2024年07月22日发布 | 985阅读
神经介入-狭窄

【病例分享】颈内动脉支架术后再闭塞保护伞下球囊扩张介入治疗一例

程光森

珠海市人民医院

郭亚东

珠海市人民医院

达人收藏



本期邀请到来自珠海市人民医院程光森、郭亚东教授分享颈内动脉支架术后再闭塞保护伞下球囊扩张介入治疗一例。








>>>颈动脉狭窄诊疗








颈动脉狭窄

颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化,约占90%以上,其他原因包括慢性炎症性动脉炎、纤维肌性发育不良、颈动脉迂曲等。



无症状性颈动脉狭窄

既往5个月内无颈动脉狭窄所致的短暂性脑缺血发作(Transient Ischemic Attack. TIA)、卒中或其他相关神经症状,只有头晕或轻度头痛的临床表现视为无症状性颈劲脉狭窄。




有症状性颈动脉狭窄

既往6个月内有TIA、一过性黑矇、患侧颅内血管导致的轻度或非致残性卒中等临床症状中一项或多项的颈动脉狭窄称为有症状性颈动脉狭窄。



注:部分图片素材来源于网络,仅供参考、学习;





狭窄分级

轻度狭窄:<30%;

中度狭窄:30%~69%;

重度狭窄:70%~99%;

完全闭塞:闭塞前状态测量狭窄度>99%。


NASCET法狭窄度=(1-B/A)×100%(如颈内动脉分叉后全程狭窄,则取对侧颈动脉作比较)




治疗

症状性颈动脉狭窄:

颈动脉内膜剥脱术(CEA)、颈动脉支架成形术(CAS)



>>>病例简介




基本信息:男,74岁

主诉:因“15天内左侧肢体乏力发作5次”入院

既往史:高血压病史20年余年,近期降压方案:苯磺酸氨氯地平、福辛普利,控制不详。2型糖尿病病史20余年,近期降糖方案:阿卡波糖50mg tid、格列齐特缓释片、二甲双胍缓释片1g qd,自诉控制欠佳。2020-11曾至我院住院治疗,行DSA见:右侧颈内动脉狭窄;右椎动脉起始端轻度狭窄;左椎动脉闭塞;脑动脉硬化伴多发轻中度狭窄。遂行右侧颈内动脉血管支架置入术。既往因“胃溃疡”曾行“胃大部分切除术”(具体不详)

入院查体:T:36.4℃,P:113次/分,R:20次/分,BP:129/91mmHg。意识:清楚,语言功能:正常,NHISS评分:0分,左右利手:右‭。‬神清语晰,对答切题。双侧瞳孔等大、等圆,直径约2.5mm,直接、间接对光反射存在‭。‬口角无歪斜,鼻唇沟无变浅,伸舌居中‭。‬颈软,无抵抗。心、肺、腹无特殊异常‭。‬四肢肌力正常‭、‬肌张力正常,肢体共济运动、感觉未见异常,闭目难立征阴性,生理反射存在,病理反射未引出‭。

颅脑MR+MRA:右侧额顶叶新发急性腔隙性脑梗塞。右侧颈内动脉C2-7段节段性中-重度狭窄,右侧大脑中动脉M1段狭窄、远端分支减少。

01


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术前脑血管造影提示右侧颈动脉支架术后再狭窄。

术前脑血管造影提示右侧颈动脉颅内段显影浅淡。




>>>手术流程




长鞘到位:6F长鞘Gmax+5F 125cm单弯造影导管+泥鳅导丝;


微导丝顺利通过狭窄段,保护伞无法穿过闭塞段;

球囊扩张狭窄段(Maverick,2mm×20mm)。

球囊扩张后TCD

第一次球囊预扩张后,RMCA平均流速从45cm/s快速升高达90cm/s以上水平,达到高灌注预警信号,此时启用乌拉地尔推注+泵注积极降压。


乌拉地尔持续泵注后RMCA血流下降,高灌注预警信号撤销。



继续APT Tresfort™ Saga 颈动脉球囊扩张导管(4mm×20mm)逐段扩张狭窄段;

