【中国声音】颅颈交界区动静脉瘘的治疗决策评估：一项多中心队列研究及文献回顾

第一作者：李宗泽，赵阳，刘佩玺

通讯作者：朱巍

作者单位：复旦大学附属华山医院

Li Z, Zhao Y, Liu P, et al. Stratified assessment of treatment approach for craniocervical junction arteriovenous fistulas: a multicenter cohort study and literature review. J Neurosurg. Published online May 31, 2024. doi:10.3171/2024.2.JNS232866

颅颈交界区动静脉瘘（Craniocervical junction arteriovenous fistulas，CCJ-AVFs）是一种少见且血管构筑复杂的动静脉瘘。临床表现多为蛛网膜下腔出血或缓慢进展的脊髓症状。目前最主要的治疗方式是显微外科手术，充分的瘘口暴露和完全闭塞可以得到较好的治疗效果。随着血管内介入技术的不断进步，既往小样本的病例报道提示部分选择性病例通过介入栓塞也可以得到完全闭塞，而由于颅颈交界区血管涉及颈内动脉和椎基底动脉系统在发育阶段形成的潜在吻合，且对瘘口位置的判断和闭塞对疗效影响巨大，来自解剖和血流构筑的挑战构成介入治疗的风险和疗效的不确定性。对于同时掌握手术和介入技术的脑血管专业医生，如何评估血管内介入在CCJ-AVFs的治疗指征，以期能降低开放手术带来的创伤，最优化患者治疗结局是亟待解决的问题。近期，复旦大学附属华山医院神经外科朱巍教授团队在《Journal of Neurosurgery》上发表了题为《Stratified assessment of treatment approach for craniocervical junction arteriovenous fistulas: a multicenter cohort study and literature review》的文章，通过对复旦大学附属华山医院和北京大学国际医院手术和介入治疗的CCJ-AVFs患者的临床和影像学特征进行研究分析，再次强调了显微外科手术是CCJ-AVFs治疗的金标准，且首次提出对由颈动脉系统主供血的CCJ-AVFs，通过超选择性颈动脉入路进行介入栓塞可能是一种可选择的微创替代治疗方案，可以获得满意的闭塞率和神经功能预后结局。

前言

CCJ-AVFs是位于枕大孔-C2之间的复杂动静脉瘘，由椎动脉（VA）和/或颈动脉（CA）的远端分支供血。CCJ-AVFs血管构筑复杂，大部分为多支微小动脉供血，导管往往难以到达瘘口，且栓塞剂可能通过危险吻合栓塞正常供血动脉导致脑梗塞，给血管内介入治疗带来了巨大的挑战，目前尚无标准的栓塞治疗方案。相比之下，显微外科通过切除瘘口或静脉引流可以得到较高的闭塞率，且出现脑干或者脊髓相关动脉供血区梗塞的概率低，目前被推荐作为CCJ-AVFs的一线治疗方法。然而，我们在临床中发现，对于特定血管结构的病例，血管内治疗仍然是一个安全有效的治疗选择，且大大降低了开放手术带来的创伤，术后患者神经功能与后较好。因此，本研究通过对多中心队列患者进行分析，聚焦临床和血管结构因素，旨在寻找CCJ-AVFs血管内介入治疗的指征和方法。

研究设计

本研究基于复旦大学附属华山医院和北京大学国际医院近8年（2014年1月到2022年2月）治疗的CCJ-AVFs队列患者。纳入标准如下：CCJ-AVFs位于枕骨大孔、C-1或C-2椎体水平。排除标准如下：（1）接受保守治疗的患者；（2）没有DSA或CTA随访的患者。最终，我们对入组的64名患者进行分析，包括基线特征、CT和DSA影像、治疗方式和影像学闭塞情况。我们对CCJ-AVFs的血管构筑进行了分类，供血动脉包括椎动脉系统（脑膜后动脉、C1-2神经根动脉、V3-内侧支、脊髓前动脉和小脑后下动脉）、颈外动脉系统（咽升动脉和枕动脉脑膜支）和颈内动脉分支。引流静脉包括颅内皮层静脉（横窦/岩下窦，脊髓前静脉[ASV]/脊髓后静脉[PSV]-脊髓周围冠状静脉丛）和硬膜外静脉引流。完全闭塞定义为治疗后DSA或CTA显示瘘口完全闭塞，且最后一次DSA或CTA随访未见复发。次要结局包括神经功能改善和术后新发脑梗塞。我们对瘘口完全闭塞的危险因素进行了统计分析，在发现经CA入路进行血管内治疗的结局较满意后，我们进一步对供血动脉为CA分支的病例中进行了亚组分析。

同时，我们根据PRISMA指南进行了文献回顾及荟萃分析，文献检索从1990年1月1日至2022年8月22日，通过PubMed数据库检索有关CCJ-AVFs的英文文章。检索策略如下：“(craniocervical fistula) OR (foramen magnum fistula) OR (spinal fistula) OR (cervical fistula)”。共检索到1915篇结果；在阅读全文后，38篇描述CCJ-AVFs治疗和结果的文章中的68例患者被纳入汇总分析，同时也对供血动脉为CA分支的病例中进行了亚组分析。

