疑难病例
绝处逢生—介入失败的巨大颈内动脉瘤搭桥孤立术
术者：孙力泳、马永杰、宋子豪
病史资料
31岁，女性。
主诉：体检发现左眼失明及左侧颈内动脉瘤10个月。
既往史：动脉瘤栓塞术后9个月，左侧颈内动脉缩窄术后6个月。
查体：左眼失明无光感，右眼颞侧视野缺损。
既往诊疗过程
既往诊疗过程
1）9个月前外院行密网支架辅助弹簧圈栓塞术，介入失败；
2）6个月前外院行左侧颈内动脉缩窄术。
术前检查
增强高分辨MRI
颈内动脉狭窄状况及闭塞试验
右侧视野检查
左侧桡动脉造影及超声
诊断
左侧颈内动脉动脉瘤
术前讨论
患者既往已行密网支架置入及颈动脉缩窄术，无介入治疗途径。
动脉瘤体积较大，且有增大趋势，需行孤立术保证动脉瘤内无血流。
患者颞浅动脉、桡动脉较细，需行高流量+低流量搭桥维持大脑中动脉血流。
手术策略
1. 体位、切口：手术采用右侧卧位，电生理检测，左翼点入路、左颈部原切口、左上肢切口。
2. 术中：①游离颞浅动脉；②颈部切口显露颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉；③硬膜外磨除前床突、Dolenc入路显露床突段颈内动脉及眼动脉起始；④硬膜下观察术野，瘤体巨大左侧视神经长期受压膜化；⑤纤细的后交通动脉由动脉瘤体上发出，脉络膜前动脉未受累，在动脉瘤远端正常颈内动脉发出。
3. 术中：颞浅动脉-大脑中动脉搭桥，ICG显示血流通畅。
4. STA-M4（额叶分支），补充血流，增加高流量搭桥时M2段阻断的耐受性。
5. 术中：颈外动脉(ECA)-桡动脉（RA）-大脑中动脉（MCA）M2段搭桥，ICG显示血流通畅。
6. 术中：1.可见床突段颈内动脉内TB密网支架；2.使用2枚动脉瘤夹，夹闭床突段颈内动脉（阻断动脉瘤近端，防止眼动脉由颈外动脉向瘤体内返血）；3.使用1枚动脉瘤夹，在脉络膜前动脉（箭头所指）近心端，夹闭动脉瘤远端。
7. 结扎颈内动脉，复查ICG显示桥血管通畅。
术后复查患者肢体活动
术后患者肢体活动
术后一周，四肢肌力肌张力正常。
术后三个月门诊复查，四肢肌力肌张力正常。
术后影像
1. 术后一周复查DSA显示动脉瘤无血流，桥血管通畅。
2. 术后三个月复查CTA显示动脉瘤无血流，桥血管通畅。
（患者资料经患者及家属同意仅供专业探讨）
术者说
1.随着神经介入技术的飞速发展，血管内介入治疗已成为大多数脑血管的首选治疗方法。但针对一些复杂脑动脉瘤，仍需经典的外科手术作为补充性、保障性甚至补救性的治疗方式。
2.本例患者动脉瘤体巨大，颈内动脉受累瘤化明显，密网支架放置中极易内陷入瘤腔，远端锚定不稳，最终导致支架释放失败；而支架远端落入瘤腔后，血流导向效果使瘤体进一步增大，视力受损症状加重。
3.搭桥血流替代后孤立是治疗此类介入复发、血栓化巨大的动脉瘤的终极方式。只有孤立动脉瘤，使瘤体彻底的“去血化”后，结合切开减压，才能预防瘤体增大形成的占位效应。本例术前造影显示先后交通动脉开放代偿较差，故术者选择需高流量搭桥替代颈内动脉血流，保证充足脑血流灌注。下颌下隧道走行桡动脉，可缩短桡动脉所需长度，预防术后压迫。
4.穿支血管保护是脑动脉瘤治疗的重点及难点。本例“幸运之处”在于脉络膜前动脉未受瘤体累及，位于远端；但孤立动脉瘤时，但应注意尽可能远离该血管，预防术后“残端闭塞效应”，维持该血管的血流通畅。
5.应对此类挑战性的复杂病例，术中我们时刻感受到“凌锋教授提出的科训中”如履薄冰，如临深渊“的压力，同时又需要坚持不懈、克服困难的勇气，正如术者的恩师—日本神经外科大师上山博康教授所言“Complete what you planned, Never give up!”。
脑脊髓血管病中心合影
手术医生介绍
孙力泳
首都医科大学宣武医院神经外科
脑脊髓血管病中心
副主任医师
医学博士
博士毕业于首都医科大学，师从于国内著名神经外科专家杜建新教授、张鸿祺教授、凌锋教授。北京医师协会神经介入专科分会常务委员，中国人体健康科技促进会临床神经科学技术转化专业委员会委员。曾多次至日本、奥地利、德国的国际著名医学中心研修复杂脑血管疾病手术技术（各式搭桥、颅底外科）及神经介入诊疗技术。擅长：脑脊髓血管病的外科手术及血管内介入治疗（脑动脉瘤夹闭术、颞浅-大脑中动脉搭桥术，烟雾病多因素搭桥贴敷术，颈外-内动脉高流量搭桥，硬脊膜动静脉瘘切断，脑脊髓动静脉畸形切除术，海绵状血管畸形切除术，脑动脉瘤及血管畸形栓塞术）。主持北京市级课题一项，累计以第一作者发表SCI文章8篇，核心期刊6篇。
【出诊时间】周二下午、周四全天（专家门诊）。
马永杰
首都医科大学宣武医院神经外科
脑脊髓血管病中心
主治医师、副研究员
医学博士
现就职于首都医科大学宣武医院神经外科，中国国际神经科学研究所。目前担任中国医师协会神经介入专业委员会秘书，神经医学创新转化联盟秘书。主攻出血性脑血管病、脊髓血管疾病诊治与研究。主持国家自然科学青年基金1项，省部级课题1项。参与国家十三五、国自然、市科委等多项课题研究。在《Journal of Neuroinflammation》《Neurology》《Stroke&Vascular and Neurology》等学术期刊发表文章50余篇，参编著作3部。
【出诊时间】周五上午（张鸿祺知名专家团队门诊）
宋子豪
首都医科大学宣武医院神经外科
2023级外科学(神经外科)专业型博士研究生
主要进行硬脑膜动静脉瘘、硬脊膜动静脉瘘及其他颅内血管畸形相关研究。在SCI杂志上以第一及共同第一作者发表论著11篇，中文核心期刊2篇，参与2部著作翻译。
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