《Anticancer Research》 2023年1月刊载[43(1):311-315.]西班牙马德里Ramón y Cajal Hospital, IRYCIS的Carolina DE LA Pinta撰写的《前列腺脑转移瘤的放疗:文献综述。Radiotherapy in Prostate Brain Metastases: A Review of the Literature》（doi: 10.21873/anticanres.16165.）。

前列腺癌的脑转移瘤并不常见。脑转移瘤的治疗包括放射治疗。本文综述了全脑放疗、放射外科和分割立体定向放疗在前列腺脑转移瘤治疗中的应用。我们在MEDLINE和PUBMED检索了近5年发表的文章，确定了153篇。经审查，31篇文章符合入选标准。大多数是回顾性研究。在检索中使用的MeSH术语包括:前列腺癌或前列腺脑转移瘤和放疗，脑转移瘤和放疗和前列腺癌[ prostate cancer OR prostate brain metastases AND radiotherapy, brain metastases AND radiotherapy AND prostate cancer.]。本综述纳入了有关前列腺脑转移瘤的放疗类型、剂量和分割、适应证、局部控制、毒性和放疗存活率的英文文章。评估所有文章的效度和相关内容。前列腺脑转移瘤的常用治疗包括全脑放疗;然而，目前前列腺癌和其他来源的转移的趋势是使用放射外科技术或立体定向体放射治疗。

前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤(1)。最常见的诊断是前列腺腺癌，但也有其他常见的组织学类型，包括透明细胞癌。在2003-2017年美国报告的310万前列腺癌新病例中，77%为局部分期，11%为区域性，5%为转移性，7%为未知。2010-2017年，转移性前列腺癌的发病率显著上升。转移性前列腺癌的5年生存率从2001-2005年的28.7%提高到2011-2016年的32.3%，这可能是由于诊断技术的改进和新的治疗方法。转移最常见的部位是骨。脑转移占不到1%，在肺癌(40-50%)、乳腺癌(20- 25%)等其他肿瘤中可达40%。前列腺癌的脑播散通常是血行性的。随着新疗法提高生存率，颅内转移性疾病变得越来越常见。意大利的一项研究显示，前列腺癌脑转移的频率从多西紫杉醇前的0.8%增加到多西紫杉醇后的2.8%。本文综述了近5年来放疗治疗脑转移瘤的情况。本文讨论了全脑放疗(WBRT)、立体定向放射外科(SRS)或分割立体定向放疗(FSRT)的变化和机遇，包括适应证、临床结果和副作用。希望这篇综述将有助于对这些患者的脑转移瘤管理有一个更新的看法。

方法

我们进行了一项综述，包括来自PubMed和MEDLINE的前瞻性和回顾性研究、荟萃分析、综述和系统综述的数据，其中包括近5年发表的文章。MeSH术语包括:前列腺癌或前列腺脑转移和放疗或SRS或WBRT或WBI，脑转移和放疗和前列腺癌[prostate cancer OR prostate brain metastases AND radiotherapy OR SRS OR WBRT OR WBI, brain metastases AND  radiotherapy AND prostate cancer. ]。在对153篇文献进行审查后，有31篇符合选择标准，被纳入本研究。大多数是回顾性研究。本综述纳入了前列腺脑转移患者放疗的资料，包括放疗的类型、剂量和分次、适应证、局部控制、毒性和放疗在前列腺脑转移中的生存期。评估所有文章的效度和相关内容。

前列腺癌的脑转移

前列腺癌患者出现脑转移并不常见。前列腺癌的颅内播散通常发生在疾病的晚期。最常见的是颅脑转移灶局部侵袭硬膜外腔。然而，由于硬脑膜作为肿瘤细胞扩散的屏障，硬膜内扩散很可能是血行扩散的结果。脑转移发展的一些危险因素已被确定，包括Gleason评分升高和长期疾病。磁共振成像(MRI)是评估脑转移瘤的位置、数目、大小和模式的最佳方法。

