文献来源：
doi:10.1161/STROKEAHA.120.030128
背景
脑出血是神经外科手术最严重的并发症之一，特别是在使用微创治疗时，止血具有很大挑战。在无法直接可视化的立体定向手术中，出血并发症是导致神经系统预后不良的主要因素，并且可能直到术后影像学检查才被发现。先进的凝血检测可能识别术中出血的倾向，但除了排除明显凝血病外，常规的血小板和凝血检测并没有被证明是有价值的，并且没有术前特征被确定为神经外科出血并发症的潜在可改变的危险因素。
镁的止血作用已得到许多临床前和人体研究证实，最近在脑内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）和蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）中也发现了镁的作用。硫酸镁治疗是安全、简单、廉价的，并且已经被证明可以减少鼻窦和脊柱手术中的手术失血量，这表明镁是一个可行的治疗目标。
脑室外引流术（external ventricular drain, EVD）是研究神经外科手术出血并发症的一种良好模型。EVD是一种常见的手术方式，出血性并发症可以直接识别和测量，与开颅手术相比，该过程相对标准化，术者在行EVD过程中无法得知是否出现了脑出血，直到术后进行了头颅影像学检查，因此可以减少术者止血操作造成的偏倚。本研究探究低镁血症是否会增加EVD的出血风险。
方法
这是一项单中心、前瞻性队列研究。
纳入标准：
1.2016-2018年1月收治的自发性ICH和动脉瘤SAH的患者；2. EVD 12小时内测量血清镁水平。
排除标准：
1.在外院行EVD；2. EVD 前 12 小时内未测量血清镁水平。记录人口统计学和临床特征，包括血清镁浓度。在EVD术后48小时内，使用头颅CT评估穿刺道出血（catheter tract hemorrhage, CTH）情况。EVD由神经外科医生通过额部进入同侧侧脑室额角。CTH被定义为在EVD后48小时内在CT上可见的与穿刺道相邻的新的脑实质血肿。
结果
共纳入327例患者，其中包括116名ICH 患者和211名SAH 患者。16名 (13.9%) ICH患者和2名 (0.9%) SAH患者在出血前曾使用过抗凝剂，这些患者在行EVD术前使用了抗凝药物逆转剂（中位INR为1.15，四分位距[1.00–1.48]）。255名(78.0%) 患者在重症监护室床边行EVD，其余患者在手术室或血管造影室行EVD（表1）。
表1.患者基线资料
CTH共发生50例(15.3%；脑出血21例(18.1%)，SAH 29例(13.7%))，出血量中位体积为1.14 [0.41-4.32]cm3。图中显示了个体患者的血清镁水平和CTH的分布关系。出现CTH的患者在EVD操作时血清镁含量较低（中位数 1.8 [1.7–1.9] vs 2.0 [1.8–2.2] mg/dL，P<0.0001），相当于每0.1 mg/dL镁的未调整比值比为0.68（95% CI [0.59–0.79]，P<0.0001）。调整后的CTH模型发现CTH与镁之间存在独立相关性（调整后的优势比 [aOR] 0.67 [0.56–0.78]，P<0.0001，表2），ICH（aOR 0.47 [0.31–0.66]，P=0.00013）和 SAH（aOR 0.70 [0.56–0.85]，P=0.00095）的亚组分析也证实了这一点。
30％的患者在入院前曾使用过抗血小板药物（抗血小板药物暴露），62%的病例接受了血小板输注，19%的病例接受了去氨加压素输注。敏感性分析发现血清镁和抗血小板药物暴露之间存在相互作用，抗血小板暴露患者的镁效应更大（镁 OR 0.75 [0.62–0.89] 和镁×抗血小板 OR 0.62 [0.39–0.92]）。在接受抗血小板药物暴露的患者亚组中，镁对 CTH 风险的影响估计更大（每 0.1 mg/dL 镁 OR 0.38 [0.21–0.62]），并且未发现与治疗相关的相互作用。
94例( 29 % ) ( 0.8 ~ 1.3mg / dL)患者入院时和行EVD时血清镁出现了变化，其对出血风险(镁每增加0.1 mg / dL , aOR为0.68 [ 0.52-0.85 ] , P=0.0018)的影响与基线镁水平( aOR 0.67 [ 0.54-0.81 ] , P = 0.00011 ,表2)几乎相同。46例( 14 % )患者在EVD前使用硫酸镁，中位剂量为2 g (四分位数间距2 ~ 4克)。在完全调整的模型中，基线镁水平(每0.1 mg / dL OR 0.74 [ 0.62-0.86 ])和EVD (每克硫酸镁OR 0.67 [ 0.40 ~ 0.97 ])前硫酸镁给药剂量均与CTH 风险相关。
图1：个体患者的血清镁水平和CTH的分布
表2 穿刺道出血的回归模型
结论
本研究验证了低镁血症与EVD出血并发症风险增加相关的假设，并证实低镁血症是发生CTH的独立预测因素。研究者评估了通过增加镁来改变CTH风险的可能性，发现住院期间术前镁含量增加的效果大小与基线镁含量相似，并且硫酸镁治疗可降低剂量依赖性风险，这表明镁是一种可改变的风险因素，而不是其他机械因素的替代指标。
局限性
本研究的局限性在于是一个单中心的观察项研究，研究中的并发症发生率低于文献中的报道。该研究聚焦于行EVD的ICH和SAH患者，尚不确定研究结果是否能推广到内镜、脑活检、深部脑刺激器术等手术操作中。行EVD时插入次数是出血并发症的风险因素，虽然该队列中没有这些数据，但插入次数不太可能受到血清镁水平的影响，因此不太可能成为重大混杂因素。最后，CTH对最终患者预后的影响程度尚不确定，该研究没有没有探讨。
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