偏头痛在中风中的作用仍然存在争议。一项荟萃分析显示，伴有先兆的偏头痛患者缺血性中风的风险增加。此外，丹麦一项针对51000多名偏头痛患者的人口研究报告称，偏头痛，无论先兆如何，都会导致缺血性中风的风险增加。然而，一项针对8635名偏头痛患者的瑞典人口双胞胎研究显示，偏头痛的风险没有统计学上的显著增加，而先兆偏头痛的风险略有增加(性别校正风险比[HR] 1∙27 [95% CI 1∙00-1∙62])，校正混杂因素后消失这些相互矛盾的发现，证实了在荟萃分析中发现的大量统计异质性，可能取决于确定偏头痛的差异(结构化瑞典研究和丹麦研究的回顾性图表回顾)。未来的研究需要明确偏头痛是否是中风的危险因素。

恶性肿瘤

恶性肿瘤越来越被认为是年轻人中风的危险因素。一项涉及17962名15-39岁患者的大型青少年和年轻癌症幸存者研究显示，恶性肿瘤后缺血性中风的发生率比预期高50%。这一结果可以解释为化疗和放疗的毒性作用。目前还没有关于预防癌症后中风发展的建议，也没有关于如何劝告患者的建议。

鉴于年轻人中有很大比例的中风没有明显的病因，潜在的(通常是隐性的)恶性肿瘤作为中风的危险因素已经被研究过。在芬兰1002例年轻中风患者中，77例(8%)患者被发现有恶性肿瘤，其中39例(4%)被诊断为卒中前恶性肿瘤;另外38人(4%)从中风到中风后癌症的中位时间为6∙7(2∙7 - 10∙9)年。对于恶性肿瘤和中风之间的联系，已经提出了几种病理生理学解释，包括高凝状态、直接肿瘤效应(如血管受压或肿瘤栓塞)、血管性心内膜炎或加速动脉粥样硬化。在目前的中风指南中，没有关于年轻时隐匿性恶性肿瘤的标准筛查的信息。隐匿性恶性肿瘤筛查的实施应进一步研究，以成本效益为重要结果。

非法和娱乐性药物的使用

非法和娱乐性药物的使用在过去十年中急剧增加。据估计，年龄在15-64岁之间的人中有5%每年至少使用一次娱乐性毒品。有证据表明，以前被认为在心血管疾病风险方面是无害的药物，如大麻、类阿片和所谓的设计药物，如摇头丸和麦角酸二乙胺，现在更频繁地与中风有关，尽管发病率低于可卡因可能的病理生理机制取决于药物本身的作用以及药物使用的方式和给药方式，例如，静脉注射引起的栓塞或心内膜炎。与其他给药途径相比，吸入给药后缺血性脑卒中的比例相对较高可归因于可卡因和安非他命使用的中风原因包括脑血管痉挛、心律失常、心肌病、加速动脉粥样硬化和血管炎其他研究显示对脑血管有直接毒性作用。彻底的历史记录和尿液、唾液和血液测试可以揭示非法药物的使用情况。

妊娠期和产褥期

妊娠和产褥期，特别是从妊娠晚期到产后6周，与缺血性卒中的风险增加有关;尽管妊娠相关卒中的绝对风险较低且在世界范围内有所不同，发生率为每100,000次妊娠12∙2 (95% CI 6∙7-22∙2)。妊娠卒中的病因包括围产期心肌病、产后脑血管病(可逆性脑血管收缩综合征[RCVSs]的一部分)、羊水栓塞或妊娠高血压疾病(如子痫)。然而，通常，中风的原因仍然不确定，可能与妊娠晚期的生理性高凝状态有关。

孕妇的诊断方法不同于非孕妇患者，因为需要仔细平衡孕妇及其未出生儿童的风险和利益。磁共振成像是首选的成像方法，使用无造影剂的飞行时间序列来显示动脉如果MRI不可用或有禁忌，低辐射剂量的CT扫描是一个有效的选择。中重度缺血性脑卒中孕妇可考虑静脉溶栓，大血管闭塞患者可单独机械取栓。阿司匹林可以代替氯吡格雷，在怀孕和哺乳期作为二级预防。维生素K拮抗剂穿过胎盘，具有致畸性，关于直接作用抗凝剂(如达比加群、利伐沙班和阿哌沙班)效果的数据很少。如果需要口服抗凝，低分子量肝素比未分离肝素更可取，因为它们不会穿过胎盘，是安全的。