球囊扩张后DSA示狭窄段改善;

APT EmboCatcher™ 远端栓塞保护系统(‬5mm 190cm 014 ")顺利通过狭窄段;

APT EmboCatcher™ 远端栓塞保护系统(‬5mm 190cm 014 ")顺利打开;

APT Tresfort™ Saga 颈动脉球囊扩张导管(4.0mm×20mm)到位扩张狭窄段;

APT Tresfort™ Saga 颈动脉球囊扩张导管(4.0mm×20mm)到位逐段扩张狭窄段;

5-220药涂球囊继续扩张狭窄段;

球囊逐段扩张狭窄段后DSA示狭窄段以远闭塞。

球囊扩张后TCD

RMCA血流明显下降,提示远端梗阻,保护伞阻塞可能性大;


经球囊导管造影示狭窄明显改善,保护伞处部分充盈缺损,考虑血栓脱落被保护伞捕获;

球囊导管成功半回收保护伞;

保护伞半回收状态收至长鞘内;

回收保护伞后DSA。

回收保护伞后TCD

保护伞撤除后,RMCA血流明显改善保护伞内膜样组织





术后总结



◇ 一

本次手术进行了术中TCD持续监测,实时监测血流灌注和栓子脱落情况,对于手术重大并发症的避免尤为重要。

◇ 二

一旦考虑保护伞堵伞后,需使用更大内径的导管回收保护伞,本次手术使用了球囊导管半回收保护伞的方式,避免了保护伞内栓子脱离。

◇ 三

本次术中使用的APT EmboCatcher™ 远端栓塞保护系统具有独立导丝网篮,工作导丝在操作时不会导致网篮位移,避免血管内膜损伤及血管痉挛问题。另外其网篮具备的三束多向收口结构在本次手术中成功捕获逃逸血栓,保证了手术安全。




术者简介



术者:程光森

珠海市人民医院脑血管病科主任

主任医师 医学博士 硕士研究生导师


国家脑防委缺血性卒中专家委员会委员

中华放射学神经介入学组委员

广东省医师协会神经介入分会常务委员

广东省医师协会脑血管病分会常务委员

珠海市医师协会脑血管分会主任委员

珠海市卒中救治质量控制中心主任

神经介入资讯编委

岭南名医,从事神经介入20余年,擅长各类急慢性脑梗塞的微创介入治疗,脑动脉瘤、血管畸形等各种脑出血的介入治疗,血流导向装置全球导师,共进行各类神经介入诊疗超过万例,先后于德国基尔大学附属医院、美国纽约康奈尔大学神经介入中心学习交流,主持多项省市级课题,参与多项国际国内多中心临床研究,发表论文40余篇。



术者:郭亚东

珠海市人民医院脑血管病科医师

副主任医师


广东省医师协会神经内科医师分会第四届委员会青年医师专业组成员

广东省健康管理学会神经科学专业委员会第一届委员会委员

广东省健康管理学会神经科学委员会第一届委员会委员

毕业于暨南大学神经病学专业,研究方向脑血管病,2012年于北京宣武医院神经介入中心学习,已经完成脑血管造影、脑梗死急诊取栓、脑血管支架植入手术、动脉瘤栓塞等手术600台以上,在核心期刊发表论文3篇,主持珠海市医学科研基金项目一项。

擅长治疗疾病包括脑梗死、脑出血、中风后遗症、脑血管狭窄、脑动脉瘤、脑血管畸形,对头晕、头痛等相关疾病鉴别诊断及治疗有丰富临床经验。


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    在颈内动脉支架术后再闭塞的情况下,保护伞下球囊扩张介入治疗与其他再通治疗方式相比,其优势和局限性分别是什么?
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    对于有多种基础疾病(如高血压、糖尿病)的颈动脉狭窄患者,在进行介入治疗前如何优化患者的身体状况以降低手术风险?
  • 3. 
    术中TCD持续监测血流灌注和栓子脱落情况,除了文中提到的避免手术重大并发症外,还能为手术决策提供哪些信息?