动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）是一种具有高患病率和高死亡率的毁灭性疾病。再出血是不良预后的最重要因素之一。再出血的危险因素包括入院时神经系统状况不佳、动脉瘤体积大和收缩压升高。过去，抗纤维蛋白溶解剂已被证明可以减少再出血的发生；然而，无法确定对临床结局的积极影响。ULTRA试验研究了SAH后超早期短程使用氨甲环酸（TXA）的作用。该试验旨在结束长达十年的关于抗纤维蛋白溶解剂对蛛网膜下腔出血后临床结局疗效的争论。最近发表的ULTRA试验结果显示，TXA表现出6个月后的临床益处。此外，与常规治疗组相比，TXA组的患者很少达到优秀的临床结局。为此，蛛网膜下腔出血管理的国际指南发生了重大变化，该指南现在建议不要常规使用TXA。

假设，TXA对蛛网膜下腔出血患者缺乏总体疗效，可能是由于TXA在某些亚组中的疗效不同所致，例如入院时神经系统状况良好和较差的患者。早期脑损伤是指aSAH后72小时内的初始损伤。早期脑损伤的病理生理学包括微血栓的形成。理论上，TXA降低了微血栓降解可能会延迟或阻碍早期脑损伤恢复，从而可能对临床结局产生负面影响。aSAH分级较差的患者早期脑损伤更为严重，所以这些患者可能会受到TXA给药的负面影响。而aSAH分级良好的患者再出血的不利影响通常比已经处于不良状态的患者大得多，因此可以预期TXA对分级良好患者的临床结局具有有益的影响。因此，ULTRA试验的事后亚组分析的主要研究问题如下：超早期短程TXA治疗是否能改善aSAH分级良好和分级不良的患者在6个月时的临床结局？

2024年6月来自的瑞士的Maud A. Tjerkstra等在Neurology上公布了ULTRA试验的事后分析结果，探讨了TXA对aSAH分级良好和分级不良患者临床结局的影响。

ULTRA试验是一项多中心、前瞻性、随机、对照、开放标签试验，采用盲法评估结局。TXA治疗组接受早期短程TXA联合常规治疗，对照组仅接受常规治疗。这项事后亚组分析仅纳入了入院时已确诊aSAH，并且进行了WFNS分级的ULTRA试验参与者。患者被分为aSAH等级良好（WFNS 1-3）和等级不良（WFNS 4-5）的患者。主要结局是mRS评分。在所有患有aSAH的患者中，没有观察到入院时WFNS分级和TXA对临床结局存在交互作用（p=0.10）。

在812名ULTRA参与者中，473名患者（58%；N=232名TXA，N=241名常规治疗）分级良好，339名患者（42%；N=162名TXA、N=176名常规治疗）分级不良。在aSAH分级良好的患者中，与常规治疗组相比，TXA组的临床结局更差（OR:0.67，95%CI 0.48-0.94，aOR 0.68，95%CI 0.49-0.94）。在aSAH分级较差的患者中，两个治疗组之间的临床结局差不多（OR:1.04，95%CI 0.70-1.55，aOR 1.05，95%CI 0.7-1.56）。

最终作者认为，这项事后亚组分析不支持aSAH患者使用TXA治疗，与常规治疗的患者相比，分级良好的aSAH患者给予TXA治疗的临床结局更差，而对分级较差的aSAH患者没有发现临床获益。

Neurology

. 2024 Jun 25;102(12):e209169. doi: 10.1212/WNL.0000000000209169. Epub 2024 May 24.

Ultra-Early and Short-Term Tranexamic Acid Treatment in Patients With Good- and Poor-Grade Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage