一苇以航 · 第一期丨大脑中动脉ICAS病变取栓一例

专栏主编

尹航

枣庄市立医院

学术任职：

硕士研究生导师，副主任医师，神经外科副主任。

临床主攻各类脑血管病（脑动脉瘤，脑动脉狭窄闭塞，急性缺血性卒中、烟雾病，脑动静脉畸形，硬脑膜动静脉瘘，创伤性脑血管病）的外科和介入治疗。

主要擅长脑动脉瘤及缺血性脑血管病支架介入治疗，急性脑梗死的取栓治疗，脑动静脉畸形及动静脉瘘的综合治疗、烟雾病颅内外血管搭桥手术及颈动脉斑块内膜剥脱术等。

开栏寄语

身为神经介入术者，我们深知，每一台手术皆是生死边缘的搏击，每一次抽拉都似命运关头的抉择。

神经介入领域，深邃如渊，复杂多变。似广袤苍穹，藏无尽奥秘；若浩渺沧海，伏巨大风险。但只要我们心怀对患者的关爱与担当，纵有狂风巨浪，亦能一苇以航！

今时今日，我开设此专栏，旨在与诸君共同探秘这神秘之域。我愿分享手术中的丝丝心得，剖析棘手病例的重重难关，亦愿与大家共论最新的技术发展与理念创新。

愿我们于这个专栏中，坦诚交流，相互启迪，携手共进。以一苇以航之勇，为神经介入技术的进步添砖加瓦，为更多患者的生命点亮希望之光，在医学的漫漫征途中乘风破浪！

尹航

本期器材

中天天巡^®Pro血栓抽吸导管

病例概述

患者，男，51岁。

主诉

口角歪斜、右侧肢体无力4小时。

现病史

患者4小时前（2024.07.09 23:30）无明显诱因出现口角歪斜、右侧肢体无力，不能行走并摔倒在地，伴有头痛、头晕，感恶心，不能言语，无呕吐，无肢体抽搐。由120送外院治疗，外院行颅脑CT检查未发现脑出血，给予“阿替普酶70mg”溶栓治疗（2024.07.10 00:38开始溶栓）。溶栓后不见好转，症状加重，右侧肌力由四级加重为一级，为求进一步治疗，遂转至我院治疗。

既往史

平素健康状况良好，无冠心病病史，无糖尿病病史，有“高血压病”病史1个月，血压高时157/111mmHg左右，间断口服“缬沙坦”治疗，血压控制不详。无结核病病史，无病毒性肝炎病史，无其他疾病史。无传染病接触史。无外伤史，无手术史。无输血史，无输注血液制品史。无食物过敏史。无药物过敏史。预防接种史不详。

查体

神志清，精神可，言语清晰，双侧瞳孔等大、等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏，双眼向各方向活动正常，无眼震及复视，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，双侧听力正常，咽反射正常，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力5级，双侧针刺觉对称，右侧指鼻试验欠稳准，左侧指鼻试验稳准，右侧跟膝胫试验欠稳准，左侧跟膝胫试验稳准，右侧Babinski征（+），左侧Babinski征（-），颈软。