对于希望怀孕或已经怀孕的有中风病史的妇女的临床管理，存在一个重要的知识缺口，只有少数研究调查了这一点，总共只涉及几百例中风后怀孕。基于这些研究，目前的临床观点是，有过中风史的年轻成年女性未来怀孕不是禁忌。为了仔细研究导致中风的因素(如凝血功能障碍，如抗磷脂综合征)或因妊娠期静脉血栓栓塞风险较高而可能出现症状的PFO，有中风病史的妇女应在多学科背景下接受咨询。与一般人群相比，年轻成年妇女中风后妊娠相关并发症的数量较高(流产35∙2%对13∙5%，死胎6∙2%对0∙9%，HELLP综合征9∙0%对0∙5%，早产9∙0%对1∙4%)表明，中风和妊娠并发症具有共同的机制。另一项研究证实，与没有中风的母亲相比，缺血性中风妇女发生妊娠相关并发症的风险更高(不显著)。需要更多的研究，更大的样本量，以改善管理和减少妊娠相关并发症。

遗传风险因素

单基因(孟德尔)疾病占年轻人中风的7%(附录)。已知的大部分单基因中风是由脑血管疾病介导的。当(复发性)腔隙性梗死伴有严重的汇合性白质高信号而无任何血管危险因素时，应怀疑小血管疾病的遗传原因。由于临床和放射学体征和症状往往不针对任何单一的潜在遗传原因，因此探索小血管疾病的一系列遗传原因可能是诊断遗传性小血管疾病的最快方法。

虽然罕见，但潜在的代谢紊乱，如法布里病，也可能与年轻人中风有关。例如，年轻法布里患者中风研究15在5023例脑血管疾病患者中发现27例(<1%)法布里病患者。因此，还不需要对年轻中风患者进行法布里病的常规基因检测。

新一代测序研究表明，导致单基因中风的潜在有害基因突变可能比以前怀疑的更频繁。然而，在没有提示临床表现的情况下(例如，灼脚综合征或血管角化瘤)，尚不需要对此类突变进行系统筛查。

在大多数情况下，遗传风险因素作为多因素易感性的一部分导致中风风险，其中个体遗传变异导致风险适度增加;因此，还没有必要进行常规的基因检测。例如，在涉及这些疾病的第一个全基因组关联研究(GWAS)中，PHACTR1基因内含子的一个常见遗传变异与颈动脉夹层和纤维肌肉发育不良的风险适度增加有关。一项大型国际合作GWAS确定了与卒中单基因原因相关的常见风险变异和基因(例如COL41A)，并为卒中潜在的生物学途径提供了重要见解。GWAS仅限于年轻中风患者，目前仍处于起步阶段。只有一个全基因组关联信号在HABP2附近被发现，它编码一种丝氨酸蛋白酶，调节凝血、纤维蛋白溶解和炎症途径，并在年轻中风患者中高浓度表达。更大样本量的研究正在进行中，以证实和扩展这一发现(附录)。

心脏栓塞

几项研究显示，与仅接受抗血小板治疗的患者相比，接受PFO闭合联合抗血小板治疗的隐源性卒中和PFO患者卒中复发风险降低(需要治疗的人数为38人，平均随访时间为4.1年)，尽管器械并发症、心房颤动和静脉血栓形成的风险会短暂增加。再加上无卒中人群中25%的PFO患病率，这一相对较高的治疗需求凸显了更好地了解哪些PFO与卒中有因果关系的必要性。PFO增加卒中风险的临床特征包括静脉血栓形成的易感性(如高凝状态、不活动和妊娠)、房间隔动脉瘤的存在、动脉粥样硬化或相关危险因素的缺失.PFO筛查可通过经胸(对比)或经食管超声心动图进行，这两种方法对孕妇是安全的.矛盾栓塞风险(RoPE)评分，可用于预测卒中相关pfo的概率。年龄较小，没有血管危险因素，高RoPE评分也与较低的短期卒中复发风险相关，可能是因为低RoPE评分的患者血管危险因素负担高，卒中复发风险高。隐源性卒中中PFO相关卒中复发风险高的患者应考虑关闭PFO(基于RoPE评分[>7]和其他PFO特征，如分流程度和房间隔动脉瘤)。

其他心脏异常，包括心肌病和心脏肿瘤(图2)，也可以通过超声心动图识别(表1)，尽管罕见，但患者可能从急性治疗中获益。一些研究也显示了缺血性卒中后心脏CT或MRI评估左房血栓、PFO、房间隔动脉瘤、主动脉粥样硬化和冠状动脉疾病的可行性和诊断价值。虽然这些诊断方法避免了经胸超声心动图带来的不适和并发症(如胃肠道损伤和感染)，但在最初的心脏检查中并不推荐使用。

