架。
支架释放后M1血流通畅，显示M1段长段狭窄。但大脑前显影消失，可能支架挤压斑块闭塞了大脑前动脉。
回拉支架阻力很大，可能M1狭窄严重，支架过大。
向上输送微导管部分收拢支架回拉。
缓慢将支架和中间导管拉入长鞘内撤出体外，血栓负荷很小。
大脑中动脉血流达2b级，但M1段长段垂度狭窄。推注替罗非班后观察。
尝试微导丝通过大脑前A起始部闭塞段，微导丝难以超选找到开口。微导丝塑形为S型，跟进微导管支撑尝试超选大脑前动脉，似乎"突破"了血管，但微导丝走形不像大脑前走形，可能穿通了M1超始部，导致出血了。
选择2mm球囊于M1起始部球囊充压阻断血流止血。一般充压后维持10~15分钟。
冒烟显示球囊阻断了M1段血流。
CT显示：少量出血可能。
球囊充压阻断15分钟泄压造影，未见明显造影烟雳状外渗，可能出血停止。但大脑中动脉血流较前浅淡，考虑狭窄血管祁分回弹。
大脑中动纤细。给予小剂量替罗非班5mL/h静脉泵入观察。
20分钟后复查CT出血未明显增加。
造影显示血流达到2a级，结束手术。
微导丝探寻的部位似乎有偏差，尽量多角度观察血管解剖、走向。
02
二、陈文伙教授-动脉注射凝血酶治疗血管内介入治疗血管破裂并发症。
影像评诂：右侧大脑中闭塞，小核心梗死区，大半暗带。
造影显示：右侧大脑中动脉起始部闭塞，大脑前及软膜支代偿，符合ICAS病变。
微导管首过效应阳性，提示ICAS病变。
支架取栓、球囊扩张后血管再次闭塞，交换球囊时微导丝穿通血管。
退出微导丝、保留微导管有阻断血流的作用。给予凝血酶200u推注，推注2次共400u。出血止住了。
闭塞段植入SLiter支架解脱，给予替罗非班小剂量5mL/h泵入。
微导丝塑45°大弯，到达眼动脉以远容易形成回头弯或塑成猪尾状，容易在主干血管穿行，通过闭塞段不易进入豆纹动脉分支或穿透M2远端分支。
03
三、易婷玉教授：微导丝塑45°，C6段回头弯在闭塞段前行术中示图
小结
1. 3例手术体现了术者熟练的介入操作能力，导丝穿通血管后能够快速进行2mm球囊充压阻断M1段血流补救，造影未见出血。陈文伙教授、李子付教授认为，出现出血后球囊充压阻断10~15分钟。术中确实看到血管无出血征象。
2. 笔者认为闭塞必有栓，术中取栓，在不明栓塞、狭窄情况时，充分抽吸减容，往往一抽见真情。可防止血栓被推挤到分支血管。
3. 考虑ICAS病变，术前静脉给予负荷量的替罗非班有助术中取栓。
4. 首过效应阳性，明确为ICAS病变，支架释放后血流已复流，动脉推注替罗非班，充分负压抽吸减容清理血栓再回拉支架取栓。ICAS血管负荷小，支架半收拢回拉，减少对血管壁的损伤。
5. 导丝超选闭塞血管一定轻柔，不同角度观察选准开口闭塞部，切忌推顶。因为大脑中动脉厚度约0.094mm，容易穿通。
6. 教授们的经验：微导丝过M1闭塞段时，微导丝塑成小猪尾或头部塑45°大弯，在通过眼动脉后容易形成回头弯，通过闭塞，可防止微导丝进入豆纹动脉和M2远端分支穿通血管，这样容易进入M2段主干血管。
7. 长段狭窄，球囊扩张血管成形有困难，容易出现夹层，球囊扩张后血管再次闭塞。
8. 临时支架置入血管成形：
长段狭窄可尝试支架再次释放→临时支架置入，推注替罗非班，起到临时支架扩张，修复血管内膜、将支架拉栓时可能的夹层帖敷到血管壁的作用。血流就是最好的溶栓剂，等待十几分钟后，完全收拢支架的情况下原位回收撤出，可能是个好办法。
支架临时置入的血管成形可能的作用机制：
1)、修复夹层：球囊扩张或者取栓操作后，局部的血管夹层可能是限制血流的重要原因。通过支架的持续支撑，将内膜片重新固定在血管壁上，达到修复夹层的目的。回收支架时，微导管原位收拢支架回收，减少支架和血管壁的拉扯。
2)、溶解局部血栓，支架置入改善血流后，提高了动脉注射替罗非班溶解局部潜在血栓的效果。
3)、强化扩张效果：支架临时置入，在不阻断血流的情况下，增加扩张时间，强化球囊扩张效果。
4)、解除痉挛：支架扩张解除痉挛。
支架临时置入血管成形术也是介入无植入的理念体现，达到血管成形改善血流的同时也避免了长段狭窄球囊扩张、支架植入后可能潜在的一些问题。
9. ICAS病变血负荷小，小支架或支架半收拢拉栓。切忌看似不通畅4~6mm支架反复拉拴，越拉血管壁越糙，甚至闭塞了难以补救。
10. 术中出血的解决方案：术中导丝刺破血管或中小血管破裂出血，会造成灾难性的损害。如何补救?
1）快速应用中间导管占据路径阻断血流：将中间导管推到M1段阻断血流，关闭肝素、中和肝素。
2）球囊充压阻断血流，10~15分钟。
3）凝血酶动脉出血部位推注200~400u，很快形成血栓。
4）明胶海绵颗粒推注填塞非重要血管。介入手术有必要备一瓶明胶海绵颗粒和凝血酶，必要时用微导管推注堵塞分支血管止血。堵塞非重要分支血管对功能影响不大，以保存生命安全为前提前。
5)术后引流出血减压。
11. 高龄患者，术前评估ICAS病变，准备SIiter支架取栓，长段狭窄必要时临时支架置入，不能够保持血流，可解脱释放，不增加费用，又开通了血管。
材料：
明胶海绵颗粒
造影剂预混微球，用于产后出血子宫动脉栓塞，直经300~500um、500~700um，可以通过2.5F(内径0.82mm)的微导管，是否偿试用于分支血管栓塞。
附：凝血酶和血凝酶的不同
作者简介
赵宝元 主任医师
武威市中医院 神经内科
主任医师。武威市中医医院脑病科主任。甘肃省陇原人才，武威市中医院脑血管介入团队学科带头人，武威市脑血管介入与卒中早期康复创新工作班组组长。从事神经内科工作20余年，曾在兰大二院进修神经内科和急诊，中国人民解放第940医院神经内科高级卒中中心、陆军军医大附属新桥医院高级卒中与介入中心学习脑血管介入。任武威市老年病专业委员会主任委员、武威市中西医结合神经内科专业委员会副主任委员、武威市中西医结合眩晕专业委员会副主任委员、武威市神经内科学会常务委员、甘肃省脑血管专业委员会委员。开展脑出血微创锥颅引流近500余例，经桡动脉脑血管造影500余例，开展急性脑梗塞血管内机械取栓，动、静脉桥接、颈内动脉狭窄、椎动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄或闭塞的血管支架成形术。
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