研究结果

本队列研究纳入了64名通过DSA诊断为CCJ-AVFs的患者，文献回顾共纳入了38项研究中的68名CCJ-AVFs患者进行分析（图1）。

图1. 研究病例入组的流程图。

不完全闭塞和神经功能结局的危险因素

在64名队列研究的患者中，41例（64.1%）接受了显微手术，23例（35.9%）接受了介入治疗（CA入路11例，VA入路12例）。显微手术组中更多患者为C1神经根动脉供血（43.9% vs 8.7%，p=0.004），较少为ECA供血（19.5% vs 65.2%，p<0.001），更多为脊髓静脉引流（82.9% vs 56.5%，p=0.02）。此外，显微手术组中没有合并硬膜外静脉丛引流的病例，但介入治疗组中有34.8%的患者存在硬膜外静脉丛引流（p=0.001）。术后血管造影显示84.4%的病例实现了完全闭塞，其中显微手术组的完全闭塞率为95.1%，CA栓塞组为81.8%（Table 1），而VA栓塞组为50.0%。不完全闭塞的相关血管构筑因素是ASA供血（p=0.001）和伴有硬膜外引流（p=0.001）。38名患者（59.4%）术后神经功能改善，而存在ASA供血的患者术后神经功能改善概率较低（p=0.04）。在调整了基线和混杂因素后，VA栓塞组的闭塞率明显更低（[aOR] 41.06，95% CI 2.37–711.9，p=0.01），而CA栓塞组的闭塞率与显微手术相似（p=0.39）。显微手术组中没有新发梗死的病例，CA栓塞组（8.3%）和VA栓塞组中各有1名患者（9.1%）在治疗后出现新发梗死中。VA栓塞治疗的患者中出现新发CN功能障碍的概率更高（16.7%），而显微手术组为9.8%，CA栓塞组为9.1%。

CA供血动脉CCJ-AVFs治疗和预后的亚组分析

我们通过对CA供血的患者进行了亚组分析，探究经CA入路栓塞能否替代显微手术治疗。统计结果显示，CA供血CCJ-AVFs的完全闭塞率为82.6%：其中显微手术组为87.5%，CA栓塞组为81.8%，VA栓塞组为75.0%。56.5%的患者术后神经功能改善，其中显微手术组和CA栓塞组相似，分别为（62.5%和63.6%），VA栓塞组为25.0%。VA栓塞后新发梗死发生率最高（25.0%），而CA栓塞仅为9.1%。同样，VA栓塞后术后新发CN功能障碍高达50.0%，而在显微手术和ECA栓塞后分别为12.5%和9.1%（Table 3）。

文献回顾分析

68例CCJ-AVFs中29例（42.6%）接受了显微手术，27例接受了CA入路栓塞治疗，12例接受了经VA栓塞治疗，其中91.2%的病例经DSA证实完全闭塞。PMA供血和不完全闭塞明显相关（p=0.003）。76.5%的患者术后神经功能改善（显微手术组96.6%，CA栓塞组74.1%，VA栓塞组33.3%），然而，统计学分析未发现相关危险因素。

在显微手术组和CA栓塞组中，没有患者术后出现新发梗塞，而VA栓塞组中，有2例（16.7%）出现了新发梗塞，且术后新发的颅神经功能障碍也更为常见（16.7%），高于显微手术组（3.4%）和CA栓塞组（0%）。我们还同时也对CA供血CCJ-AVFs进行了亚组分析，显微手术的完全闭塞率为100.0%，经CA栓塞的为88.9%，经VA栓塞的为66.7%。PMA供血是完全闭塞的风险因素（p=0.02）。显微手术后100.0%的患者神经功能改善，明显优于CA栓塞组（74.1%）和VA栓塞组（33.3%）。VA栓塞组分别出现一例新发梗塞和1例新发颅神经功能障碍。

结　论

本研究再一次强调了显微外科手术是CCJ-AVFs的最佳治疗方式，可以获得满意的闭塞率和神经功能预后。同时也发现CA主供血的CCJ-AVFs可以选择行血管内栓塞治疗，尽管目前统计学结果提示可获得同显微外科手术相似的影像和临床结局，然而仍然需要更大样本量的研究来进一步知道临床诊疗。

图2. 48岁男性CCJ-AVF患者，通过颈外动脉（ECA）入路进行栓塞治疗。患者临床表现为头痛，CT显示蛛网膜下腔出血（SAH）。A–D：选择性右侧ECA血管造影显示APA供血，引流至颅内皮层静脉和脊髓前静脉（ASV），并观察到静脉扩张。E–H：三维重建显示了血管结构特征及与颅骨的关系。I和J：Echelon导管超选择性地置入右侧APA，使用压力锅技术注射了2.5毫升Onyx胶，可见瘘口和静脉扩张完全闭塞。K和L：枕骨大孔处可见栓塞剂铸型。

图3. 一名53岁女性CCJ-AVF患者，接受了显微外科手术治疗。患者临床表现为头痛，CT明确SAH。A–D：选择性左侧VA造影显示AVF由左侧PMA和左侧PICA供血，并引流至ASV。E–H：术中首先切断左侧瘘口的引流。随后，我们尝试使用临时阻断夹阻断来自左侧PICA分支的血液供应，可见AVF消失。随后，我们电凝并离断AVF供血，最终实现AVF的完全闭塞。I–L：术中DSA证实CCJ-AVF闭塞完全。

通讯作者简介

朱巍教授

复旦大学附属华山医院

. 神经外科主任医师，教授，博士生导师

. 复旦大学附属华山医院神经外科副主任兼总院执行主任、神经外科第二党支部书记

. 国家“万人计划”领军人才

. 上海市“优秀学术带头人”

. 上海市“科技启明星”

. 上海市“科技启明星”跟踪计划

. 上海市卫生系统“银蛇奖”一等奖获得者

. 上海市卫生系统“百人计划”、“医苑新星”、复旦大学“名医工程”获得者

. 上海市医学会神经外科专科分会主委

. 中华医学会神经外科学分会脑血管外科专业组副组长

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