图2:心脏黏液瘤引起的基底动脉血栓形成一位34岁女性主诉头痛、恶心和呕吐，然后在乘坐公共汽车时失去知觉。神经学检查显示格拉斯哥昏迷评分为9分(满分15分)，伴有头部偏左和尖瞳孔，双侧反射亢进和病理性反射。CT血管造影显示基底动脉闭塞。患者接受静脉溶栓治疗，然后动脉内取栓。3天后MRI显示多个动脉区域(左小脑和右小脑;右脑桥外侧)，提示心脏栓塞源。经胸超声心动图示左心房回声状结构(红色星号表示)，病理证实为黏液瘤。术后随访2周，患者症状明显改善，除轻微头痛外，无神经功能缺损或其他症状。RV=右心室。LV =左心室。TV=三尖瓣。MV =二尖瓣。RA =右心房。LA =左心房。

房颤可通过心电图诊断; 然而，由于它的发作性，也可能被遗漏。其他超声心动图模式(主要与心房病理相关)，包括p波异常，与年轻人缺血性脑卒中有关。用于检测亚临床心房颤动的新技术，如用于长时间心脏监测的外部动态记录仪，正在迅速发展。然而，年轻成人的心律失常发生率(3%)远低于老年隐源性卒中患者(16%)，即使在连续监测3年后也是如此。除了那些有心房病理证据的年轻人外，不建议长期监测。

颈动脉夹层是大约20%的年轻人中风的原因，平均发病年龄为44岁(SD 9∙7岁)。颈动脉夹层的病理生理机制尚不完全清楚。高血压、偏头痛(特别是无先兆)、颈部外伤和近期感染(特别是颅内或全身感染)是颈动脉夹层的危险因素，而高胆固醇血症和超重则具有保护作用。在急性期，静脉溶栓并不忌讳由颈动脉夹层引起的缺血性中风，除非颈动脉夹层作为主动脉夹层的延伸而发生。据报道，治疗开始后复发或复发性脑缺血和复发性颈动脉夹层的发生率很低(3个月时约为2%)。然而，一项单一三级中心研究显示，238例急性颈动脉夹层患者中有22例(9%)在第一个月内发生复发性颈动脉夹层，238例患者中有17例(7%)在第一个月后发生复发性颈动脉夹层。关于中风后头几个月抗血栓治疗的选择，一项比较抗血小板药物和口服抗凝药物的随机试验发现卒中复发没有差异，这可以很好地解释为II型错误。这些发现应谨慎解释，因为250例患者中有26例(约10%)没有中风或短暂性缺血性发作作为夹层的表现症状，52例(20%)患者在中央影像学检查后无法证实夹层。正在进行的一项比较抗血小板和口服抗凝剂治疗颈动脉夹层患者的试验结果正在等待(NCT02046460)，脑MRI显示无症状梗死合并临床卒中作为复合结局。

可逆性脑血管收缩综合征

表2:年轻中风患者的预后及相关危险因素

年轻人中风后20年的累积死亡率(30%)比健康年龄匹配的人高出4倍。与其他TOAST卒中亚型相比，因心脏栓塞或大血管动脉粥样硬化引起的卒中患者卒中复发风险最高，强调了二级预防对这些患者的重要性。因此，在高危患者中，在咨询时需要强调生活方式的改变和治疗依从性。

荷兰的一项前瞻性研究报告，537名缺血性卒中年轻成人在9∙8年随访后卒中后癫痫的累积风险为12.7%。卒中后癫痫患者在改良排序量表(mRS)和日常生活辅助活动(iADL)量表上的功能结果也较差(mRS >2的27∙5% vs 9∙8%;iADL<8的27∙8% vs 12∙6%。SeLECT评分是一个预后模型，由几个与中风相关的参数组成，如中风的严重程度和位置，旨在量化中风后患者晚期癫痫发作的风险。该研究结果可用于为患者提供建议，但应谨慎解读，因为该研究不包括年轻的中风患者根据患者的偏好，治疗可以包括抗癫痫药物，尽管没有正式的证据，以随机对照试验的形式，这种方法在年轻成人患者中存在。

