Lancet-neu review 颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的治疗 - 脑医汇 - 神外资讯

上一篇更新了颅内动脉狭窄的管理，接下来让我们来一起看一下颅外段

动脉粥样硬化导致的颈内动脉狭窄是缺血性中风(症状性颈动脉狭窄)的潜在原因。1-2%的成年人有无症状颈动脉狭窄。有症状的颈动脉狭窄患者的临床试验显示，支架置入与动脉内膜切除术相比，发生非致残性卒中的手术风险更高，但动脉内膜切除术发生心肌梗死、脑神经麻痹和通路部位血肿的风险更高。除了手术并发症外，这两种治疗方法在预防中风和中长期复发性严重颈动脉狭窄方面同样有效。在无症状颈动脉狭窄患者中，动脉内膜切除术在预防卒中方面有一定效果，而支架植入术的作用仍有待确定。随着动脉粥样硬化药物治疗的进展，侵入性治疗的益处变得不确定。风险建模，包括脑和颈动脉斑块成像，在选择患者进行干预时将变得越来越重要。

介绍

15-20%的缺血性卒中或短暂性缺血性发作患者患有颈动脉粥样硬化性疾病，颈动脉狭窄50%或以上。然而，在一个病例系列中，狭窄仅被认为是8%的缺血性卒中或短暂性缺血性发作患者症状的潜在原因。据估计，30-79岁男性颈动脉狭窄的全球患病率为1.8%，女性为1.2%。30 ~ 34岁男性患病率为0.5%，75 ~ 79岁男性患病率为6.9%，30 ~ 34岁女性患病率为0.3%，75 ~ 79岁女性患病率为4.3%。

尽管有大量的现有证据，但对于有症状和无症状颈动脉疾病的治疗仍然存在许多担忧。改进的医学治疗降低了动脉粥样硬化相关的发病率和死亡率，对许多患者的颈动脉血管重建术的益处提出了疑问。然而，除了测量狭窄程度之外，动脉粥样硬化斑块形态学的成像已经提高了对卒中风险患者的识别，这些患者更有可能从颈动脉血管重建术中获益，包括一些以前未被认为有风险的人。最后，尽管颈动脉内膜切除术和支架植入术治疗症状性颈动脉狭窄的选择是由大量随机试验的证据提供的，但自从这些试验进行以来，颈动脉支架植入术在过去十年中取得了重要的技术进步。支架置入术在无症状颈动脉狭窄中的作用仍不确定。值得关注的是，许多患者在没有良好证据的情况下接受了颈动脉血管重建术。因此，我们认为回顾颈动脉粥样硬化治疗实践的科学依据是及时的。在这篇综述中，我们讨论了医学和侵入性治疗的现有证据，强调了风险预测和治疗的进展，并指出了仍然不确定的领域和正在进行的研究，为现在和未来的个性化治疗决策提供了基础。颈动脉的非动脉粥样硬化性疾病，如夹层或纤维肌肉发育不良，以及颅内动脉粥样硬化不在本综述的范围内。

病理生理学

动脉粥样硬化多发生在颈动脉分叉处，累及颈总动脉远端和颈内动脉近端;少数情况下，颈总动脉的起点和颅内颈动脉的海绵状段受累。颈动脉狭窄导致中风或短暂性缺血发作的最重要机制是动脉粥样硬化斑块破裂，随后局部形成血栓或斑块碎片栓塞(图1)。斑块中的炎症在这一过程中起着重要作用其他公认的中风机制包括闭塞的颅外颈内动脉血栓的扩散或栓塞，以及血流动力学损伤(即脑灌注减少)。颈动脉疾病传统上被推断为卒中或短暂性缺血性发作的潜在原因，至少50%的狭窄与同侧颈动脉区域症状相关。然而，狭窄程度较小的动脉粥样硬化斑块也可能导致栓塞性中风或短暂性缺血发作。如果颈动脉狭窄在过去6个月内引起同侧眼(短暂性单眼失明或烟性黑蒙，或视网膜梗死)或大脑半球(短暂性缺血性发作或中风)的缺血事件，通常被定义为有症状。大动脉粥样硬化，当被确定为短暂性缺血性发作的潜在原因时，在所有原因中引起早期复发性卒中的风险最高。

