Brief Introduce
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锁骨下盗血综合征（Subclavian Steal Syndrome, SSS）是一种血管现象，其中锁骨动脉近端闭塞或狭窄会导致同侧椎动脉出现逆行血流，即"盗取"动脉血液。由于椎-基底动脉供血不足而引起的脑干和小脑缺血症状包括眩晕、阵发性眩晕、晕厥、听力损失、构音障碍或视力模糊；而由于上肢灌注不足引起的症状包括手臂疲劳、间歇性跛行或感觉异常。
这种综合征通常在上肢抬高到头部以上时，由于肢体氧需求量增加或血流重力阻力增加而被诱发。然而，在许多情况下，偶然发现近端锁骨动脉闭塞的患者是无症状的。
SSS最常见的病因是动脉粥样硬化性疾病。此外，左侧锁骨下动脉更容易发生动脉粥样硬化，因为其分支点在高流量主动脉弓处有高度的湍流，因此与对侧对应部位相比，更容易发生血管盗血综合征。其他导致锁骨下动脉梗阻的源头包括血管炎、胸廓出口综合征、先天性异常、纤维肌肉发育不良、神经纤维瘤病或手术的医源性后果。
治疗锁骨下动脉盗血综合征的方法包括保守的药物治疗、手术治疗或血管内介入，具体取决于症状的严重程度。对于轻微症状，通过控制动脉粥样硬化的危险因素，如血压、胆固醇和BMI等，来缓解症状。
当这些方法失效，或者患者出现严重或影响生活的症状时，重建血管通路是首选方法，包括开放性手术和血管内手术。尽管搭桥手术等开放性手术是一种选择，但血管内球囊扩张成形术和支架植入术通常是首选方法，因为它们具有类似的疗效，但创伤性较小。然而，即使经过球囊扩张，重度钙化的血管仍有支架未能充分扩张的风险，从而增加支架内再狭窄的风险。
在这份报告中，我们描述了一例锁骨下盗血综合征患者的治疗过程。该患者存在广泛的周向性钙化和动脉粥样硬化，我们采用经左侧桡动脉入路进行了超声引导下的血管内碎石术（IVL）和随后的血管支架植入术。
血管内碎石术使用定向声波能量来破碎血管钙化沉积，提高血管顺应性，从而有利于支架植入。虽然碎石术已经在治疗冠状动脉和外周血管疾病中得到应用，但目前文献中缺乏其在供应大脑循环的血管中使用的有力证据，该技术也尚未获得除外周和冠状动脉疾病以外的适应证批准。更重要的是，很少有通过左桡动脉入路进行碎石术的报道。
病例报告
一位68岁女性患有高血压、高血脂和既往左颈动脉内膜剥脱术病史，最初被我们纳入治疗范围是为了对其发生眩晕、疲劳和全身乏力的情况下的颅内颈内动脉动脉瘤进行栓塞术。
在对该动脉瘤进行初步诊断性血管造影时，意外发现了两个异常情况：左侧锁骨下动脉严重狭窄和在注射右侧椎动脉后观察到左侧椎动脉逆行血流（图1（b）和图1（c））。
在患者接受血管造影后进一步交流中，患者表示在锻炼或抬起胳膊时会出现眩晕、左上肢疼痛和疲劳。在回顾既往影像学检查时，发现CT扫描显示锁骨下动脉病变区域存在严重钙化（图1（a））。由于病变区域钙化严重，决定在支架植入前使用IVL治疗。
图1：术前影像学（a）CT显示左侧锁骨下动脉起始处弥漫性钙化；（b）血管造影显示右侧锁骨下动脉狭窄；（c）注入对侧椎动脉后经左侧椎动脉逆向血流。
术前，患者每日服用81mg阿司匹林和90mg替格瑞洛各两次。术中，患者静脉给予2g硫酸镁以促进血管扩张。最初置入一个23cm 7 French的Prelude鞘管（Merit Medical, Inc.），通过鞘管给予2000单位肝素和5mg维拉帕米的混合液。将一根0.035英寸的Glidewire（Terumo Medical Corporation）导丝推送至远端锁骨下动脉，并移除23cm 7 French鞘。
随后置入一个7 French Destination长鞘（Terumo Medical Corporation）至左侧锁骨下动脉。导管置入于左侧锁骨下动脉，造影显示预先存在的左侧锁骨下动脉起始部狭窄。通过IVUS可见一钙化结节突出于锁骨下动脉，且与主动脉弓非常接近（图2（a））。
通过导管，置入并充盈一个9mm×30mm的Shockwave冲击波球囊（Shockwave Medical），施加4个大气压的压力（图3（a））。共进行5个周期的冲击波碎石术，每个周期30次冲击。频率为每秒2次。碎石和成形后，植入一个8mm×2.5mm Gore Viabahn支架（W. L. Gore & Associates, Inc.）（图3（d））。
