《Otolaryngology Head and Neck Surgery》2024 年7月24日在线发表意大利 University of Padova的Antonio Daloiso , Diego Cazzador  , Stefano Concheri  , 等撰写的《Long-Term Hearing Outcome For Vestibular Schwannomas After Microsurgery And Radiotherapy: A Systematic Review and Meta-Analysis》（ doi: 10.1002/ohn.910. ）。

目的:

听力损失是与前庭神经鞘瘤(VS)相关的常见症状，可能是由于肿瘤对耳蜗神经的影响，也可能是由于手术或立体定向放射外科(SRS)等积极治疗。VS的治疗决定是基于肿瘤大小、听力状况、患者症状和机构偏好等因素。该研究旨在调查以听力保护为目的接受积极治疗的VS患者的长期听觉结果。

前庭神经鞘瘤(VSs)通常被定义为相对罕见的肿瘤。然而，最近的研究表明，所有年龄段的年发病率在每10万人年3.0至5.2 例VS之间。近年来，由于现代成像技术的进步，特别是磁共振成像技术的发展，VS的发病率一直在增加。VSs是良性的，生长缓慢的肿瘤，起源于第八颅神经前庭支。

散发性单侧VS约占90%，而双侧VS与神经纤维瘤病2型相关。虽然可能发生眩晕和耳鸣，但最常见的症状是同侧感音神经性听力损失，超过90%的患者听力损失的病因可分为肿瘤性和医源性。前者既可由肿瘤对耳蜗神经的直接压迫作用来确定，也可由炎性通路、免疫机制和耳毒性因子的激活引起。医源性听力损伤是肿瘤积极治疗(显微手术或立体定向放射外科[SRS])的结果。

有多种治疗选择，如观察、SRS和显微手术可用于治疗VS。几个肿瘤和患者相关的因素在治疗选择中起作用，如肿瘤大小、听力、面神经状态、患者症状、年龄和合并症。机构偏好也可能发挥作用，但患者的偏好和共同决策代表了一个明智的管理政策。对于听力功能良好的小VS，可以考虑尝试行听力保留手术(HPS)。这种方法假定它为患者提供了长期听力保护的最佳机会。然而，对于短期和中期结果，保守疗法如SRS治疗和观察可能会提供更好的结果。这个问题存在争议，因为报告长期结果尤其与非手术治疗有关，非手术治疗的成功并不意味着切除肿瘤，而是控制肿瘤的生长，疗效和副作用都要在以后的几年里考虑。

本研究的目的是研究以听力保护为目的，接受SRSx治疗或显微手术等积极治疗的VS患者的长期听觉结果。我们对这一主题进行了文献的系统综述，并对治疗后长期维持可用听力的患病率进行了定量分析。

数据来源:

根据系统评价和荟萃分析指南的首选报告项目，检索Scopus, Pubmed和Web of Science数据库，从成立到2024年1月进行了系统文献综述。

回顾方法:

符合纳入标准的研究，包括至少5年的随访和治疗前后听力结果的评估。使用MetaXL软件计算SRS和显微手术后可用听力的汇总患病率。偏倚风险评估采用非随机干预研究的偏倚风险评估工具。

协议登记

该系统评价方案于2023年3月研究开始前在国际前瞻性系统评价注册(PROSPERO，注册号CRD42023400669)注册。

检索策略

根据系统综述和荟萃分析首选报告项目(PRISMA)的建议进行了系统文献综述PRISMA核对表作为补充数据S1提供，可在线获取。检索了电子数据库Scopus、Pubmed和Web of Science自建库至2024年1月13日。检索策略结合了外科手术、放射治疗、听力保护和视听前庭症状的各种医学主题标题和文本词(见补充数据S2，可在线获得)。所有纳入文章的参考文献列表都经过彻底筛选，以找到其他相关文章。参考文献被导出到Zotero参考书目管理器(v6.0.10，美国乔治梅森大学，历史和新媒体中心)。删除重复后，2名审稿人(A.D.和D.C.)独立筛选所有标题和摘要，然后根据纳入标准评估符合条件的文章的全文。任何分歧都通过与所有作者讨论来解决，以达成共识。

选择标准

当满足以下纳入标准时，研究被认为是合格的:(i)同行评审的以听力保护为目的的SRS或显微手术治疗散发性VS的研究;(ii)每位患者听力学随访≥5年。当没有原始随访数据时，选择随访范围值较低的≥5年的研究;(iii)包括至少10名患者的研究;(iv)可用的治疗前和长期治疗后听力结果，可能通过Gardner-Robertson (GR)，或美国耳鼻喉头颈外科学会(AAO-HNS)分类进行评估纯音平均值(PTA)≤50 dB和言语辨别评分(SDS)≥50%定义了有效听力，即GR或AAO-HNS A级或B级。我们将长期听觉结果定义为治疗后至少5年的听力测量结果。

