【领航者】南京鼓楼医院杨咏波教授与脑血管病的“漫漫长路” - 脑医汇 - 神外资讯

中国神经外科历经百年岁月，如今已迅速崛起，各亚专业学科发展更是日新月异，欣欣向荣。为更好促进神经外科各亚专业学科交流，脑医汇-神外资讯倾情打造《领航者》专访栏目，邀请国内各大医疗中心学科带头人，分享学科发展的经验与成果，共同探索学术创新的前沿方向，推动中国神经外科各个亚专业学科更好更快地发展。

本期我们请到了南京鼓楼医院（南京大学医学院附属鼓楼医院）杨咏波教授，聚焦南京鼓楼医院神经外科发展前沿，共享其脑血管病研究之突破。

神外资讯：杨教授您好，您在烟雾病治疗上颇有建树，请您给我们介绍一下目前烟雾病的概况？

杨咏波教授：

烟雾病是一种非常严重的脑血管疾病，主要侵袭青壮年及儿童，其临床特征包括脑出血、脑梗死、脑萎缩、癫痫及痴呆等。烟雾病因其脑血管造影（DSA）图像如水墨画上的烟雾一样缥缈，故此得名。烟雾病在地域分布上具有鲜明特点，东亚人群（如中国、日本、韩国等）发病率显著高于白人及黑人，被视为东亚黄种人中的高发特有疾病。尽管传统上烟雾病被视为罕见病，但近年来，随着影像学技术（如CTA、MRA，特别是DSA）的普及、医生对其认识的加深，以及公众健康意识的提升和互联网信息的传播，烟雾病的发现率显著上升，已逐渐转变为一种较为常见的疾病，尤其在我国部分地区发病率较高。因此，发生脑出血、脑梗死等病时，应高度警惕并探究其潜在原因，其中烟雾病是不容忽视的重要因素。

我从事烟雾病治疗逾二十年，脑海中已能勾勒出一幅中国烟雾病的地域分布图景。该病在安徽、江苏北部、河南、河北南部、山东南部、江西及湖北等地呈现高发态势，尽管其具体成因尚待明晰。值得注意的是，长江中下游、淮河流域及鄱阳湖周边水系密布区域，烟雾病发病率尤为显著，这可能归因于当地对疾病较高的敏感度与认知水平。

在手术治疗领域，中国烟雾病的手术量已跃居全球首位，相关研究亦跻身世界先进行列。然而，对于部分省市烟雾病发病率相对较低的现象，是实际发病率低还是检测发现率不足，还有待于进行进一步流行病学调查。

烟雾病的临床表现分为三类：脑出血型，常见于成人，约占成人患者半数；脑缺血型，为儿童烟雾病主流及成人病例半数所表现，少数患者则兼具出血与缺血特征。缺血型病情进展缓慢，类似“温水煮青蛙”，逐渐引发脑梗、脑萎缩及视力、智力衰退等症状。脑出血型则突发且剧烈，犹如汽车爆胎，迅速导致脑出血，伴发偏瘫、昏迷等重症。诊断烟雾病，初期常采用CT扫描头部，MRI或MRA作为进一步检查手段，而确诊则依赖于脑血管造影，此被视为诊断的金标准。治疗方面，鉴于药物治疗效果有限，手术成为主要治疗手段。手术旨在改善脑部血供，减少再出血与再次脑梗塞风险，并改善脑血流灌注。主要手术方式包括脑血管搭桥术与间接贴敷手术，当前趋势是结合两者优势的联合血运重建术，以期达到更佳的治疗效果。

神外资讯：可以请您分享一下您在治疗烟雾病方面的独特见解或创新方法吗？

杨咏波教授：

自从事烟雾病治疗工作以来，本人已成功实施近3500例手术，现将几点深刻体会总结分享如下：首先，烟雾病强调早发现、早治疗，避免病情延误，这是我基于广泛病例观察所之经验。其次，针对烟雾病，颅内外血管搭桥手术为最直接且有效的治疗手段。在此领域，我们创新性地引入了血流控制性搭桥技术，并辅以术中多普勒监测，实现了血流调控的精准化与数值化，显著提升了手术安全性。同时，我们完成了全球最大规模的不同搭桥方式（双支、单支、序贯及侧支）的对比研究，深入剖析了各方法的优劣及预后效果，为临床决策提供了坚实依据。

鉴于烟雾病手术常被视为重大手术，我们鼓楼医院神经外科在国内率先倡导并实施烟雾病加速康复外科理念，旨在通过充分术前准备、微创技术、优化治疗流程及促进快速出院等措施，使患者恢复过程接近普外科小手术（如胆囊炎手术）的康复速度。此外，我们还创新性地融合了磁共振导航技术，实现了血管搭桥的精准定位与操作，进一步提升了手术精度。最后，我们还探索了烟雾病再出血机制及血管病理变化等。

神外资讯：关于脑动脉闭塞行颅内外血管搭桥术，您认为这一手术技术的关键点是什么？在手术过程中，您如何确保手术的成功率和患者的安全性？

杨咏波教授：

颅内外搭桥手术成功的核心要素聚焦于精准时机的把握、血管匹配的严谨选择、缝合技巧的灵活运用及术后管理的周密考虑。首先，手术时机需根据脑出血与梗塞程度灵活调整，轻微者宜术后一月内，严重者则延至2-3个月后。在血管选择上，应确保供血与受体动脉的高度匹配，避免在血管不匹配情况下强行搭桥，以防高灌注致颅内出血。缝合时，针对相似直径的血管，个人倾向于采用鱼嘴式缝合，以提升通畅率与血流量。面对多脑叶缺血，采用多支或序贯搭桥策略，确保充分供血。