图1:颈动脉狭窄引起中风的病理生理学CCA=颈总动脉。颈外动脉。颈内动脉。

1、动脉粥样硬化斑块在低剪切应力部位形成

•LDL在内膜中积聚

•氧化LDL激活内皮细胞并吸引单核细胞

•单核细胞吸收氧化LDL并分泌促炎细胞因子和蛋白酶

•新血管出血也激活炎症

•纤维帽变薄导致斑块溃疡或破裂

2、溃烂或破裂的斑块形成血栓

3、短暂性缺血性发作和中风是由以下一种或多种机制引起的:

•血栓栓塞颅内动脉

•ICA闭塞伴血栓在颅内扩散

•严重狭窄或闭塞导致灌注压降低

最佳药物治疗

最佳的药物治疗和生活方式的改变是有效治疗颈动脉的基础，无症状颈动脉狭窄患者推荐低剂量阿司匹林治疗是合理的，以整体预防血管事件。低剂量利伐沙班(2.5 mg，每日2次)与阿司匹林联合应用，对稳定的动脉粥样硬化性疾病患者(包括无症状颈动脉狭窄患者)长期预防卒中和其他心血管事件的效果优于阿司匹林单药治疗。

症状性颈动脉狭窄导致近期轻微中风或短暂性缺血发作的患者可在初始事件后3周至3个月接受阿司匹林和氯吡格雷联合紧急双重抗血小板治疗，或在初始事件后30天接受阿司匹林和替格瑞洛联合抗血小板治疗，然后进行抗血小板单药治疗。以前，与其他原因的中风相比，替格瑞洛和阿司匹林的双重抗血小板治疗对症状性大动脉粥样硬化更有效，尽管氯吡格雷和阿司匹林治疗并非如此。在没有药物控制的研究人群中，共存的心房颤动和颈动脉疾病已被证明会增加中风的风险。然而，在利伐沙班直接因子Xa抑制每日一次口服与维生素K拮抗剂预防房颤卒中和栓塞试验（the Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation）(也称为ROCKET AF)中，利伐沙班与华法林在房颤患者中比较，共存颈动脉疾病并未增加卒中的风险因此，没有证据支持心房颤动合并无症状颈动脉狭窄患者在口服抗凝药物中加入阿司匹林。然而，个别有症状性颈动脉狭窄并伴有房颤的患者发生动脉粥样硬化栓塞的风险较高(例如，临床或影像学上反复出现同侧栓塞，或斑块不稳定的影像学特征)，可能会受益于在口服抗凝治疗的基础上暂时增加抗血小板治疗，以防止颈动脉血运重建前早期复发性卒中。

Panel1：颈动脉疾病的最佳医疗管理

抗血栓治疗

•无症状性颈动脉狭窄

•阿司匹林，阿司匹林加双嘧达莫或氯吡格雷

•低剂量利伐沙班(2.5 mg，每日2次)加阿司匹林

•症状性颈动脉狭窄引起轻微中风或短暂性缺血性发作

•阿司匹林加氯吡格雷3周至3个月

•阿司匹林加替卡格雷30天

•此后单次抗血小板治疗

•如有其他指征(如心房颤动患者)口服抗凝治疗

降脂治疗

•目标LDL胆固醇≤1.4 mmol/L，使用健康饮食加:

•他汀类药物，加或不加依泽替米贝

•依者麦布

•PCSK9抑制剂

•目标血压≤140/ 90mmhg在诊所测量

或≤135/ 85mmhg在家中测量

2型糖尿病的血糖控制

•目标糖化血红蛋白A1c≤6.5%

改变生活方式

•戒烟

•减肥

•定期锻炼(每周150分钟的适度有氧运动)

美国心脏病学会/美国心脏协会和欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会的降脂治疗指南将无症状和有症状的颈动脉狭窄视为明显的动脉粥样硬化性心血管疾病，具有非常高的心血管风险。在症状性颈动脉狭窄的患者中，动脉粥样硬化性心脑血管疾病已经被记录为卒中或短暂性缺血发作。然而，在一些指南中，即使存在无症状的颈动脉斑块(无症状的颈动脉狭窄)也被认为相当于动脉粥样硬化性心血管疾病。。目前尚不清楚轻度无症状颈动脉狭窄(<50%狭窄)患者在没有其他心血管疾病史的情况下是否能从积极降胆固醇中获益，以及斑块不稳定的影像学特征是否能赋予此类患者从降胆固醇中额外获益。目前欧洲指南建议心血管风险极高的患者LDL胆固醇目标为1.4 mmol/L，而美国指南建议无论血清胆固醇浓度如何，都应使用高强度他汀类药物。PCSK9抑制剂evolocumab和alirocumab与既定的他汀类药物联合使用，可将基线LDL胆固醇降低约60%，从而预防稳定的动脉粥样硬化性疾病患者的心血管事件。然而，目前关于颈动脉疾病患者PCSK9抑制剂的数据不足。