经左侧桡动脉穿刺点使用桡动脉压迫装置进行止血，未见血肿、出血或远端脉搏消失的迹象。患者从血管造影室转出时神经功能恢复到术前水平，出院时继续服用阿司匹林和替格瑞洛。2周后随访，患者症状改善，未出现新的神经系统异常。图4提供了该手术过程的可视化总结。
图2：左侧锁骨下动脉狭窄的血管内超声（IVUS）。（a）碎石前的钙化病变。（b）测量用于指导碎石球囊大小选择的血管直径。（c）碎石后钙化断裂（箭头）。
图3：术中左侧锁骨下动脉经左侧桡动脉入路血管造影。（a）左侧锁骨下动脉起始处严重狭窄。（b）充盈9×30mm碎石球囊。（c）冲击波后的治疗。（d）8×2.5mm支架成功置入。
图4：在血管解剖学的背景下，说明总结手术步骤。（a）IVL球囊充盈。（b）碎石激活。（c）碎石后的血管腔。（d）支架放置后。
讨论
这个案例展示了使用IVL成功完成经桡动脉入路对严重钙化的锁骨下动脉起始部狭窄进行支架成形术的过程。最近发现的IVL在钙化血管中病变准备的能力已被证实用于下主动脉-髂和冠状动脉支架置入。但是，IVL在治疗锁骨下动脉狭窄患者中的作用仍有待进一步探索。
尽管尚未批准使用IVL用于主动脉以上血管分支，但文献中确实存在几例专用于锁骨下动脉狭窄的病例报告。我们对文献中IVL在锁骨下动脉病变中的应用进行了回顾性分析，共搜索到5篇相关文献，总计12例病例，结果汇总于表1。
这些病例共包括17处病变，均采用冲击波碎石和支架植入的血管内治疗方式。其中14处（82.4%）发生在左侧。最常用的支架尺寸为7×60 mm。IVL联合支架植入的治疗效果显著，100%手术成功，无并发症发生，随访期间症状得到缓解。
然而，在锁骨下血管中应用冲击波碎石也存在一定挑战，因为需要维持球囊充胀30个冲击波周期，可能会导致缺血或血栓形成，影响大脑供血。然而，根据我们的病例和文献报道，锁骨下狭窄的IVL似乎被证明是一种安全的技术，如果有的话，缺血性卒中的风险较小。
表1：锁骨下病变的文献综述
这个病例突出了左侧桡动脉入路治疗左侧锁骨下病变的技术优势和细节。此外，Bilman等人的综述分析了IVL在所有主动脉以上血管分支（包括颈动脉、无名动脉和锁骨下动脉）的应用，涉及11篇单独的文献和一例自身的病例报告。该综述中涉及的所有锁骨下动脉病变相关文献也被包括在我们的回顾中。
在Bilman等人的综述之后，De Toledo等人和Latacz等人也分别发表了关于使用IVL治疗颈内动脉颈段和颅内颈内动脉段的新近文献。不包括我们的报告，只有5例（占49例的10.2%）采用了桡动脉入路。在11例明确列出入路侧位置的病例中，未有一例使用左侧桡动脉入路。然而，神经介入文献表明，这可能是一个有待提高的领域。最近一项神经介入手术的meta分析显示，与股动脉入路相比，桡动脉入路并发症风险明显降低。
与股动脉入路相比，高达96%的患者更喜欢桡动脉入路，因此该领域对经股动脉入路的明显偏好揭示了技术优化方面的潜在显著差距。特别是从左侧而非右侧选择桡动脉入路，介入心脏病学领域的数据更加令人鼓舞。不仅患者受到的辐射量和透视时间更低，Pacchioni等人的研究还表明，左侧桡动脉入路可降低大脑栓塞的发生率。这些数据以及神经介入文献的支持，表明我们必须进一步明确最安全、最有效的治疗途径。
进一步讨论技术优化方面，本文所述病例展示了IVUS在IVL操作中的应用价值。为了IVL发挥最佳效果，碎石球囊必须与血管壁紧密贴合，才能将能量有效传导至钙化斑块。通过使用IVUS，操作者可确保选择合适的球囊尺寸获得最佳贴壁效果，从而最大限度地实现钙化斑块的破碎，提高后续支架置入的成功率。
然而，在描述主动脉以上血管狭窄IVL的49篇文献中，只有6篇（12.2%）提到了使用IVUS。尽管对于锁骨下动脉病变的支架置入术，碎石术似乎是一种非常有效的辅助手段，但决定不使用IVUS的指导会存在导致技术执行不理想的可能性。
总结
本报告中所述病例的成功，以及文献中其他12例锁骨下动脉病变的报告，突出了将这一已经成熟的技术拓展到其他血管区域的潜力。然而，目前仍缺乏关于IVL在钙化锁骨下动脉以及左侧桡动脉入路用于神经介入手术的相关数据。
如果要让患者群体从这些技术至今已经证实的有效性中获益，我们需要进行高质量的前瞻性试验，包括详细的安全性结果和随访数据。
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