本文来源于公众号：神经内科及重症医学文献学习

引言

“头晕”是患者常用来叙述症状的一个非特异性表达。该术语所指的最常见病况包括：眩晕、非特异性头晕、不平衡和晕厥前兆。评估的第一步是将具有典型症状的患者归入上述某一类别。本文将总结头晕的一般诊断步骤。

据报道，不同病因所致头晕的患者比例在社区调查、初级保健中心、急诊科和头晕专科门诊中相近：大约40%为外周前庭功能障碍；10%为中枢脑干前庭病变；15%为精神障碍；25%为其他问题，如晕厥前兆和不平衡。大约10%的患者不能明确诊断。不同年龄阶段患者的病因分布存在差异。在老年患者中，中枢性眩晕的占比较高(接近20%)，大多由脑卒中所致。患者对头晕症状的描述对病因分类至关重要。在一项病例系列研究中，病史对于确定眩晕(87%)、晕厥前兆(74%)、精神障碍(55%)和不平衡(33%)最敏感。体格检查通常能证实诊断，但不能确立诊断。最有帮助的体格检查内容包括：症状随体位变化、直立性血压和脉搏变化、步态的观察和眼球震颤的检测。大部分精神障碍在应用了诊断访谈量表(diagnostic interview schedule, DIS)进行标准化心理测验后才被发现。这一点并不令人惊讶，因为没有患者会主动承认头晕是由精神病因所致。

通过开放式的提问、聆听患者对症状的描述以及通过针对性的问题获得其他信息，临床医生就能对患者头晕类型形成初步的判断。例如，患者说“我差点就晕过去了”，您可以问“您的意思是您差点就晕倒了，是吗？”若患者肯定，您可以进一步验证“您觉得就要失去意识了，对吗？”医生还应确定发病的时间进程、诱因和恶化因素、伴发症状、患者年龄、先前存在的疾病以及查体发现。若根据患者的主观描述难以判断，例如将症状描述为“头晕眼花”、短暂运动感或不平衡，则上述因素尤其有助于缩小鉴别诊断范围。随后医生可决定患者是否需要进一步检查和/或评估以及检查评估的范围。

眩晕是前庭系统急性不对称的主要症状。前庭系统包括内耳的前庭器、前庭神经、延髓的前庭神经核团以及与小脑前庭部分传入和传出的连接纤维。患者体验到的眩晕往往是一种运动错觉，有的患者描述为自身的运动，有的患者描述为周围环境的运动。最常见的感觉为旋转感(spinning)，患者也可能描述为“旋转(whirling)、倾斜或移动”的感觉。然而并不是所有患者都能这么生动地描述其眩晕表现。不明头晕、平衡障碍或定向障碍的原因都可能最终证实为前庭系统疾病。

眩晕感的旋转性质非常不可靠。没有旋转感并不能排除前庭系统疾病，因为许多患者难以把眩晕症状用言语表达出来。另一方面，一些血管迷走性或心源性疾病导致晕厥前兆的患者可能将其头晕描述为旋转感。头晕的时间进程、诱发因素和加重因素对于确定其病因更加重要。一项研究发现，许多评估头晕患者的临床医生在诊断时可能过多依赖于症状性质，而忽视了上述其他特征的临床意义。

晕厥前兆

晕厥前兆是晕厥或接近晕厥的前期表现，比晕厥更常见。晕厥前兆通常持续数秒钟到数分钟，患者常描述为“几乎眼前发黑”或者“就要晕厥了”。症状不太严重时，患者描述也不太准确。患者也可能诉头晕目眩、燥热感、出汗、恶心及视物模糊(偶尔进展为黑朦)。旁观者看到患者面色苍白通常提示晕厥前兆。晕厥前兆常常发生于患者站立或端坐时，而不是仰卧时(如果发生在仰卧时，应考虑到心律失常而不是低血压)。

晕厥前兆的病因和评估与晕厥相同。直立性低血压、心律失常和血管迷走神经性发作都是更常见的晕厥病因 。

不平衡(disequilibrium)是一种不平衡的感觉，主要发生在行走时。慢性头晕或不平衡可导致严重的身体和社会功能损害，在老年人尤为突出。周围神经疾病、干扰步态的肌肉骨骼疾病、前庭疾病、小脑疾病和/或颈椎病均可导致不平衡。帕金森病患者常发生不平衡，并且还可出现体位性低血压和失平衡。颈椎病患者可能出现与姿势控制异常明显有关的头晕症状，但这不是公认的头晕原因。不论是基础眼部疾病还是光线不足导致的视觉障碍，通常都可加重不平衡感。存在小脑疾病的情况下也是如此。小脑疾病主要影响步态，但常常也会伴有构音障碍和眼部体征，如凝视诱发的眼球震颤、眼球平稳追踪不良和下视性眼震。如果小脑半球同时受累可能出现肢体不协调。