高血压患者的血压控制、糖尿病患者的血糖控制、戒烟和减肥是颈动脉疾病医学管理的其他重要因素。大多数颈动脉狭窄患者能够耐受血压降低。在降压治疗中出现血流动力学损害症状时，可根据临床判断，对个别患者选择更高的血压目标。

医学治疗的进步——特别是他汀类药物和其他药物的广泛使用，以达到低胆固醇浓度，更严格地遵守血压目标，以及改善对其他危险因素的控制——似乎降低了保守治疗的无症状和有症状的颈动脉狭窄患者中风的风险。在15年前进行的一项大型登记中，观察到的大动脉粥样硬化引起的短暂性缺血发作后90天中风风险从20%下降到2016年发表的一项大型登记中的6%。尽管这种下降的部分原因可能是由于更快速的专业评估和对特定患者的早期颈动脉血运重建，但医学治疗的改善可能也有贡献。

症状性颈动脉狭窄的血管重建术

颈动脉内膜切除术对症状性颈动脉狭窄患者的益处是在上世纪最后二十年确立的。在北美症状性颈动脉内膜切除术试验(NASCET)中，严重症状性颈动脉狭窄(管腔狭窄≥70%)患者的2年同侧卒中(包括围手术期事件)风险从26%降低到9% (p< 0.001) 。在中度狭窄(50-69%)患者中，5年后卒中风险从22.2%降低到15.7% (p= 0.045)，也观察到中度获益在欧洲颈动脉手术试验(ECST)中，动脉内膜切除术仅在症状性颈动脉狭窄80%或以上的患者中预防卒中，但血管造影测量的狭窄程度在试验之间存在差异。在NASCET, ECST和较小的退伍军人事务试验的汇总分析中，使用NASCET方法重新分析ECST血管造影，严重(≥70%)狭窄患者动脉内膜切除术的5年绝对风险降低15.9%，中度(50-69%)狭窄患者动脉内膜切除术的5年绝对风险降低4.6%。因此，6例重度症状性狭窄患者或22例中度症状性狭窄患者在5年后(治疗所需的数量)必须进行手术以防止1例同侧卒中。此外，颅外-颅内搭桥手术不能有效预防颈动脉闭塞患者的脑卒中。

血管内支架治疗，通常通过股动脉进入，是另一种选择。在一些随机试验中比较了颈动脉支架置入与动脉内膜切除术治疗症状性颈动脉狭窄的风险和益处。有症状的严重颈动脉狭窄患者的动脉内膜切除术与血管成形术(EVA-3S)试验在纳入527例患者后提前停止，因为支架置入术组的程序性(30天)卒中或死亡风险超过动脉内膜切除术组(9.6%对3.9%)。支架支持的颈动脉经皮血管成形术与动脉内膜切除术(SPACE)试验，包括1214例患者，报告了类似的程序性卒中或死亡风险——支架置入术组为7.4%，颈动脉内膜切除术组为6.6%——但该试验无法根据其设计证明支架置入术的非效性。国际颈动脉支架置入术研究(ICSS)纳入了1713例患者，结果显示支架置入术组的卒中或死亡风险明显高于动脉内膜切除术组(7.4% vs 3.4%;风险比2.16,95% CI 1.40 ~ 3.34;P = 0.0004)。在北美颈动脉血管重建术动脉内膜切除术与支架置入术试验(CREST)的1321例症状性颈动脉狭窄患者中，支架置入术组的程序性卒中或死亡风险(6.0%)低于之前的试验，但仍高于动脉内膜切除术组(3.2%;风险比1.89,95% CI 1.11 - 3.21;p = 0·02)。