前列腺癌患者发生脑转移的预后很差，其他类型癌症的脑转移也是如此。此外，患者同时发生远处转移也是很常见的。在Tremont-Lukats等患者的研究中，他们报告的中位无治疗生存期为1个月。前列腺癌脑转移患者的中位生存期为1至7.7个月。

表1 .前列腺癌脑转移的放疗治疗(2017-2022年)。

柔脑膜（Leptomeningeal）播散

Lynes等人描述了前列腺癌最常见的颅内转移部位是脑膜(65%)、大脑(25%)和小脑(8%)。然而，许多患者仅通过尸检和/或计算机断层扫描(CT)而不是MRI进行诊断，并且在MRI引入临床实践之前，可能未发现许多脑实质内病变。在更多的现代研究中，硬脑膜转移在前列腺癌中的发展是非常罕见的，发生率小于0.1%。在Kanilmaz等的研究中，60%的患者为纯粹的脑实质内转移，20%为纯粹的广泛硬脑膜转移，20%为两者兼有。尚不清楚脑膜播散的确切机制，尽管已经提出了几种理论。随着转移性去势抵抗性前列腺癌(mCRPC)生存率的提高，硬脑膜转移的发生率可能会增加，因此对于出现神经系统症状的mCRPC患者应考虑鉴别诊断。

脑实质内（Intraparenchymal）转移

脑实质内转移在具有进袭性表型(如mCRPC)的前列腺癌患者中更为常见。最常见的症状是言语障碍、构音障碍、复视、面部麻木、头痛、虚弱、精神错乱和意识模糊( dysphasia, dysarthria, diplopia, facial numbness,  headache, weakness, delirium, and confusion)。

在Kayolmaz的研究中，75%的脑实质内转移患者有多发性转移灶。在Memorial-Sloan-Kettering癌症中心的研究中，71%的患者有多发性脑实质内转移灶。Bhambhvani等报告了31例患者的数据，其中脑转移瘤的中位数为2个(1-5)。在本研究中，61%的转移灶发生在幕上，10%发生在幕下，29%同时发生在幕上和幕下。

前列腺癌的脑转移瘤表现为囊性肿瘤更是罕见。已经报道了12例前列腺癌伴囊性或部分囊性的脑转移瘤的病例。

脑转移瘤的放疗

前列腺癌脑转移瘤的治疗包括全身治疗和局部手术治疗，WBRT，放射外科或大分割立体定向放疗。孤立的有症状的颅内转移瘤需要手术治疗，全身性疾病得到控制，手术风险可接受。WBRT治疗包括全脑实质照射。放射外科或FSRT(分割立体定向放疗)允许对转移灶进行孤立（in isolation）照射，同时限制健康脑实质的受照剂量。

全脑放疗

在系统评价中，接受WBRT的患者的中位生存期为4至9个月。最常用的剂量是5次20Gy和10次30Gy。一些与老年患者生存相关的因素已被描述，如karnofsky一般表现状态(Karnofsky Performance Scale, KPS) >80%。在Kanilmaz等的研究中，60%的患者在诊断前列腺癌时已经发生了远处转移。脑转移瘤患者的中位生存期为4.5个月。在Schröder等的研究中，发现了12例接受WBRT治疗颅内转移的患者。首次诊断颅内转移的中位生存期为14周(0-126周)，放射治疗开始后的中位生存期为6周(0-47周)。在单因素分析中，ECOG 1组患者的生存率优于ECOG 2-3组的(p=0.030)， RPA 2组患者的生存率优于RPA 3组(p=0.045)(21)。在Dziggel等的研究中，纳入了18例患者。在多因素分析中，从前列腺癌诊断到WBRT的时间越长，局部控制越好(风险比=2.77,p=0.098)。较好的KPS(风险比=5.64,p=0.021)和较长的前列腺癌诊断至WBRT时间(风险比=5.64,p=0.013)与较好的生存率显著相关(18)。在Nguyen等人的研究中，对21例≥65岁的老年患者进行了评估。在单变量分析中，KPS≥80%比KPS≤70%生存率较高(log-rank p=0.018)。在Cox模型中，KPS保持显著性(风险比=3.18,p=0.031)，因此，与Dziggel的研究一样，作者得出结论，KPS是接受脑WBRT的老年前列腺癌脑转移瘤患者生存的重要预后因素。在设计个性化治疗方案和临床试验时，应考虑到这些生存预测因素。

