Ali Krisht教授是位备受尊敬的神经外科学教授，服务于美国小石城CHI St.Vincent North医院。作为阿肯色神经外科研究院（ANI）的院长和首席神经外科医生，他在脑血管病、垂体瘤和颅底肿瘤领域发表了系列经典论著。
Ali Krisht教授在海绵窦、脑动脉瘤和胶质瘤手术治疗方面作出的开创性贡献，为他赢得了多个奖项，其中包括2019年的Herbert Olivecrona奖（被誉为神经外科的诺贝尔奖）。Castle Connolly和“当代神经外科”均将他评为美国顶尖1%的神经外科专家。毫无疑问，他是先进显微神经外科领域的杰出领袖之一。
脑医汇-神外资讯有幸获得了对Ali Krisht教授经典著作进行中文翻译和传播的独家授权，将陆续通过连载发布，方便大家分享学习。
特别感谢ANI显微神经外科解剖室联合主任蔡理医生对Krisht教授经典著作的整理，同时感谢复旦大学附属华山医院宋剑平主任医师在内容整理及组织编译、审校工作上的辛勤付出。
以下是第十八期内容：《切断后交通动脉在到达脚间窝入路中的应用：手术技巧和安全性》。感谢浙江省肿瘤医院神经外科夏亮副主任医师，以及蔡理和宋剑平主任医师的编译校对。
目标：切断后交通动脉（PComA）可以改善神经外科医生在脚间窝内进行手术时的视野和可操控性。尽管一些论文中提到这一点，但其技术和安全性迄今尚未得到详细研究。
方法：回顾性分析因脚间窝血管性及肿瘤性病变行PComA切除的患者，分析PComA的切断位置、与大脑后动脉（PCA）相对的大小及血管危险因素。记录并分析临床和影像学结果以及相关并发症。
结果：共有25名患者行PComA切断手术，其中23名患者行血管性手术，2名患者行肿瘤性手术。PComA切断手术在一个无穿支区进行。这个区域通常位于PComA与PCA的交汇处（88％的患者）。有1名患者在手术后PComA切断处出现迟发性术后出血。PComA穿支及PCA供血区均未发生缺血性并发症。
后交通动脉（PComA）源自颈内动脉的后内侧表面，向后内侧和向上穿行，与大脑后动脉（PCA）相连[17]。对于外科医生，在脚间窝进行手术时，使用经典翼点入路或其眶颧或颞前扩展时，PComA可能会阻碍视野并降低可操作性。为扩大工作空间，Yasargil提出在7例基底动脉尖动脉瘤患者的手术中切断发育不全的PComA[26,28]。随后也有其他报道[7,23,29]。然而，这种技术并不常见，因为外科医生害怕阻断PComA穿支血流或PCA，并且担心缺血风险[16,22,29]。切断PComA的大多数已发表报道仅为个案报道，且这个主题从未在更大规模的系列研究中报道和详细讨论[16,22]。在一项回顾性研究中，我们分析血管性或肿瘤性脚间窝区域病变切断PComA的患者资料，讨论这一重要外科手术步骤的安全性和详细技术。
材料和方法
结果
一共25名患者，其中23名患者（92％）为血管性病变，2名患者（8％）为肿瘤性病变。所有患者均采用颞前经海绵窦入路。男女比例为7:18。患者年龄在19至71岁之间（平均43岁）。18名患者（72％）具备一个或多个血管性风险因素。所有血管性病变组患者均因远端基底尖动脉瘤而接受手术。在肿瘤性病变组中，一名患者患有视交叉后颅咽管瘤，另一名患者患有来自乳头体区的乳头状星形胶质瘤。在23名基底尖动脉瘤患者中，有10名患者（44％）出现蛛网膜下腔出血。其中2人患有术后血管痉挛。患者详细特征见表1。
PComA直径测量范围从0.5到1.7mm（平均0.93mm）。PComA在15例患者（60%）中发育不良（直径小于1mm），在10例患者（40%）中是正常大小（直径为1-2mm）。P2段直径范围从1.2-2.9mm（平均1.86mm），PComA/P2直径比范围从0.26-0.94（平均0.5）。22例患者（88%）中PComA在与PCA的P1段交汇处切断。其他分别在起始处（1例）、中1/3（1例）和后1/3（1例）（表2，图1）。