2020年更新的Cochrane系统评价和颈动脉支架置入术与动脉内膜切除术的荟萃分析33纳入了8项试验的数据，包括上述大型试验。对5184例症状性颈动脉狭窄患者的分析显示，支架置入术和动脉内膜切除术的手术性卒中或死亡平均风险分别为7.3%和4.4%，随机效应优势比(or)为1.74 (95% CI 1.30 - 2.33;P = 0.0002)，在纳入试验的总体人群中倾向于动脉内膜切除术。

无症状颈动脉狭窄的血运重建

在无症状颈动脉粥样硬化研究和无症状颈动脉手术试验(ACST)中，对于60%或更高的无症状颈动脉狭窄的患者，颈动脉内膜切除术持续地将5年累积卒中风险从药物治疗的约11%降低到约6%，导致5年内需要治疗20个才能预防一次卒中。

在CREST纳入的1181例无症状颈动脉狭窄患者中，支架置入术和动脉内膜切除术在程序性卒中或死亡的风险方面没有显著差异(2.5% vs 1.4%)。无症状颈动脉试验1 (ACT-1)纳入1453例患者，支架置入组的程序性卒中或死亡风险为2.9%，动脉内膜切除术组为1.7%，差异无统计学意义。2021年8月，第二次无症状颈动脉手术试验(ACST-2)的初步结果报告，其中招募了3625例无症状颈动脉狭窄患者，支架置入与动脉内膜切除术治疗无症状颈动脉狭窄的证据增加了一倍以上。支架置入术组和动脉内膜切除术组的程序性卒中或死亡风险分别为3.7%和2.7%，支架置入术组和动脉内膜切除术组的程序性致残性卒中或死亡风险分别为0.9%和1.0%。总的来说，在这些试验中，手术后卒中风险在支架植入和动脉内膜切除术之间没有显著差异。

在现代医学治疗下，卒中风险的降低可能会使许多无症状颈动脉狭窄患者以及一些有症状的颈动脉狭窄患者无需进行血运重建。然而，手术相关的颈动脉血管重建术风险也有所下降中风风险的下降导致了一些正在进行的试验，在最佳药物治疗的背景下，研究颈动脉血运重建与单独药物治疗的当前益处(小组2)。

panel2:正在进行的颈动脉血运重建的随机试验

第二项无症状颈动脉手术试验(试验注册号ISRCTN21144362):

支架置入与动脉内膜切除术治疗无症状颈动脉狭窄;2008 - 2020年招募3625例患者，随访持续;在33个国家的130个研究地点。

第二项欧洲颈动脉手术试验(试验注册号ISRCTN97744893):

对于无症状或低至中度危险的症状性颈动脉狭窄，血管重建术与单独优化药物治疗;2012 - 2019年招募429例患者，随访仍在进行中;在欧洲和加拿大的23个研究地点。

无症状颈动脉狭窄的颈动脉血管重建和医疗管理试验(试验注册号NCT02089217):

两项平行试验:颈动脉支架置入与最佳药物治疗单独，颈动脉内膜切除术与最佳药物治疗单独，治疗无症状颈动脉狭窄;2014年开始招募，目标人群2480例;美国、加拿大、以色列和西班牙的157个研究地点

动脉内膜切除术联合最佳药物治疗(OMT)与OMT单独治疗在无症状重度颈动脉粥样硬化性狭窄同侧卒中风险高于平均水平患者中的比较(试验注册号NCT02841098)：

无症状颈动脉狭窄且影像学特征与卒中风险增加相关的患者中动脉内膜切除术与单独最佳药物治疗的比较2019年开始招募，目标人群700例;在法国有23个研究地点

血管重建的技术方面

一项随机试验显示，与全身麻醉相比，局部麻醉下动脉内膜切除术的手术风险没有显著差异，而在现实条件下，局部麻醉似乎更安全。

在颈动脉支架植入术后30天内，约有三分之二的程序性卒中发生在手术当天，主要发生在支架部署或支架后球囊扩张的时候导管通过狭窄，部署后缩短自膨胀支架，球囊扩张时挤压支架支撑物对抗动脉粥样硬化斑块，可能会使斑块碎片或局部血栓脱落。因此，开发脑保护装置的目的是在颈动脉支架置入期间防止脑栓塞。对EVA-3S、SPACE和ICSS试验的综合分析显示，使用保护装置(主要是过滤器类型)和无保护支架植入在程序性卒中或死亡风险方面没有显著差异，尽管过滤器型保护装置可能在支架部署期间捕获一些栓子，但在过滤器部署之前使用该装置穿过狭窄也可能从斑块中移除血栓物质。另一种不同的脑保护方法是在手术过程中使用狭窄近端放置的装置进行血流逆转，与远端过滤装置相比，这已被证明可以防止一些栓塞。