排除标准如下:(i)涉及神经纤维瘤病2型患者的研究;(ii)复发性VS或残留肿瘤，经SRS和/或显微手术治疗;(iii)缺乏听力评估及随访相关资料;(iv)非原创性研究(即评论、推荐、信件、社论或书籍章节);(五)非英语学习。这些文件经过彻底检查，没有重复。

数据提取和质量评估

提取的数据收集在电子数据库中，包括第一作者、发表年份、原产国、研究设计、入组时间、治疗类型、总样本量、前处理听力正常的患者人数、治疗后听力正常的患者人数、术前听力学状况、治疗后长期听力学结果、随访。

符合条件的研究的质量分为差、一般和良好，与美国国立卫生研究院观察性队列和横断面研究质量评估工具(https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/study-quality-assessment-tools，于2024年1月13日访问)一致两位审稿人(A.D.和D.C.)独立评估论文，任何分歧都以共识解决。非随机研究的偏倚风险评估采用非随机干预研究的偏倚风险(ROBINS-I)工具进行重要的是，ROBINS-I偏倚评估是基于一个给定的研究和一个具有理想设计的理论随机对照试验之间的比较，后者代表了“低风险”研究的标准。

结果:

9项研究符合纳入标准，共纳入356例患者。SRS术后10年维持可用听力的总致病率为18.1%(95%置信区间[CI]: 1.7%-43.3%)，预测区间较宽表明结果存在差异。显微外科手术显示了维持长期可用听力的较高患病率，汇总估计为74.5% (95% CI: 63.5%-84.1%)。

检索结果和研究

选择从文献检索中共收集到3736个标题。在删除重复和非英语研究后，根据纳入/排除标准丢弃1672条记录，检索35篇与该主题相关的文章并评估其合格性。最后纳入9项研究进行定性和定量分析。23-31搜索过程的详细流程图如图1所示。

图1描述记录选择和文章纳入/排除过程的流程图。

研究质量评估和偏倚风险评估

根据美国国立卫生研究院观察性队列和横断面研究质量评估工具，由于缺乏关于该系列特征的报告信息，13项研究被认为质量良好(11.1%)，7项研究被认为质量一般(77.8%)，只有1项研究(11.1%)被归类为差(见补充数据S3，可在线获得)。

非随机研究的偏倚风险摘要在补充数据S4中给出，可在线获取。一项研究被评估为“严重风险”，6项被评为“严重风险”，主要是由于混淆和参与者的选择。最后，有2项研究被归类为“中度风险”。

纳入研究的特点

定性分析纳入的8项研究采用观察性回顾性设计，1项采用前瞻性设计检索文章的结果在专门的章节中进行了讨论，关于患者人口统计学、研究设计、肿瘤治疗和听力结果的数据在表1中报告。

表1。纳入研究的特点

研究发表于2003年至2021年之间，涵盖了1978年至2019年接受治疗的患者。在纳入研究的965例患者中，有536例存在治疗前听力。356例患者的长期治疗后听力学数据，其中218例接受SRS治疗，138例接受显微外科VS切除术。听力学随访时间为60 ~ 264个月。4项研究(24、26、28、29、31)采用了AAO-HNS分类评估听力，1项中采用了GR分类。2项研究报告了两种系统对听力状况的分类，而Roos等未采用任何具体的听力分类。

对于SRS研究，特征和听力学长期结果见表2。其中3项研究使用了伽玛刀、1项使用直线加速器技术，23项研究的平均边际剂量范围为8至16 Gy。两项研究报告了平均耳蜗受照剂量。由于只有Carlson等报道了对听力正常和长期听力学评估患者的预处理平均PTA和SDS，因此未计算SRS研究组的汇总数据。所有纳入的研究均报告了10年随访时的长期听力学结果，另外，2项研究也确定了5年和7年随访时的结果。

表2。包括SRS研究的特点和长期听力学结果。

关于MS研究(表3)，31项研究通过中颅窝(MCF)入路治疗患者，26、27、29和2项研究通过乙状窦后入路(RS)治疗患者。当数据可用时，318例患者术前听力正常，188例(59.1%)术后早期听力正常。根据纳入标准，选取138例术后早期可使用听力并长期随访的患者进行定量分析。合并术前平均PTA和SDS分别为24.9 dB(范围:1-50)和91.9%(范围:56-100)。这些结果是根据研究中可用的线路数据计算得出的。