放射外科

对于其他更常见的原发疾病，如黑色素瘤、肺癌和乳腺癌，SRS是一种安全有效的治疗脑转移瘤的选择。

此外，SRS治疗在提高前列腺癌颅内转移患者的总体生存期(OS)方面显示出希望，有三个小型研究报告生存期在9至13个月之间。最近发表了两项涉及更多患者的研究。

Bhambhvani等分析了31例患者，发现中位生存期从1.2个月增加到4.6个月与放射外科治疗(p<0.001)和13个月手术切除加放疗(p<0.001)相关。Pikis等进行了一项多中心研究，以评估SRS治疗的安全性和有效性。分析了2005年至2020年9家机构的数据。46例患者接受了51例SRS治疗120例颅内前列腺癌转移瘤。从前列腺癌诊断到SRS治疗的中位时间间隔为4.82±4.89年，73.9%的患者出现颅外播散。中位KPS为80,76%的患者出现颅内受累引起的神经系统症状。49例采用单次分割SRS治疗。两种手术采用5次6 Gy的SRS治疗。在中位6(0-156)个月的放射影像学随访中，观察到14个病灶局部进展。SRS治疗后的中位生存期为15.18个月，总的1年颅内无进展生存率为44%。SRS治疗时的KPS评分与较好的总生存率(p=0.02)和无进展生存率(p=0.03)相关。SRS治疗时年龄≥65岁与较低的OS相关(p=0.04)。作者得出结论，对于前列腺癌颅内转移瘤患者，SRS治疗似乎是一种安全、耐受性良好且有效的治疗选择。表1总结了SRS治疗和WBRT治疗前列腺癌脑转移的研究。

SRS治疗的指证

适应证是基于涉及多发转移瘤患者的研究数据。SRS或FSRT适用于MRI诊断为脑转移瘤且不适合手术的患者。在多发转移瘤的情况下，有必要根据每个病灶的体积和总体积对每个病例进行个体化治疗。当比较1个、2-5个或5-10个时，在神经病学研究或并发症中，转移瘤治疗的数目没有显示出差异;然而，当考虑到所有病变的放射外科治疗时，颅内肿瘤体积对疾病控制的影响越来越重要。如果病灶超过5个，且不超过颅内肿瘤总体积>16- 20cc，最大转移灶< 10cc或<1.6 cm，建议行放射外科治疗。在多发转移瘤的情况下，应评估剂量学参数V12 (SRS)或V19 (FSRT)和V5。

全脑治疗后脑转移瘤的放射外科治疗是一种选择，可用于大体疾病的过量治疗（an option for overdosing macroscopic disease,），也可用于对WBRT无反应的病变的序贯辅助治疗（sequential adjuvant treatment for lesions that do not respond to WBRT），或在整个随访过程中出现一个疗程的WBRT后的病变（for lesions that appear after a course of WBRT throughout  follow-up.）。处方的剂量将适应于所接受的剂量和所经过的时间。

所有治疗必须考虑患者的一般情况，推荐KPS≥70%，颅外疾病的预期生存期大于6个月(全身性疾病控制或待积极治疗)，以及RPA计算的预期OS大于3-6个月。

局限性

本综述的局限性包括研究的性质;由于前列腺癌患者脑转移的发生率较低，大多数是回顾性研究，患者人数很少。此外，有限和模糊的信息使数据的解释变得困难。

结论

对前列腺癌脑转移患者进行放射治疗的决定必须针对每个患者单独做出。常用的治疗方法是全脑放疗;然而，目前前列腺癌和其他来源的转移的趋势是使用放射外科技术或立体定向体放射治疗。对于患者的选择，重要的是要知道肿瘤的体积，病人的一般情况测量的量表，如KPS或ECOG，和预期生存计算的量表，如RPA。