另一个可能导致卒中的原因是主动脉弓动脉粥样硬化和近端通道血管的血栓或斑块碎片脱落，特别是在血管解剖困难的患者中为避免穿过主动脉弓，可直接穿刺颈总动脉(经颈动脉血运重建术(TCAR)已经过测试，在前瞻性单臂研究中，围手术期卒中或死亡的风险相对较低;这些发现随后在更大规模的研究中得到了支持。然而，TCAR主要用于无症状或有症状且卒中复发风险低的患者。TCAR在症状性颈动脉狭窄患者中的价值尚未得到证实。经肱通道也可避免主动脉弓相关并发症。

颈动脉支架的设计也会影响手术风险。所谓的闭孔支架(支架支柱之间的开放面积≤5.0 mm²，所有支架支柱相互连接)与开孔支架设计相比，围手术期卒中或死亡的风险更低。闭合细胞支架的紧密网可能更适合于封闭动脉粥样硬化斑块，并防止斑块表面的附位血栓或斑块碎片在手术过程中逃逸到血流中。这一概念激发了具有非常小开放区域的多层支架的发展。

其他手术相关并发症

颈动脉血运重建术中发生的脑栓塞可能没有明显的临床症状。在一项231例ICSS患者的亚组研究中，124例支架植入组中有下62例(50%)，107例动脉内膜切除术组中有18例(17%)在手术后弥散加权MRI上出现新的缺血性脑病变(OR 5.21, 95% CI 2.78 - 9.79;p < 0·0001)。80例新发缺血性病变患者中有68例(85%)没有任何相关症状。MRI无症状性梗死可作为颈动脉血运重建手术安全性的替代指标。

与中风相比，手术相关的心肌梗死临床表现很少见，支架置入患者的发生率为0.3%至0.5%，动脉内膜切除术患者的发生率为0.6%至0.9%。在CREST试验中发病率最高，在该试验中，患者在治疗前后常规进行酶测定和心电图筛查，心肌梗死的定义是血清心肌酶水平升高，同时伴有典型的胸痛或与心肌缺血一致的心电图改变。根据这一定义，颈动脉支架置入术组发生围手术期生化性心肌梗死的风险为1.1%，颈动脉内膜切除术组为2.3%。在CREST研究人群中，42例围手术期心肌梗死中有15例(36%)无症状。

在一项随机对照试验的系统回顾中，5.6%接受动脉内膜切除术的患者发生脑神经损伤，0.4%接受支架植入术的患者发生脑神经损伤脑神经麻痹通常是由手术牵拉神经引起的，大多数是暂时性的;只有很小一部分是永久的。图3总结了颈动脉血管重建术的手术和术后并发症。

panel3：颈动脉血管重建术的主要手术和术后并发症

手术并发症(≤30天)

•术中中风

•术后中风

•死亡

•心肌梗死

•动脉内膜切除术后低血压

•动脉内膜切除术后高血压

•脑高灌注综合征

•出血或伤口血肿

•颅神经损伤

•无症状脑缺血病变

•伤口感染

•颈内动脉闭塞

•残留狭窄

•造影剂过敏反应

术后并发症(>30天)

•再狭窄

•贴片感染

•假性动脉瘤

治疗的长期持久性

1.中风的预防

临床试验一致表明，在有症状的颈动脉狭窄患者中，血管重建术后卒中复发的长期发生率(不包括手术相关事件)非常低，并且在动脉内膜切除术和支架置入术之间没有显著差异。以ICSS为例，支架置入术组5年同侧卒中风险为4.7%，动脉内膜切除术组为3.4%。在CREST试验纳入的症状性颈动脉狭窄患者中，支架置入术组10年同侧卒中发生率为6.9%，动脉内膜切除术组为5.6%，在四项比较支架置入术与动脉内膜切除术治疗症状性颈动脉狭窄的最大试验的汇总分析中，两组手术后同侧卒中的年风险均为0.6%。

