术者寄语&病例难点
MeVOs定义为M2、M3、A2、A3、P2或P3节段的闭塞并伴有致残缺损症状的卒中，目前已证明占所有AIS的25-40%。目前MeVOs主要分为原发性或继发性，对于原发性MeVOs，阿替普酶再通率约为21%-43%，只有不到一半的患者获得了可能得良好预后。介入器械的进步提高了手术的便利性及安全性，血管内治疗（EVT）对于MeVOs是安全的、技术上有效的，并且可能在临床上有益的。
对于MeVOs的血管内治疗内治疗，建立通路是手术成功的首要条件，本例为一例右侧大脑中动脉M2段闭塞合并远端动脉瘤一例的治疗，建立通路的难点在于：
1
微导丝可以顺利精准扭控到病变位置及超选远端，提高效率；
2
微导丝远端具有安全性，保证在通过闭塞段时候及超选动脉瘤远端时，防止损伤造成不良后果；
3
头端具有一定良好的塑形能力及保持能力，防止穿越闭塞段时候，反复操作造成远端变形，延长手术时间；
4
具有一定的支撑性，保证支架微导管可以稳定顺利到位。
C A S E
本 期 病 例
病史简介
患者：男性，74岁。
主诉：因"右侧肢体乏力伴言语障碍4小时 "入院。
现病史：患者2024.6.6 15:00突发言语不利伴右侧肢体活动障碍，17:00就诊于急诊神经内科，行头颅CT未见出血，立即予以静脉溶栓治疗后症状未缓解。完善头颅CTP提示左侧大脑中动脉M2段狭窄，为责任血管，存在低灌注区，附见一动脉瘤。
既往史：高血压病20年，规律服用降压药物控制血压；吸烟20年，半包/日。
术前影像
术前CTP
DSA检查提示左侧大脑中动脉上干闭塞
术中涉及介入器械选择
6F 115cm Tethys®中间导引导管
DCwire®微导丝（0.014inch-215cm-标准版）
支架微导管
取栓支架 3*15mm
球囊扩张导管 1.5*15mm、2.0*15mm
密网支架 2.75*20mm
手术过程
使用Tethys®中间导引导管+DCwire®微导丝通过右侧大脑中动脉M2段闭塞病变处。
微导管造影提示位于血管真腔，3*15mm 支架打开后前向血流未恢复，考虑存在动脉瘤，支架取栓操作有风险，故交换支架予以1.5*15mm 球囊扩张。
扩张后血管依然闭塞，改用2.0*15mm 球囊，扩张后提示M2段血流通畅，可见动脉瘤大小约4-5mm。
为尽快开通血管及处理动脉瘤，选择2.75*20mm 密网支架释放，并予以2.0*15mm 球囊后扩。
术后即刻影像，M2段远端血流mTICI 3级，动脉瘤内造影剂滞留。
术后情况
术后查体：神清，部分感觉性失语，双瞳等大，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右。双侧肢体肌力V级，右侧babinski征（+），脑膜刺激征 (-) 。
复查CT及CTP：未见出血及低灌注区。
病例总结
MeVOs卒中取栓由于受影响的血管细小迂曲，更远端且更脆弱，并发症风险也更高；因此在超选时尽可能选用头端柔软、扭控性能更好的微导丝；该病例中选择的DCwire®微导丝扭控精准，头端柔软，易于超选颅内远端血管同时提供良好的塑形保持能力，对该病例起到很好的助力作用。
该病例血管开通后可见动脉瘤，考虑患者已行静脉溶栓，并且术后需要长时间应用抗血小板药物治疗，动脉瘤存在破裂风险；故选用血流导向装置对动脉瘤瘤颈进行覆盖，减少血流对动脉瘤的冲击进而降低破裂风险，同时兼顾闭塞开通与动脉瘤治疗。
术者简介
肖亚平
上海市东方医院
隆昱明
上海市东方医院
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