相当大比例的年轻中风患者(>50%)在广泛的认知领域表现更差，甚至在中风后11年工作记忆、处理速度和整体认知能力下降与不良预后有关青壮年患者认知预后优于老年患者;然而，考虑到他们有很长的寿命和对日常生活的影响，在临床实践中应该监测认知功能。41%的年轻中风患者有疲劳症状，这一比例是年龄相仿的健康人的两倍。卒中后疲劳患者往往有较差的功能预后(mRS>2: 13% vs 1%;与健康、年龄匹配的对照组相比，iADL<8(15%比1%)和信息处理速度损伤(34%比6%)一项随机对照2期临床试验，共纳入36例卒中后疲劳患者(平均年龄63岁，SD 15)，发现每日莫达非尼治疗6周后，患者的疲劳感明显减轻，生活质量得到改善。需要对长期莫达非尼治疗进行更多的研究，以在临床实践中实施这种治疗。运动疗法结合认知疗法似乎可以减少中风后的疲劳，然而，证据很少，需要进一步的研究。

一项研究发现，年轻中风患者抑郁症状的患病率几乎是健康同龄对照组的三倍(17%对6%)。年轻成年中风患者的焦虑患病率约为对照组的两倍(23%对12%)。焦虑的高患病率与功能不良有关，也可能导致逃避日常活动。中风患者产生自杀意念的风险是健康对照组的两倍多，自杀企图的风险是健康对照组的三到六倍。由于患者并不总是自发地报告这些想法，主动询问这些想法创造了一个将他们转介给心理学家或精神科医生的机会。

一项对104名年轻缺血性脑卒中患者的队列研究显示，30名患者(29%)在卒中1年后出现性功能障碍。多种因素可加重性功能障碍，如病变类型、药物(包括ACE抑制剂)、抑郁和焦虑鉴于性功能障碍的高发率及其对生活质量的影响，应在随访期间讨论这一问题，并与泌尿科医生协商治疗方案。

824名年轻中风患者中有49人(6%)出现中枢性卒中后疼痛，这也降低了他们的生活质量伴有出血性转化的严重梗死更可能与中枢性卒中后疼痛相关如有需要，应给予适当的治疗(如神经性止痛药)。

荷兰的一项研究发现，694名年轻中风患者中有202人(29.1%)在中风后8年仍处于失业状态，而丹麦的一项研究发现，9930名患者中有3322人(33%)在中风后2年仍处于失业状态理想情况下，职业治疗师应加入多学科团队，告知患者及其亲属有关劳动重返社会和有关社会保障的法律问题。

结论及未来发展方向

年轻时中风是一个发病率不断上升的社会挑战。它会对处于人生关键时刻的人产生终身影响，并伴随社会经济负担。年轻人中风发病率的上升伴随着传统危险因素(如高血压和吸烟)和非法药物使用的增加。这些趋势需要更好的预防，而且，由于超过三分之一的病例仍然是隐源性的，需要进一步查明新的危险因素。在年轻人中风的特定原因的管理方面取得了很大进展，例如高危患者的PFO关闭。由于年轻中风患者的年龄和预期寿命较长，对他们中风后后遗症的咨询不同于老年中风患者(例如，未来怀孕的考虑和失业)，因此应该是多学科的。

未来的研究应该对中风背后的生物学途径提供更多的见解。例如，颅外和颅内动脉病变(占年轻人中风的10-20%)的性质(取决于动脉病变的定义)。不能用常规成像技术正确显示，因为它们显示的是动脉腔，而不是血管壁本身的病理(例如，动脉夹层、动脉粥样硬化性动脉病变和血管炎)125MRI鉴别这些病理的方法的发展是期待已久的未来一步，因为不同的病理可以显示相似的成像结果此外，高通量基因分型技术将通过识别与单基因小血管疾病(如COL4A1)有关的新的卒中风险位点和基因，从而获得更多关于卒中机制的知识。这些未来的进展有希望加速创新药物和新治疗策略的发展。

尽管年轻和老年脑卒中患者之间存在许多风险因素和原因差异，但由于缺乏专门针对年轻人的二级预防研究，这些差异通常不能转化为不同的二级预防管理。因此，研究应包括专门针对这一人群的二级预防试验。

基于临床、放射学或遗传谱的可靠预后模型的发展，将使可能从特定治疗中获益最多的患者或预后较差的患者能够个性化咨询和治疗。个体患者数据的荟萃分析是建立这些模型的首选方法之一。目前正在全球努力评估风险因素、病因学和预后方面的变化，各大洲的参与中心都参与到目标倡议中。人们期待已久的是专门针对年轻中风患者的指南。