导语
尊敬的专家同道：
大家好！“沙场点兵，有史可鉴”是史赛克公司推出的一档病例展示及点评栏目，旨在手术技术交流，产品特点演示，与各位神经介入专家共同进步。让我们相约线上，博采众长，共同探讨手术技术。精彩内容，敬请期待。
病例展示
1
患者基本信息
患者：女性，72岁。
主诉：言语不清、右侧肢体活动不利12小时。
现病史：患者12小时前（最后正常时间6月22日9点30分）被家人发现摔倒在地，具体情况不详，患者表现为右侧肢体无力，床面不能平行移动，言语不能，伴口角歪料，无恶心呕吐，无意识丧共，无肢体抽搐，症状持续不缓解，就诊于外院，行头颅未见出而，再于外院就诊，复查颅脑CT无出血，遂由120转诊于我院，约3.5小时前到达我院急诊料，完善CTA提示左侧大脑中动脉闭塞，rCBF<30%体积13.2ml，Tmax>6秒114.8ml。Mismatch: 101.6m1，失配比8.7；NIHSS 12分（右上肢4+右下肢4+失语2+面瘫2），我科会诊后考虑有急诊介入治疗指征，向家属交代病情，家属同意手术，拟左侧大脑中动脉取栓术。
既往史：有风湿性心脏病、二尖瓣置换术后9年，平素口服华法林1.25片（3mg/片），近1年未查凝血指标；未口服抗血小板药物；否认激素、精神类药物及其他药史。
个人史：无烟酒史。
家族史：否认家族遗传史。
一般查体：
体温：36.8°；心率：58次/分；呼吸：18次/分；血压：138/65mmHg。
心肺查体未见异常。
神经系统查体：嗜睡状态，言语不清，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光放射灵敏，双眼运动正侧。无凝视，无眼震，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右上肢肌力0级，右下肢肌力0级，左上肢肌力5级，左下肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧感觉查体不配合，共济运动查体不配合，右侧巴氏征阳性。
NIHSS评分：
2
术前检查
急诊检验：
急诊血糖：6.1mmol/L。
急诊血常规、凝血常规、电解质、肾功能、心肌酶未见明显异常。
急诊心电图：心房颤动，ST-T改变。
急诊影像：
急诊头部CT未见明显出血。
Aspect评分：8分。
Mismatch：101.6ml，失配比8.7。
CTA：左侧大脑中动脉闭塞。
3
治疗策略
初步诊断：
脑梗死（急性期 心源性栓塞型？）
左侧大脑中动脉闭塞
风湿性心脏病
二尖瓣置换术后状态
持续性心房颤动
手术指征：
年龄>18岁，发病前mRS 0分。
发病时间<24小时。
头部CT：未见明显出血。
CTA提示左侧大脑中动脉闭塞，rCBF<30%体积13.2ml，Tmax>6秒114.8ml。Mismatch: 101.6ml，失配比8.7；
NIHSS评分：14分。
治疗策略：
向患者家属说明病情，签字同意血管内治疗，拟行左侧大脑中动脉取栓术。
术前造影：
左侧大脑中动脉M1段闭塞。
手术预案：
首先建议稳定远端通路系统，为取栓做准备
采取支架取栓+抽吸技术处理左侧大脑中动脉M1病变
若有必要行球囊扩张、支架植入等补救措施
4
手术器械
造影导丝 0.035in*150cm
多功能导管 5F
长鞘 6F 90cm
抽吸导管 6F 125cm
微导丝 Synchro 0.014in*200cm
微导管 Pro 18 150cm
取栓支架 Trevo XP 4mm*30mm
5
造影过程
Synchro微导丝突破闭塞病变，带领微导管超选至左大脑中M3段，冒烟证实在真腔内。
经微导管释放Trevo XP 4mm*30mm取栓支架至闭塞段。
Trevo XP支架全程显影，闭塞段可见支架明显腰部。
支架取栓+抽吸1次再通。
支架内拉出大量暗红色血栓。未抽吸出明显血栓。
6
术后情况
术后造影：血管完全再通，前向血流良好，mTICI 3级。Dyna CT无出血，观察10分钟，血流正常。
术后CTA：双侧大脑中动脉通畅，未见明显狭窄。
出院情况：
住院6天转当地医院继续康复治疗：
神志清楚、言语清晰。
左上肢肌力5级、左下肢肌力5级。
右上肢肌力1级、右下肢肌力1级。
右侧Babinski征阳性。
NIHSS评分：12分降至8分。
小结与体会
手术一把再通，预后良好。
Trevo XP特有的激光雕刻处理，血栓抓取力强、且输送过程稳定，全程显影辅助手术过程中更好的进行处理和风险评估，一定程度上缩短手术时长。
专家点评
这是一台经典的急诊抽拉结合取栓病例，本病例通过多模式影像的指导超窗患者进行精确的取栓，体现了术者在临床病例缺血性半暗带判断和取栓技术的熟练性。
该患者有风心病、二尖瓣换瓣术后，并有房颤病史，根据患者急骤起病和临床症状严重程度符合心源性栓塞的特点。该病例在造影发现左侧大脑中动脉M1段闭塞，结合病史首先考虑栓塞，可以首先抽吸，这是最快速的取栓方式，但取栓支架结合抽吸取栓开通成功率更高，但有时会有血栓切割的分险，术者把控的不错，抽吸结合到位，成功开通。但术者同样考虑到患者是否有原位狭窄的可能，应用Trevo取栓支架良好显影，判断是否有原位的狭窄，本病例中有取栓支架在闭塞段显影可见支架明显腰部，这个未解释是什么原因？是原位狭窄吗？通过取栓结果没有看到原位狭窄，如何去解释这点，可能是支架在血栓处未完全膨开有关，取栓时取栓支架在此处停留多长时间？一般要求为5分钟，让支架充分与血栓嵌合，如果仍有支架展开不充分，考虑会有原位狭窄，第二个判断原位狭窄的方法，看看微导管的首过效应，如果有首过效应可能原位狭窄的可能性大。同样本病例展示出Trevo取栓支架良好的显影和强的取栓能力。
点评专家
张金
山西医科大学第一医院
山西医科大学第一医院神经内科科副主任，主任医师、副教授、硕士生导师
美国Emory大学神经科学访问学者
主要从事缺血性脑血管病的介入治疗，入选2018年山西省三晋英才支持计划“拔尖骨干人才”
中国医师协会神经介入专业委员会第二届委员
中国卒中学会静脉窦分会第二届委员会委员
山西省医学会脑血管病分会侯任主委
山西省健康协会神经病学分会主任委员
山西省老年学会脑血管病分会会长
山西省医学会神经病学分会副主任委员
山西省老年学会神经病学分会理事
山西省医师协会神经病学神经介入分会副主委
术者简介
关
键
词
产品：Trevo
技术：SWIM
部位：MCA
END
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