神经梅毒（NS）一直困扰着全世界的人们，而且往往症状不明显、表现不典型，但最近的报道却没有提供有用的信息，如临床病史的细节，甚至是之前的早期治疗。本文对过去 5 年有关 NS 临床表现的文献进行了调查，记录了上述不准确之处。共收集到 137 篇文章，报告了 286 名患者。麻痹性痴呆是最常见的表现形式（49%），通常伴有认知障碍和精神症状。63名患者（22%）患有梅毒性脑膜炎，主要表现为眼部或听力受累。12%的病例同时伴有脑膜血管症状和脊髓痨症状。梅毒树胶肿和癫痫表现罕见。浏览文献发现，近年来神经梅毒的发病率在不断上升，其临床表现往往不典型。遗憾的是，许多文章缺乏关键信息，如准确的临床病史和治疗时机，因此很难评估青霉素在预防NS方面的效果。

尽管青霉素被认为对梅毒非常有效，但这种疾病远未绝迹。世卫组织估计，每年新增的成人病例超过 1200 万例。此外，梅毒引起的神经系统并发症不仅困扰着发展中国家，也困扰着欧洲和美国。研究发现，在未经治疗的梅毒患者中，高达4%-10%的患者可能会发展成神经梅毒（NS）。也有迹象表明，即使是表面上治疗良好的梅毒患者也可能会出现类似的结果。

目前值得关注的是，单症状或非典型症状的神经梅毒患者占比越来越多，但遗憾的是，文献中对此类非典型病例的报道并不完整。特别是，大多数研究没有说明患者何时出现早期感染的皮肤或粘膜症状，是否接受过标准治疗，也没有说明出现晚期并发症的时间。我们对过去5年的文献进行了一次调查，以评估不同神经梅毒临床形式的流行情况，同时也记录了上述不准确和缺乏信息的情况，用以对预防青霉素晚期并发症进行评估。

我们查阅了 2010 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日的文献，来自33个不同国家的137篇关于神经梅毒的文章。其中 30 篇文章仅有摘要。所有 NS 患者的血清性病研究实验室（VDRL）或快血浆试剂（RPR）以及苍白螺旋体血凝试验（TPHA）或苍白螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）均呈阳性。NS的诊断包括反应性脑脊液（CSF）-VDRL和CSF-TPHA或TPPA或荧光三联体抗体吸收试验，伴有或不伴有CSF白细胞计数升高（>5-10个细胞/升）和/或CSF蛋白浓度升高（>45毫克/分升）。

共有 286 名患者接受了评估。250例患者明确了性别，其中男性209例（占84%），女性41例（占16%）；238例患者（80%）明确了年龄，发病时的中位年龄为45岁（23-75岁）。有 29 名患者（10%）被检测出感染了艾滋病毒。

最常见的症状是麻痹性痴呆，有 141 例（49%）。常见的表现有认知障碍、行为改变、痴呆、抑郁、躁狂、伴有视觉或听觉幻觉的精神错乱、记忆困难和意识模糊。

63 名患者（22%）中发现了梅毒性脑膜炎，主要是眼部受累，即视网膜炎、葡萄膜炎和视神经周围炎，其次是听觉受累。其他表现包括脑膜炎、乳突炎和不同颅神经的麻痹，如眼球运动神经和外展神经。

33 名患者（11.5%）发现脑膜血管神经梅毒。缺血事件主要涉及内囊、大脑中动脉、颈动脉、基底动脉、大脑后动脉和小脑血管。

脊髓痨患者所占比例同为11.5%。患者表现为脊髓和颅神经的根部和后柱的变形、变性和萎缩。

最常见的表现包括气喘、体重减轻、失语、步态和平衡障碍。有些患者会出现大小便失禁，或伴有多关节进行性破坏的关节病。在许多病例中，发现了运动和感觉多发性神经病变，导致力量丧失、虚弱、麻痹、偏瘫和手足瘫痪。只有少数患者表现出阿-罗瞳孔（Argyll Robertson sign），即小瞳孔能适应物体，但对直接光反应迟钝。

树胶肿很少见（10 例，占病例的 3.5%），实质肉芽肿和梅毒肉芽肿会导致头痛、颅神经麻痹、语言障碍、呕吐、半身不遂或截瘫。最后，癫痫是最罕见的病症（6 名患者，占病例总数的 2%）。