并发症
讨论
解剖学
手术技术
使用颞前经颧经海绵窦入路进入脚间窝区域的病变，切断PComA（PComA）可提高可操控性，尤其在PComA较短的情况下[11,12]。这有助于将穿支避开手术路径，因为主要术野位于动眼神经的内侧和外侧。在无穿支区域切断PComA。80%以上的患者，该区域靠近PComA与PCA交汇处（图1）。根据我们的经验，判断是否安全切断PComA是基于其相对于PCA P1段的大小。这一决定不考虑PComA本身的实际大小。避免切断胚胎型PComA。
PComA用双极（在25功率水平）电凝，分步进行，首先部分切断，然后进一步凝固和完全切断。这种技术有助于防止过热传播到相邻穿支起始处的区域。最近，有一位患者术后P1段残端渗血，我们在PComA的远端残端靠近与PCA P1段交汇处上一个小的Yasargil永久夹。当PComA不小或发育不良，且大小在1-2mm之间，可以切除。
通过切断PComA获得的主要优势之一是扩大其到脚间窝的视野（图2）。中等大小的PComA（直径1-2mm）中，PComA起到PCA和颈内动脉之间张力带的作用。这本身会缩小术野深处的显露。通过切开PComA，颈内动脉会移动到更前方的位置，从而进一步扩大显露面积。治疗基底动脉尖动脉瘤时另一个优势是改善动脉瘤后方的显露，以更好地观察穿支。PComA的走行通常在视野范围内，后方为动脉瘤基底和穿支所在区域。比较困难的是大PComA和低位基底动脉分叉的患者。通过切开PComA与PCA的连接，视野宽敞，PCA可以向更下方位置移动，以更好地观察这个区域。
在治疗肿瘤患者时，可以更多显露肿瘤切除后方延伸术野。切开PComA有助于外科医生观察肿瘤后上方，即脚间窝后部。这样可以更好地分离肿瘤与基底丘脑穿支，并增强进入手术视野深度的光线。
并发症
我们在切断PComA的步骤中遇到一个并发症（4%的患者）。切断PComA时引起的渗血使P1-P2连接处发生迟发性硬脑膜下血肿。在这个患者中，PComA的直径为1.3mm。及时清除血肿后，患者恢复良好。这一情况促使我们在手术操作上增加一步，即在PComA残端施加动脉瘤夹，特别是在其直径较大时。重要的是，这个动脉瘤夹不应该在切断PComA后立即施加，因为动脉瘤夹可能会妨碍手术过程，并且会限制外科医生在动脉瘤分离和夹闭过程中的操作灵活性。
根据我们的经验，按照我们描述的方式切断PComA是一种安全的手术，不会引起缺血性并发症。另一方面，切断PComA如何影响Willis环内的脑血流分布以及PComA的穿支分布的答案仍未明晰。从血管造影研究中知道，在施行颈动脉注射后，有30-40%的患者后循环动脉填充，而在椎动脉注射后有27%的患者后循环动脉填充[10]。其他研究表明，57%的患者通过PComA从颈内动脉接受脑供血[9]。最近的磁共振血管造影血流方向分析发现，在22%的受试者中后循环动脉呈前向后方向血流[8]。同一研究发现，额外的17%的受试者有胚胎型PComA。在14%的受试者中，血流是后向前的；在26%的受试者中，血流不明确；在21%的受试者中，无法在磁共振血管造影图像中看到PComA[8]。这个事实以及PComA直径沿其前后方向减少进一步证实在其与PCA交汇处切断PComA的安全性[5]。通过这种方式，穿支的供血来源于前循环。另一方面，在3名PComA被切断得更靠近颈内动脉的患者中，PComA较长且不属于发育不良型。这可能是我们没有遇到任何缺血性并发症的原因，因为较大尺寸的切断的PComA从后循环中逆向足够的血供。
存在一种担忧，即切除直径>1mm的正常大小或成年人PComA可能会导致前循环或后循环的分水岭型缺血，尤其是在存在闭塞性脑血管疾病的情况下。已知，枕叶卒中患者通过他们的PComAs供血减少[8]。此外，在颈内动脉闭塞的患者中，具有发育不良或PComAs缺如的分水岭缺血在前循环分布更常见[21]。我们认为，我们的患者没有发生这些并发症，因为我们从未切除大于PCA的PComA。此外，我们避免切除存在严重颈动脉狭窄或闭塞患者的PComA。