关于手术安全与成功率的提升，个人有以下经验分享：其一，鉴于烟雾病患者对麻醉的高敏感性，必须实施个性化的麻醉管理，严密监控二氧化碳分压、血压、血容量及血色素等关键指标。其二，直接搭桥应遵循之前所述的血管吻合原则，而间接血运重建时，若颞肌较厚，推荐采用薄层颞肌联合硬膜翻转贴附的方法，以实现更优效果。此外，术后应鼓励患者尽早下床活动，以促进患者心理、胃肠道及肺部功能的快速恢复，同时确保围手术期液体平衡、合理使用抗血小板药物、精确调控血压于适宜范围，以全面保障患者安全与康复。

神外资讯：在处理颈动脉狭窄时，内膜斑块剥脱术是一种重要的治疗手段。您认为这种手术方式的适用人群是哪些？在手术前后，您对患者有哪些特殊的建议或注意事项？

杨咏波教授：

颈动脉狭窄，作为中老年群体中的常见脑血管病变，其普遍性不容忽视。在美国，每年有数十万例颈动脉剥脱手术得以实施，该手术被视为治疗颈动脉斑块狭窄的金标准术式。手术指征明确为无症状患者狭窄超过70%，或有症状者狭窄介于50%至60%之间。当前，颈动脉狭窄的主要治疗手段包括颈动脉内膜剥脱术与颈动脉支架植入术。

针对斑块特性，尤其是硬质斑块难以通过支架有效扩张，而软斑块则易在扩张过程中破碎并逃逸至远端血管，故对于此类斑块，内膜剥脱术被视为更优选择。然而，在斑块位置特殊（如高至颈一椎体上缘）或双侧狭窄、一侧闭塞等复杂情况下，支架植入术则展现出其独特优势，便于实施血管内治疗。

术前准备至关重要，需详尽评估斑块性质、心脏状况，以决定最佳治疗方案并预防手术可能引发的心脏电生理异常。手术过程中，术者需迅速而精准地剥离斑块，确保切除彻底，特别是斑块远端及附着点的处理，以降低术后脑梗与再狭窄风险。同时，应平衡手术效果与切口美观，不要唯小切口论，要手术效果第一，生命永远比美容更重要。

神外资讯：随着医学技术的不断进步，新的治疗方法和手段不断涌现。您认为在烟雾病和其他脑血管疾病的治疗中，哪些新技术或新方法具有潜力和前景？针对近年来我国烟雾病发现率上升的现象，您有何看法？另外，您对自己的科研和临床工作有哪些新的规划和期望？

杨咏波教授：

当前，我尤为关注干细胞技术与材料学进展在脑血管病治疗领域的应用潜力，特别是它们对促进烟雾病血管再生的可能性。此外，颈动脉可吸收支架技术在国外已快要应用于临床，此技术克服了金属支架永久植入的弊端，实现了支架在血管内的快速吸收。

针对烟雾病这一复杂且尚未完全解明的疾病，我聚焦于以下几个关键未解之谜：一是少部分出血性烟雾病患者在血运重建后仍面临再出血风险的原因；二是间接血运重建（如贴敷术）效果在患者间差异显著的机制；三是探索并优化烟雾病搭桥手术的策略，包括创新搭桥方式及多种方式的组合应用；四是深入剖析烟雾病的根本病因及其与免疫系统之间的关联。鉴于上述挑战，我计划在未来几年内，带领我的研究团队，针对上述领域展开深入探索，以期为该疾病的预防、诊断与治疗贡献新的科学认知与临床解决方案。

神外资讯：对于想要进入神经外科领域的年轻医生，您有哪些建议或指导？

杨咏波教授：

作为拥有29年神经外科从业经验的医师，我愿向初涉此领域的同行分享几点心得与建议。首先，就基础研究而言，强调基础与临床的紧密结合，需紧跟全球科技前沿，如干细胞、材料科学及人工智能等在临床的应用趋势，充分利用高新技术推动医学进步。其次，在临床研究层面，倡导深入总结病例，敏锐捕捉临床问题，通过RCT研究、队列研究等方法，探寻疾病规律与治疗方案。再次，从技术精进角度出发，血管吻合技术的熟练掌握是神经外科各亚专业的基石，无论是肿瘤、功能神经外科还是外伤、血管病治疗，均离不开扎实的血管操作技巧。

最后，数十年从医经历让我深刻体会到，医学是一门漫长、艰辛且需终身研习的科学，其精髓在于坚韧不拔的毅力，聪明虽重要，却次之，神经外科尤甚。神经外科医生的成长与精进之路尤为漫长且艰难，要求从业者具备超乎寻常的耐心、勤奋与对孤独的耐受力，需以岁月为笔，人生为纸，细细雕琢自我。因此，我愿寄语青年医者：神经外科之路，须秉持“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”之志，终身学习，不懈追求。

专家简介

杨咏波教授

南京鼓楼医院

. 南京大学鼓楼医院神经外科主任医师，教授，博士研究生导师

. 江苏省脑血管病中心主任医师，华西医科大学医学博士，南京大学医学博士后

. 擅长脑、脊髓血管病的外科及介入治疗。近年来从事缺血性脑血管病（如烟雾病、脑梗死等）的基础和临床治疗研究，获得了良好的疗效，并积累了超过三千例烟雾病手术经验和数百例颈动脉斑块内膜剥脱手术经验，在该领域达国内先进水平

. 参加烟雾病历届全部的全国专家共识的编订。发表SCI文章14篇，获省市级医学新技术引进奖各1项

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