表3。纳入的显微外科研究的长期听力学结果。

两项研究报告的最短随访时间分别为≥60个月、26个月和29个月，另外3项研究的平均随访时间为124.8个月(范围:62-264)。术后早期计算的术后PTA和SDS的合并平均分别为35.8 dB(范围:27.5-48.7)和87.7%(范围:80.2-95.4)。最后一次随访时，合并平均PTA为45.9 dB(范围:41-48.6)，SDS为81.9%(范围:71-93)。

SRS治疗后有效听力的长期致病率

图2用森林图表示了SRS治疗VS后有效听力的总流行率。随机效应汇总估计SRS治疗后10年维持可用听力的患病率为18.1% (95% CI: 1.7%-43.3%)， 95% PI范围在1.0% - 88.0%之间(补充数据S5，可在线获得)。真实效应的计算方差为I2 = 93%。发表偏倚的Doi图显示出轻微的不对称性，LFK指数= 1.85(补充数据S6，可在线获取)证实了这一点。在SRS治疗后的5年和7年随访中，可用听力的总患病率分别为33.7% (95% CI: 11.5%-60.0%)和22.0% (95% CI: 3.1%-48.9%)。由于纳入的研究少于3项，因此没有对这些合并比例计算相应的95% PI(森林样地如图2所示)。

图2 立体定向放射外科的森林图。长期听力(A)、5年随访(B)和7年随访(C)的总体效果估计。CI，置信区间。

显微手术后有效听力的长期致病率

图3用森林图表示VS显微手术后可用听力的总患病率。在最后一次随访中，随机效应汇总估计维持可用听力的患病率为74.5% (95% CI: 63.5%-84.1%)， 95% PI范围为49.0% - 90.0%(补充数据S5，在线可获得)。真实效应的计算方差为I2 = 46.4%。发表偏倚的Doi图没有显示不对称，LFK指数= - 0.70证实了这一点(补充数据S6，可在线获取)。

图3森林图显微手术对长期听力的影响评估。CI，置信区间。

讨论：

调查结果摘要

在这项研究中，我们的目的是调查SRS和显微外科治疗后有效听力的长期致病率。荟萃分析显示，在10年的时间里，SRS治疗VS后维持有效听力的致病率为18.1%，这表明大多数患者在治疗后没有维持功能性长期听力。值得注意的是，95%的PI范围从1.0%到88.0%，强调了研究中观察到的听力结果的相当大的多变性。在5年和7年的随访间隔中，可用听力的总患病率分别为33.7%和22.0%。虽然这些比例表明与10年相比，听力保留的可能性更高，但95%置信区间宽反映了纳入研究的数量有限。

与SRS治疗后所观察到的结果相反，显微外科治疗后的长期听力学结果显示，维持有效听力的长期患病率明显更高。74.5%的综合估计表明，绝大多数接受显微手术切除VS并保留听力的患者保留了长期的功能性听力。较窄的95% PI介于49.0%和90.0%之间，表明与SRS治疗相比，结果的可变性较小。此外，对发表偏倚和敏感性的分析显示没有显著的不对称或变异，表明研究结果的稳健性和一致性。

与其他研究的比较

考虑到VS的不同治疗方案，观察、SRS和显微手术在保留听力的长期持久性方面存在分歧。观察提供了良好的短期和中期结果，但可预见的是长期听力保存率较差。SRS不太可能立即引起听力损失，但许多患者随着时间的推移会出现进行性听力损失报道的。在不同的研究中SRS听力保存率是不一致的。关于该主题的许多系统综述已经发表，显示中期随访听力保留率在41%至88%之间。类似地，Tsao等报道5年精算听力保留率在41%至79%之间。然而，总体长期随访数据显示，Watanabe等在放射外科治疗后5年、10年和15年的听力保护分别下降了49%、24%和12%，而Ballosier等在中位随访6.7年(2-23年)时的听力保护下降了59.4%。

显微手术后早期听力损失的风险最高。Sughrue等试图评估显微手术切除后任何时间点的听力保留率，发现术后整体听力保留率为52%。在他们的荟萃分析中，Ahsan等试图评估HPS后的长期听力保护，并在最后一次随访中显示听力持续率在60%至92%之间(平均随访104.3个月，范围:14-264)。Hunt等证明，58%术前听力正常的患者在最后的听力学评估中保留了听力(纳入研究的平均随访时间为52.5个月)。此外，他们指出，与SRS治疗相反，显微手术中延长随访与听力保护恶化无关。考虑到长期随访对确定VS治疗中听力演变的重要性，Golfinos等概述了SRS治疗患者组的随访时间较短，因此在保留听力方面SRS优于显微手术。