对切断PComA相关并发症的少数报道并不是与分水岭区域的血液流量减少有关，而是由于穿支相关的小腔梗所致。这些涉及丘脑前或丘脑结节区[7,16,29]。我们的患者没有出现这样的缺血性病变。我们认为这可能与我们精心选择的无穿支区域以及上述的凝固技术有关。
Regli和de Tribolet[16]提出，PComA切断后缺血的发生可能与其他因素相关，如栓子现象、动脉粥样硬化疾病和/或血管痉挛。我们的患者中有72％至少有一个血管危险因素。这似乎并未影响缺血的发生。大多数探查的PComAs看起来健康，并没有任何明显的动脉粥样硬化疾病参与的证据。尽管在许多病例中术中血管痉挛确实发生，但似乎并未使患者易患术后缺血。我们在动脉瘤夹闭术后并缝合伤口前常规应用罂粟碱。
结论
参考文献
评论
作者提出了治疗脚间窝病变的常见手术步骤。PComA切断术已经广泛应用数十年。在进入该区域手术时，最常见的情况是处理基底尖动脉瘤。这一点我们从Yasargil那里学到，他一直在明确地切断PComA。主要目标是获得所需的操作空间，同时非常重要的一点是避免损伤穿支动脉。这意味着需要在没有穿支动脉的部分切割PComA，并且切断方式不能引起血管痉挛，以免严重影响相关区域的血液供应。根据我们的经验，满足这两个要求的最佳方法是在进行PComA切断之前放置小型动脉夹，以增加操作空间并避免干扰穿支动脉灌注效果。这样一来，在穿支侧无需进行凝血处理，通过PComA两模板的血液流量，既包括来自颈内动脉的血液，也包括来自PComA1的血液，都能保持良好状态。此外，还需进行额外的处理，治疗基底尖动脉瘤时，还应注意避免损伤来自P1的其他穿支动脉，以及通过对动脉瘤进行永久性夹闭来造成P1的狭窄。
除了在手术中谨慎处理血管和神经结构外，术前对这些结构的可视化也非常重要。在这些研究中，根据术前详细研究获得的数据，可以从对侧特别执行基底尖部动脉瘤的手术。
总的来说，这份报告值得所有从事该领域神经外科手术的医生认真关注。然而，也确实需要在未来进行更多的微观解剖学和神经放射学研究。
Edward Duckworth
H. Hunt Batjer
Chicago, Illinois
Robert A. Solomon
New York, New York
主译
. 浙江省肿瘤医院神经外科浙江省肿瘤医院神经外科副主任，副主任医师，副教授，特聘副研究员，医学博士，硕士研究生导师，党支部宣传委员，美国UPMC长老会医院颅底内镜中心访问学者，美国ANI阿肯色州神经外科研究所访问学者
. 现任浙江省抗癌协会神经肿瘤专业委员会秘书
. 浙江省神经肿瘤专委会青年委员会副主任委员
. 中国抗癌协会肿瘤神经病学专委会委员
. 浙江省抗癌协会科普专家团成员
. 浙江省医学会神经外科专业委员会青委会委员
. 浙江省医师协会神经外科医师委员会青委会委员
. 浙江省数理医学会新型肿瘤标记物专委会委员
. 中国老年学会肿瘤康复专业委员会（CSCOER）委员
. 中国老年学会肿瘤精准治疗专业委员会委员
. 浙江省高层次人才“医坛新秀”培养对象
. 2019年获中国临床肿瘤学会（CSCO）“35under35“-35位35岁以下中国最具潜力青年肿瘤医师
. 2021年宣武医院神经脊柱中心师学习复杂椎管内肿瘤及颅颈交界区肿瘤的手术治疗
. 2022年CHINA-INI师从李铭初教授参加为期6个月的Samii班学习颅脑解剖及复杂颅底及脑肿瘤的手术治疗和为期4个月Yasargil班学习神经外科显微技术及血管吻合技术
. 擅长各种脑膜瘤，神经胶质瘤，脑转移瘤，垂体瘤，脊髓脊柱等神经外科肿瘤的显微外科和内镜手术治疗，以及综合治疗
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