术前影像学检查

影像提示患者左侧大脑中动脉闭塞，患者大脑前动脉供血到分水岭区。

手术方案

治疗风险

栓子移位、栓子远端逃逸、夹层、穿支闭塞、出血等。

治疗策略

需远端进一步造影明确病变性质，若怀疑合并狭窄，可以通过支架释放效应初步判断病变性质，根据病变性质，采取相应治疗策略。

器械选择考量

应用大口径抽吸导管上到较高节段，可以增加取栓成功率，减少血栓逃逸。

若怀疑合并狭窄，可以考虑使用支架与抽吸导管相结合的取栓技术，通过支架释放效应帮助判断病变性质。

根据病变性质，考虑后续器材的选择。

手术材料

6F 125cm中天天巡^®Pro血栓抽吸导管

微导丝

微导管

4.0mm*39mm自膨式闭环支架

手术过程

6F 125cm中天天巡^®Pro血栓抽吸导管高到位，配合导丝J形通过病变部位，远端造影怀疑患者合并狭窄。

目前治疗策略是先行使用支架取栓，通过支架释放后的形态，可以更好的看到血管形态及狭窄病变，明确ICAS病变。

支架取栓后进一步明确M1段全程狭窄。

M2段有两个分支，考虑上干血管角度大，且大脑前动脉可逆流至上干M3段，综合考虑优先开通下干。

微导管确认真腔后，1.5mm*15mm的小球囊逐级扩张。

球囊扩张后，存在血管回弹情况，故选择支架植入。

由于病变部位较长，为全程覆盖，选择4.0mm*39mm自膨式闭环支架，支架植入后，完全覆盖病变部位，M2段下干显影良好。

术后造影可见血流恢复，尽管上干未见显影，但是通过大脑前动脉及大脑中动脉下干的代偿，可见血流返至上干M3段，所以未给予进一步处理。

患者术后第二天右侧肌力恢复到三级。

术后一周复查CT，患者血流通畅，神志清醒，肌力恢复到四级+。

术后要求患者规律双抗，3个月后根据mRS评分进行复查，进一步随访。

主编评述

颅内动脉粥样硬化狭窄相关的大血管闭塞（ICAS-LVO）是导致缺血性卒中重要原因之一，不同人种之间差异明显，在亚洲人群相对常见，占缺血性中风的25%~50%。CICAS研究^[1]中缺血性卒中或TIA患者中，46.6%合并ICAS（狭窄率＞50%）。

《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》^[2]指出：颅内动脉闭塞合并原位狭窄患者的手术方式选择尚不明确，由于单纯支架取栓困难大、开通率低，临床常会选择血管成形术或支架置入术作为补救措施。急诊血管内治疗时可以考虑应用血管成形、支架置入等补救措施，以使再灌注血流达到eTICI分级2b～3级（Ⅱb类推荐，B级证据）。

本案例远端造影怀疑合并狭窄后，利用取栓支架释放效应，进一步明确了ICAS病变，为后续的治疗奠定了基础。同时，关于M2段上下分支的处理，基于上干角度大及大脑前动脉可逆流至上干M3段的现实情况，优先考虑开通下干。上干虽未开通，但仍获得较好代偿和收益。

关于器材的选择，抽吸导管首选6F 125cm中天天巡^®Pro血栓抽吸导管，其以多种高分子和不锈钢材料为基础，对编织和缠簧进行了优化设计，故其具有非常高的到位性，一方面可以尽可能解决血栓，另外一方面也为后续其他器械的输送提供非常稳定的支撑。

关于颅内支架的选择，传统的球扩支架和自膨式支架存在通过性较差、严重迂曲和未端病变难以到位的问题。由于缺乏理想的颅内支架，越来越多的经微导管释放的支架在狭窄术式中得到了应用。本案例中，由于病变部位非常长，普通长度的支架难以覆盖全部病变，故术者尝试使用较为罕见的4mm*39mm的EP2支架，支架精准释放，打开后完全覆盖了病变部位，血流得到迅速恢复。

1.Wang, Y., Zhao, X., Liu, L., Soo, Y. O., Pu, Y., Pan, Y., Wang, Y., Zou, X., Leung, T. W., Cai, Y., Bai, Q., Wu, Y., Wang, C., Pan, X., Luo, B., Wong, K. S., & CICAS Study Group (2014). Prevalence and outcomes of symptomatic intracranial large artery stenoses and occlusions in China: the Chinese Intracranial Atherosclerosis (CICAS) Study. Stroke, 45(3), 663–669. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.113.003508

2.中国卒中学会,中国卒中学会神经介入分会,中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组,et al.急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023[J].中国卒中杂志, 2023, 18(6):684-711.

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