迄今为止，很少有研究比较不同VS管理策略的结果。2000年，Kaylie等进行的荟萃分析(meta-analysis)比较了显微手术和SRS，结果显示两组的听力保留率均为44%，无显著差异(P = 0.82)。Maniakas和Saliba44报道了不同的结果，他们观察到SRS和显微手术患者的总体有用听力保留率分别为70.2%和50.3%。最后，Aman等的系统综述证明，在所纳入的所有研究中，SRS在保留听力功能方面优于显微手术。但是，必须注意以下事项。在Kaylie等的研究中，43个直径不超过4cm的VS被纳入了分析，而另外2个比较研究集中在较小的肿瘤上，分别排除了所有大于2 cm和2.5 cm的VS。事实上，肿瘤大小对HPS率有相当大的影响。

临床影响

考虑显微手术和SRS后听力保护的数据比较是一个具有挑战性的问题。考虑到目前报告听力状况的方法不同，对可能相同的肿瘤测量和报告结果的详细描述是必不可少的。世界范围内可用的各种听力分类提供了几种PTA评估方法和不同的听力评估分数(引用一些最广泛的分类:GR,11 AAO-HNS,12 Tokyo,48 Sanna,49和Word Recognition Score分类)。

在SRS和手术选择之间确定最佳的听力保护治疗受病例特异性、肿瘤和患者因素的影响。听力状况和显微手术或SRS保留听力的可能性是患者决策过程中重要的考虑因素。在术前听力选择、肿瘤大小等影响HPS预后的因素中，手术技术起着至关重要的作用。

考虑到显微外科手术，MCF和RS方法总是被考虑用于术前听力正常和小肿瘤的患者。它们使整个内耳道暴露到眼底，并提供了保留听力的可能性一些研究表明，较小的肿瘤更容易从神经上剥离，肿瘤大小是听力保存的预后因素。SRS和MCF手术治疗方法在听力方面显示出相当的结果。在Mazzoni等2012年的一项回顾性研究中，采用RS方法和迷路后开颅术治疗任何大小的散发性VS, 200例中有97例(48.5%)实现了整体听力保留。值得注意的是，87%的术后A + B级(AAO-HNS分类)病例表现出较高的长期听力稳定性，恶化率为13%。同样，Chee等对30例采用RS治疗的患者进行了回顾性分析，结果表明听力学随访≥5年的患者的听力保留率为65.4%。Quist等对49例术前听力为AAO-HNS A级或B级的MCF入路患者进行了为期5年的随访研究。初步结果显示，55%的患者术后听力保持在A/B级，其中75%的患者术后5年以上听力保持在A/B级。Woodson等证实，通过MCF手术切除小肿瘤，至少5年随访，长期听力保存率为57%。Friedman等回顾了1990年至1995年的MCF手术，报告了61%的术后听力保留病例，其中70%的病例维持了5年以上。

SRS已被确定为VS患者显微手术的潜在替代方案，据报道在某些系列中肿瘤控制率超过90%。然而，在SRS治疗开始之前，治疗前的肿瘤生长是一个关键因素，特别是在通常没有或非常缓慢生长的小VS中。这可能会影响文献中的治疗结果，如Marston等所证明的，根据治疗前的快生长和慢生长，肿瘤控制率不同(分别为69%和97%)。如果长期评估对于评估显微手术后的听力稳定性至关重要，那么考虑到SRS等非手术治疗，这一点变得更加明显，在SRS中，随着时间的推移，辐射对听力的影响加起来就是肿瘤自然史所给予的影响。SRS在听力保护方面表现出良好的中短期效果。然而，在10年的随访中，报告的致病率从4.1%到46.4%不等。治疗前听力状态，和肿瘤大小已被确定为SRS治疗后听力保存的预后因素。脑干接触、24岁和年龄在60岁以下的患者是SRS治疗后发生无有效听力风险增加的因素。Postattinic后听力下降的机制(Postattinic hearing decline mechanisms)可能包括内耳缺血、治疗后肿瘤扩大和耳蜗神经脱髓鞘.

值得注意的是，在中期，有利的听力学结果倾向于SRS治疗，而在长期，手术选择似乎更有利。然而，这些结论受到2个基本偏差的影响:治疗前患者的选择(考虑听力和肿瘤大小)和手术经验。10年以上的长期随访对于更好地了解治疗效果的持久性和晚期并发症的发生至关重要。在明确定义的患者群体中，通过比较研究评估主动VS治疗作为显微手术和SRS的结果将有助于支持临床决策。

结论:

本系统综述强调了长期随访对评估VS治疗听觉结果的重要性。对于面临HPS、SRS或观察可能性的患者，获得VS治疗后长期听力保存率的数据对于提供有效咨询至关重要。尽管治疗前患者的选择存在固有的偏见，但听力保留性显微手术对去除散发性VS显示出良好和稳定的长期有效听力（Despite the biases inherent to pretreatment patients selection, hearing preservation microsurgery for sporadic VS removal demonstrated favorable and stable long-term serviceable hearing. ）。