在CREST中，有症状和无症状颈动脉狭窄患者的手术后事件发生率相同，支架置入和动脉内膜切除术之间没有显著差异，这表明初始症状状态与程序性卒中的风险相关，但与血运重建后卒中复发的长期风险无关。同样，ACT-1和ACST-2试验中无症状颈动脉狭窄患者支架置入术和动脉内膜切除术的长期卒中发生率无显著差异。在ACST-2中，术后卒中发生率非常低。据报道，两组发生致死性或致残性同侧卒中的累积5年风险为0.6%，支架置入术组和动脉内膜切除术组发生任何严重程度同侧卒中的累积5年风险分别为2.1%和1.0%。

2.再狭窄

在随机对照试验中，治疗后复发性狭窄的证据可从患者定期超声随访中获得。虽然超声诊断标准不同，但这些试验大多报道支架植入和动脉内膜切除术在长期内发生严重再狭窄或闭塞方面没有显著差异，治疗后5 - 10年的累积风险在支架植入组为5% - 12%，在动脉内膜切除术组为8% - 10%。然而，中度或更严重的再狭窄(≥50%)在接受支架治疗的患者中更为常见。

再狭窄通常发生在颈动脉血运重建后的头1-2年，最常由新生内膜增生引起，平滑肌细胞的增生似乎比复发性动脉粥样硬化更不容易引起血栓栓塞事件。尽管如此，仍有证据表明颈动脉再狭窄会增加中风的风险，动脉内膜切除术后再狭窄比支架置入术后再狭窄的卒中风险增加更为明显，暗示其发病机制可能存在差异。然而，对症性颈动脉狭窄治疗后发生严重再狭窄的患者卒中的年风险仅为1%左右，这与接受当前药物治疗的未行血运重建的严重无症状颈动脉狭窄患者的预期大致相同(如panel1所建议)。

病人的选择和程序

1.单纯药物治疗的中风风险预测

评估药物治疗的卒中风险是选择可能受益于颈动脉狭窄血管重建的患者的关键，特别是考虑到新出现的证据表明，随着动脉粥样硬化疾病的医学管理的进步，有症状和无症状颈动脉狭窄的卒中风险都有所下降。一个临床模型最初是利用ECST对照组(避免手术)患者的数据得出的，并使用nascet的数据进行了验证。该模型根据性别、年龄、狭窄程度、类型和出现缺血事件后的时间估算了症状性颈动脉狭窄患者的5年同侧卒中风险。导管血管造影显示斑块表面不规则或溃疡，以及血管危险因素和合并症。将该模型应用于NASCET试验的数据表明，只有预测5年卒中风险超过20%的患者才能从手术中明显获益。一个重新校准的模型被用来选择患者进行第二次ECST，该模型检验了在有症状或无症状的颈动脉狭窄患者中，如果预测5年卒中风险小于20%，单独使用现代药物治疗是否可以避免颈动脉血运重建的假设(panel2)。

几项前瞻性观察研究表明，颈动脉斑块的某些影像学特征与未来脑血管事件的风险增加有关对于症状性颈动脉狭窄的患者，目前可用的最佳证据是使用专门的MR序列在MRI上显示颈动脉斑块出血。在MRI上发现近期有症状的颈动脉狭窄和斑块内出血的患者，即使在调整了先前确定的临床危险因素(包括狭窄程度)后，患同侧卒中的风险也增加了11倍。重要的是，斑块内出血导致小于50%狭窄的患者卒中复发风险也会增加，其中许多人以前被认为是隐源性卒中或来源不明的卒中，目前不被认为是颈动脉血运重建的候选人(图2)。PET可用于通过摄取¹⁸f -氟脱氧葡萄糖来观察斑块炎症相关代谢。它可以预测近期症状性颈动脉狭窄患者的早期复发性卒中。

图2:颈动脉斑块MRI在症状性颈动脉狭窄患者中的作用。

(A)弥散加权MRI显示左侧大脑中动脉和前动脉之间的血管边界区有多个栓塞病灶。

(B) CT血管造影显示，根据北美症状性颈动脉内膜切除术试验中使用的狭窄测量方法，左侧颈内动脉起源处出现混合钙化和软斑块，导致管腔狭窄40%; 此处将最大狭窄部位直径(直线)与远端壁平行的无病变动脉直径(虚线)进行比较。

