知识点

**臂丛神经阻滞的不同入路****一、肌间沟入路**1. 解剖：C5~C8 及 T1 神经的前支穿出椎间孔后，在前、中斜角肌间隙内合并形成上干（C5 与 C6）、中干（C7）和下干（C8 与 T1）；穿出肌间沟后于锁骨下动脉的后上方沿第一肋骨上缘穿行。2. 适用手术：主要用于肩部和上臂近端的手术，用于前臂和手部手术时需追加尺神经阻滞。3. 超声解剖图：肌间沟水平的臂丛位于颈动脉外侧，前、中斜角肌之间。浅层可见椎前筋膜、颈浅丛和胸锁乳突肌，1~3cm 深度处可见臂丛。

图1. SCM：胸锁乳突肌；ASM：前斜角肌；MSM：中斜角肌；IJV：颈内静脉；CA：颈动脉；VA椎动脉。黑色串珠状结构为臂丛，浅蓝色为注射区域，白色直线为注射针。（图源：3Dbody）

4. 操作要点：   - 患者取仰卧位或半坐卧位，头转向对侧。   - 高频探头横向放置在颈部，颈动脉搏动处，约在锁骨上 3～4cm。   - 看到颈动脉后向外侧滑动探头，直至出现前、中斜角肌及肌间沟中的臂丛结构。   - 确定目标后，平面内技术由外向内进针，穿过椎前筋膜。   - 回抽无血、脑脊液后，注入 15～20ml 局麻药，确保包绕相关神经干。**二、锁骨上入路**1. 解剖：阻滞位于臂丛神经干的远端与神经股的近端之间的水平。2. 适用手术：适合肘、前臂及手掌部位手术。3. 超声解剖图：锁骨下动脉在锁骨中点，前、中斜角肌之间穿过第一肋。锁骨下动脉深部、侧面的线状高回声结构是胸膜和第一肋，深部低回声的是肺。臂丛呈椭圆形或扁平形。

图2. SCM：胸锁乳突肌；ASM：前斜角肌；SA：锁骨下动脉。白色箭头处为第一肋，黑色葡萄状结构为臂丛。浅蓝色为注射区域，白色直线为注射针。（图源：3Dbody）

4. 操作要点：   - 患者头转向对侧。   - 皮肤消毒，探头横向放置在锁骨中点上方，滑动显示锁骨下动脉。   - 向头侧或尾侧倾斜探头，获得清晰锁骨下动脉断层超声解剖图，动脉外侧方的一簇低回声椭圆形结构即臂丛。   - 平面内技术，从探头外侧进针，穿过椎前筋膜或臂丛鞘，回抽无血、空气，两点或三点注射局麻药 20-25ml。**三、锁骨下入路**    - 喙突旁（经典入路） 1. 超声解剖图：在胸大肌和胸小肌深面可见腋动脉，腋动脉周围是臂丛的三个束，腋静脉位于腋动脉深部或表层。

图3a. PMaM：胸大肌；PMiM：胸小肌；AA：腋动脉；AV：腋静脉。AA周围圆形高回声结构为臂丛，浅蓝色为注射区域，白色直线为注射针。（图源：3Dbody）

2. 操作要点：   - 患者头转向对侧。   - 皮肤消毒，探头矢状位显示腋动脉。   - 寻找高回声的臂丛侧束，观察与腋动脉相对位置关系。   - 平面内技术，从头侧紧靠锁骨下方进针，经过胸大肌和胸小肌，朝向腋动脉后方进针，回抽无血、气体后，注射 1~2ml 局麻药确认针尖位置和局麻药扩散位置。   - 单点注射扩散不充分时，需再次进针，在腋动脉周围注射局麻药。   - 肋锁间隙 1. 超声解剖图：可见胸大肌、锁骨下肌、前锯肌、腋动脉、腋静脉、臂丛（三束），臂丛在锁骨下肌深面，腋动脉外侧。

2. 操作要点：   - 患者头转向对侧。   - 将探头置于内侧锁骨下窝，与锁骨平行并紧靠锁骨，识别腋动脉。   - 识别腋动脉外侧的臂丛神经束。   - 平面内技术，从外侧向内侧进针，目标在三条神经束之间，注入 15-20ml 局麻药。**四、腋路**1. 解剖：阻滞水平位于臂丛的末端。2. 适用手术：一般用于前臂和手部手术麻醉，也可用于肘部手术麻醉。3. 超声解剖图：可见搏动的腋动脉，动脉旁有腋静脉，腋动脉周围有正中神经、尺神经、桡神经和肌皮神经。

图4. A：正中神经；B：尺神经和桡神经；C：肌皮神经。浅蓝色为注射区域，白色直线为注射针。（图源：3Dbody）

4. 操作要点：   - 患者头转向对侧。   - 皮肤消毒，探头平行于臂短轴方向放置，辨认腋动脉。   - 确定腋动脉后寻找正中神经、尺神经和桡神经。   - 在上臂近端和远端移动探头寻找肌皮神经。   - 确定目标结构后，平面内技术从头侧向腋动脉后方进针，先用小剂量局麻药或其他注射液进行液体分离神经血管组织。   - 局麻药先注射到腋动脉下方，然后针尖退回皮下，调整方向向正中神经和尺神经注射，最后将针退回肱二头肌内，朝向肌皮神经注射。   - 动脉周围局麻药的完全包绕是成功阻滞的关键，常需两点或三点注射，同时要另外注射以阻滞肌皮神经。