医生应该询问神经系统疾病和步态异常相关症状，尤其是提示帕金森综合征、小脑性共济失调或周围神经疾病的症状。在上文提到的研究中，很少有患者主动承认头晕与行走、站立、转动或跌倒相关；对于大部分不平衡患者，需要观察其步态及进行神经系统检查来确定诊断。

患者往往难以描述非特异性头晕的特点，他/她或许仅强调“我就是头晕”。患者可能会接受“头昏”或“头晕眼花”的描述，但也可能接受晕厥或旋转感。一些患者中，精神障碍可能是非特异性头晕的主要原因。一项病例系列研究显示，1/4的这类患者存在重性抑郁，1/4的患者存在广泛性焦虑或惊恐障碍，其余患者存在躯体化障碍、酒精依赖和/或人格障碍。另有病例系列研究发现惊恐障碍的发生率更高。)不明确的疾病(如纤维肌痛)也可能存在头晕或眩晕症状。对于一些患者，精神障碍即使不是头晕的主要原因，也可能起了一定作用。心理治疗可能对这类头晕患者有帮助。一项纳入3项随机试验的meta分析发现，认知行为疗法联合放松技术或者前庭康复在短期内对治疗头晕有帮助，但对焦虑和抑郁效果不大。

非特异性头晕有时与过度通气相关。这种情况通常发生于至少轻度紧张的患者。过度通气、焦虑或抑郁伴随的头晕往往逐渐增强，在20分钟或更长时间内时轻时重，然后逐渐消退。由于这些患者过度通气仅呈轻度，可能没有“吸不到气(air hunger)”的缺氧感觉。不太严重的晕厥前兆或眩晕患者也可能表现为非特异性头晕。非特异性头晕和眩晕可继发于头部创伤或挥鞭伤。低血糖发作也可能以非特异性头晕感为主要症状。另外，很多药物的副作用或突然撤药症状也可表现为头晕，因此应询问患者的用药情况，尤其是抗抑郁药和抗胆碱能药。

没有体征对非特异性头晕患者有诊断意义。大部分患者是身体健康且没有可检出的神经系统、心血管系统或耳鼻喉科疾病的年轻人。有目的的过度通气是诊断非特异性头晕的方法，指导患者过度通气直至出现头晕症状，然后确定该头晕症状是否与自发的症状相似。如果是这样，患者就可以相信，医生也可以确诊过度通气是头晕的病因。然而，检查者必须观察患者是否存在眼震，因为过度通气可以使一些前庭病变加重或显现。如果存在眼震，那么诊断就是前庭系统疾病，而不是过度通气所致。

通过过度通气再度诱发出头晕症状常可使患者得到安慰，并且其本身也是治疗性的。患者可以学会通过鼻子较浅呼吸来限制过度通气。如果患者理解到头晕症状的消退需耗时数分钟，那么他们就可自行采取措施来中止头晕发作。对焦虑和抑郁进行药物治疗时应依据这些疾病的症状，而不必取决于是否存在非特异性头晕。

对老年患者的头晕需要专门提及，因为其患病率高，一些病例系列研究报道高达38%，并且伴随有跌倒、功能残疾、收容甚至死亡的风险。老年患者头晕的评估非常困难，因为它往往是由多种因素导致，包括眩晕、脑血管疾病、颈部疾病、失健以及药物因素。在老年人中，由白内障或其他疾病导致的视觉障碍较常见，视觉障碍很可能会加重头晕相关的失能。一项研究发现，在65-95岁的患者中，44%的患者存在不止一种可导致头晕的疾病。有人称之为多感觉缺陷性头晕。

一项纳入1087例社区居住的72岁及以上老年人的人群研究显示，261例(24%)在研究开始前2个月内有头晕发作，并且头晕症状持续或间断性维持至少1个月。进行多变量分析后，研究者发现有7个因素与头晕独立相关：

上述7种因素都没有的研究参与者中仅有10%报告了头晕。存在1种、2种、3种、4种及5种或更多因素的患者中，头晕患病率分别为18%、27%、33%、50%和68%。研究者得出结论认为，虽然有些老年患者的头晕主要是由单一因素所致，但很多老年患者的头晕可能由多因素病因所致。一项研究纳入417例65-95岁的患者，发现大部分患者(69%)存在晕厥前兆类型的头晕。基础心血管疾病是最常见的促发因素(占比57%)，其次为周围性前庭疾病(14%)和精神疾病(10%)。