(C)斑块MRI的梯度回声序列的磁化制备快速采集显示颈动脉斑块中信号增加，表明斑块内出血(箭头)。颈内动脉腔暗(星号)。该患者卒中风险增加，尽管狭窄程度小于50%，但可能受益于颈动脉血运重建术。

对于无症状颈动脉狭窄的患者，双工超声的许多特征与脑血管事件的风险增加有关，包括狭窄的程度和进展，斑块回声，特别是斑块表面附近的回声区域。此外，无症状颈动脉狭窄同侧的大脑中动脉经颅多普勒超声检测到的微栓塞信号增加了中风的风险约6倍。经颅多普勒超声评估的严重症状性或无症状性颈动脉狭窄远端脑血管储备减少也会增加脑血管事件的风险。2017年欧洲血管外科学会(ESVS)指南建议，只有当无症状颈动脉狭窄患者出现一项或多项与卒中风险增加相关的影像学或临床特征时，才考虑进行血管重建术。然而，这些调查在选择患者方面的价值尚未在临床试验的背景下显示出来，而且在研究之外，目前很少有临床医生使用斑块成像来选择进行血管重建的患者。我们预计这种做法将来会有所改变。

2.选择颈动脉支架置入或动脉内膜切除术

结合几个试验的随机数据，可以进行足够有力的亚组分析，以调查不同患者组间支架植入与动脉内膜切除术的相对效果是否不同。颈动脉狭窄试验专家合作组织(颈动脉内膜切除术)对四项主要试验的个体患者数据进行了汇总分析，比较了两种治疗方法对症状性颈动脉狭窄患者的影响，结果显示，支架治疗患者的程序性卒中或死亡风险随着年龄的增长而显著增加，但动脉内膜切除术患者的情况并非如此。相反，年龄对超过手术期发生中风的风险几乎没有影响，颈动脉支架置入术中年龄增大导致卒中风险增加的原因尚不完全清楚;更困难的血管解剖，主动脉弓和主动脉上动脉粥样硬化负担的增加，更不稳定的斑块，或更少的补偿术中栓塞的能力是可能的机制。因此，2017年ESVS指南以及欧洲卒中组织(ESO)的2021年指南建议70岁以上的症状性颈动脉狭窄患者不要进行支架植入术，除非在手术不可行的特定情况下，或者手术并发症的风险被认为很高。对于年龄小于70岁的患者，如果没有其他支架禁忌症，颈动脉支架置入术是一种合适的选择。

主动脉上动脉的解剖特征也可能增加支架置入期间中风的风险。例如，在ICSS-MRI亚研究中，狭窄的颈内动脉成角60°或更高使围手术期脑梗死的风险增加了四倍，但对动脉内膜切除术的风险没有显著影响。

3.症状性颈动脉狭窄患者的血运重建时机

随机对照试验的个体患者数据荟萃分析清楚地表明，颈动脉内膜切除术对症状性颈动脉狭窄患者的益处在指数神经事件发生后2周内最为明显。在严重(70-99%)狭窄的患者中，获益持续到12周;相比之下，在中度狭窄的患者中(50-69%)，手术的好处在14天后不再存在。尽管一些证据表明，在发病后2天内进行紧急颈动脉内膜切除术会增加手术相关的风险，但之后的早期手术是安全的，包括最初接受溶栓治疗的急性卒中患者。尽管医学治疗取得了进步，但等待血运重建的症状性颈动脉狭窄患者早期卒中复发的风险仍然相当大。因此，2017年ESVS和2021年ESO指南建议对有症状的颈动脉狭窄患者进行手术，这些患者被认为需要尽快进行血运重建，最好在首次缺血事件发生后14天内进行手术。

颈动脉狭窄试验者合作组织的一项综合分析也得出了一些证据，表明在症状性颈动脉狭窄患者出现症状后的第一周内进行治疗时，支架置入术与动脉内膜切除术相关的围手术期卒中或死亡的额外风险增加,有可能在初始事件发生后的开始，斑块特别不稳定，容易发生围手术期血栓栓塞并发症。年龄和干预时间的影响可追溯到10多年前的试验证据，由于支架和导管技术的进步，药物(联合抗血小板治疗)和支架置入经验的增加，在当今时代可能不那么明显。panel4结了目前根据现行指南对有症状和无症状颈动脉狭窄患者进行动脉内膜切除术和支架植入术的适应症。

panel4:颈动脉内膜切除术和支架植入术的适应症

症状性颈动脉狭窄

•颈动脉内膜切除术

•建议用于严重狭窄(70 - 99%)