如上所述，有关潜伏期和患者既往史的资料并不多。从现有数据来看，NS通常发生在皮肤病损发作后的几十年或更长时间，平均潜伏期约为 11 年。很少有潜伏期更短的病例。在四个潜伏期短的病例中，两个是免疫功能正常的患者，两个是感染了艾滋病病毒的患者，他们的软下疳在NS发病前几个月才出现，甚至与NS同时出现，所有病例都表现为伴有眼部或听力受累的脑膜炎。在另外八名患者中，其中七名是艾滋病病毒感染者，他们在出现神经系统表现的同时或几周前就出现了斑丘疹，其中三例表现为脑膜实质病损，三例表现为脑膜炎，一例表现为脑膜血管病和树胶肿。

tively.28,37,41,47,76,79,88,121有关患者治疗史的信息也很少。特别是，只有六名患者（2%）报告说曾经接受过某种抗梅毒治疗，但其中两人的治疗是否已经结束，甚至是否是标准治疗都不清楚。共有 171 名患者（占 60%）否认以前出现过皮肤或粘膜病变，因此我们必须假定他们没有接受过任何早期梅毒治疗。令人惊讶的是，在其余的 109 个病例（38.11%）中，根本没有提及既往病史，也没有说明他们是否接受过早期治疗。

神经梅毒的流行病学与梅毒的流行病学大致相同，但其临床表现模式似乎发生了变化。越来越多的病例出现在免疫功能健全的患者身上，发病时的性别和年龄都不似前抗生素时代时的情况。目前神经梅毒的临床表现往往没有特异性，可能在疾病自然史的任何时间发病。在艾滋病患者中，神经梅毒的病程通常较为凶险，但在免疫功能正常的个体中，该病则较为隐匿，症状不具特异性，诊断可能比较困难。

在我们的研究中，只有少数患者（10%）被检测出感染了艾滋病毒，男性患者居多，发病前的中位年龄为45岁。Mitsonis等人已经指出了NS表现形式的变化，他们发现1995年至2005年间86%的病例为"非典型"，而1965年1984 年间该占比仅约 30%。Bhai和 Timmermans 等人报告的数据发现麻痹性痴呆是最常见的症状。近一半的患者会出现实质性神经梅毒，通常伴有典型的精神症状。非典型症状可能会造成诊断问题，并导致错误的治疗。事实上，在我们的研究中，许多病人都被送进了精神病科，而不是更容易做出正确诊断的内科或神经科。一个具有代表性的病例是，一名 57 岁的男子被诊断患有先天性阿尔茨海默病，他跳桥自杀了。尸检结果显示，三联征血清学评估呈阳性，表明正确的诊断实际上是实质性 NS。在我们调查的病例中，22%的病例出现脑膜受累，这一数值与1991年至2001年进行的一项研究中发现的25%相当。目前临床表现中最有趣的变化之一是早期梅毒与NS表现之间的间隔时间。传统上，NS发生在原发梅毒数十年后，但在我们的调查中，至少根据现有数据，平均潜伏期仅为11年。事实上，在一些患者中，无论其免疫状况如何，潜伏期都明显缩短，令人惊讶的是，有些患者潜伏期甚至为零。因此，在出现提示性症状时，无论梅毒患者的发病年龄如何，都必须怀疑神经梅毒并检查CSF。此外，还应考虑NS患者是否接受过早期梅毒的适当治疗。令人遗憾的是，在60%的受检患者中，我们没有发现有关既往原发感染的数据，也没有发现早期青霉素治疗的数据。事实上，38%的文章缺乏有关既往病史的信息，尤其是性史、既往感染、既往生殖器溃疡及其可能的治疗。对于没有原发感染记忆的患者，我们必须推测他们没有得到适当的治疗，而对于那些没有必要信息的患者，适当的治疗仍然值得怀疑。然而，很难接受的是，在后抗生素时代，他们没有接受过任何针对梅毒的特异性治疗，也没有接受过针对偶发感染的抗感染药物。因此，我们必须承认，接受了抗生素治疗但仍然发展为NS的患者人数被严重低估了。

事实上，在早期梅毒中使用苄星青霉素进行标准治疗可能不足以预防神经梅毒。我们对 62 名原发性、继发性或潜伏梅毒患者进行了评估，这些患者至少连续两年接受了多达 6000 万国际单位的苄星青霉素治疗。经检查，在完成如此繁重的治疗7年后，尽管如此，其中仍有35%的患者出现了神经系统并发症，19%的患者出现了心血管改变。因此，我们同意Zhou 等人的观点，请所有临床医生考虑对任何有疾病进展证据的已治疗患者进行 CSF 检查，无论其之前的治疗史、血清学反应如何，也无论距离原发感染的时间有多长。