•建议用于中度狭窄(50-69%)

•不建议用于轻微狭窄(<50%)

•建议在首次缺血事件后14天内

•颈动脉支架植管术

•建议用于<70岁的患者作为动脉内膜切除术的替代方法

•不建议用于主动脉弓严重动脉粥样硬化或主动脉上血管扭曲的患者

无症状颈动脉狭窄

•颈动脉内膜切除术

•推荐用于中风风险增加的60-99%狭窄患者

•颈动脉支架植入术

•不常规推荐

•在不适合手术的患者中可能选择，前提是他们受益于血运重建

4.高危手术患者的血运重建

如果在手术无法到达的部位有狭窄的个别患者需要进行颈动脉血运重建，或者在既往颈椎放射治疗后有狭窄的患者，在动脉内膜切除术后发生一过性脑神经麻痹的风险增加，支架植入术可能是首选的选择。先前动脉内膜切除术后再次手术治疗再狭窄的患者伤口和贴片感染的风险增加，因此也可能是支架置入术的更好候选人。

对于心血管并发症风险增加的患者，支架置入可能比动脉内膜切除术更有优势。在动脉内膜切除术高危患者中的支架置入术和血管成形术保护(SAPPHIRE)试验纳入了334例合并心肺疾病、对侧颈动脉闭塞、颈部放疗后狭窄或既往动脉内膜切除术或其他被认为增加手术风险的患者。在这些在干预后30天内死亡、中风或心肌梗死，或在31天至1年内死亡或同侧中风的主要复合结局方面，支架置入患者不逊于手术，并且在治疗后3年的同侧中风风险方面无显著差异。值得注意的是，SAPPHIRE试验中超过70%的患者有无症状的颈动脉狭窄。对于无症状颈动脉狭窄合并严重心肺疾病的患者，大多数临床医生会选择保守治疗。

结论及未来发展方向

颈内动脉粥样硬化性狭窄，通常位于颈部的颈动脉分叉处，是缺血性中风的常见原因。早期试验报道，颈动脉内膜切除术对严重症状性颈动脉狭窄患者的卒中风险有显著降低，对中度症状性颈动脉狭窄患者和无症状性颈动脉狭窄患者有一定的益处。动脉粥样硬化药物治疗的进步和风险因素控制的改善可能降低了手术的益处。识别在接受药物治疗时卒中风险增加的患者，特别是那些有中度症状或无症状狭窄的患者，对于改善长期卒中预防的最佳策略选择至关重要。使用MRI和其他方式成像颈动脉斑块组成可能在患者选择中发挥越来越重要的作用。

在症状性颈动脉狭窄患者中，随机对照试验一致显示支架置入术中卒中或死亡的风险高于动脉内膜切除术。然而，这一结果主要是由于支架置入术中发生轻微中风的风险较高，而额外的事件主要发生在70岁以上的患者中。相反，支架置入降低了手术相关心肌梗死、脑神经麻痹和通路部位血肿的风险。排除围手术期事件，支架植入和动脉内膜切除术在预防卒中复发或狭窄复发方面同样有效。对于支架置入术和动脉内膜切除术都可行的患者(即症状性颈动脉狭窄)，治疗的选择应主要基于对手术风险的评估。此外，对于手术并发症风险增加的有症状的患者，既往手术或颈部放射治疗后发生狭窄的患者，以及手术无法到达狭窄的患者，如果这些患者被认为受益于血管重建，则可以考虑支架植入术。支架植入术不应常规用于治疗无症状颈动脉狭窄，但建议无症状的患者中，部分高风险的患者血管重建被认为是适当的，需要进一步判断谁是不适合手术。

未来的研究应着眼于改善颈动脉狭窄患者的选择，这些患者有卒中风险，并受益于血管重建，基于丰富的影像学数据的风险模型。需要新的试验来证明颈动脉支架置入术的最新技术进步是否提高了手术安全性达到动脉内膜切除术的水平。最后，新出现的抗血栓和降脂药物可能进一步降低颈动脉疾病患者中风和其他血管事件的总体风险。

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