疑难病例
侧卧位大型听神经瘤切除术（面听功能均保留）
术者：宋刚，梁建涛，刘泽
病史资料
女性，39岁 主诉：左侧听力下降4个月 既往体健 查体：神清语利，双瞳等大，光反应灵敏，面容对称，左侧听力轻度下降，面神经功能正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性，闭目难立征（-）
术前检查
听力检查
颅底CT骨窗位
头颅MRI
诊断
术前讨论
肿瘤长径大于3cm，为大型听神经瘤。脑干、四脑室受压移位变形，肿瘤分级Samii T4b级，Koos 4级。肿瘤向内侧嵌入桥臂，脑干受压移位。肿瘤全切+面听神经功能保留的难度较大。
面神经功能：患者术前面神经功能正常，House-Brackmann 1级，患者年轻女性，术中保护面神经功能为第一要务。
治疗策略
显微镜乙状窦后入路听神经瘤切除术
术中监测：体感诱发电位SEP；运动诱发电位MEP；面神经肌电刺激；蜗神经动作电位CNAP；脑干听觉诱发电位BAEP
手术体位：侧俯卧位
手术过程
病理诊断
（左侧听神经肿瘤）神经鞘瘤
术后复查
核磁
显示肿瘤全切，小脑无明显牵拉损伤
术前
术后
查体
术前术后听力检查对比
术者说
对于大型听神经瘤来说，手术是最佳的治疗方式，手术原则是保留面神经、蜗神经功能的基础上全切肿瘤，对于面神经功能保留来说，技术已经相对成熟，国外文献数据报道，大型听神经瘤的面神经功能保留率在60%-80%左右，本中心可达80%以上；而听力保留率却不尽人意，不到10%，因此对于大型听神经瘤来说保留面神经、蜗神经功能是非常困难的。本中心术中通过面神经肌电刺激、蜗神经动作电位及听觉脑干诱发电位监测面神经及蜗神经功能，手术切除肿瘤前先对肿瘤背侧及上下极进行270°探查，寻找面神经、蜗神经位置及走形，在本例患者中发现蜗神经在肿瘤前下方走形，但肿瘤背侧及上下极并没有发现面神经踪迹。首先开始在没有面神经、蜗神经的部位切除肿瘤，尽量减容肿瘤，以确保后期分离神经和肿瘤时有足够的操作空间。少部分肿瘤突入内听道，需要使用金刚砂磨钻磨除内听道后壁，内听道周围骨质要磨除充分，可行180°骨质磨除，这样可以很容易找到内听道内肿瘤表面的膜性结构并与肿瘤分离。在肿瘤减容临近面神经、蜗神经走形部位时，需要进行膜下分离肿瘤，以减少对神经的损伤。
颅底和脑肿瘤中心合影
手术医生介绍
宋刚
首都医科大学宣武医院神经外科
颅底和脑肿瘤中心
副主任医师
医学博士
主要擅长面肌痉挛、三叉神经痛、垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤、脑膜瘤以及其他颅底肿瘤的外科治疗。参编著作2本，发表国内核心期刊和SCI共30余篇。
擅长：面肌痉挛、三叉神经痛、垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤、脑膜瘤以及其他颅底肿瘤的外科治疗。
【出诊时间】周四下午（专家门诊）。
梁建涛
首都医科大学宣武医院神经外科
颅底和脑肿瘤中心
神经外科副主任
主任医师
医学博士
先后毕业于山西医科大学、首都医科大学。曾到奥地利、德国、日本访问学习。师从世界神经外科大师Samii.M教授学习颅底显微外科技术，现在能熟练应用半坐位和侧卧位完成听神经瘤手术。北京市医学会神经外科分会颅底专业委员会委员、中国医师协会神经修复专业委员会委员。主持北京市首都特色课题、北京市扬帆计划等课题。2018年北京神经外科学术年会“青年医生手术视频大赛”二等奖，2019年CHINA-INI第2届手术视频大赛一等奖。
擅长：听神经瘤、颈静脉孔区肿瘤、脑膜瘤、脑干海绵状血管瘤、三叉神经痛、面肌痉挛及面瘫等疾病的显微外科治疗。
【出诊时间】周一上午（专家门诊）、周三上午（特需门诊）。
刘泽
大同市第五人民医院神经外科
主治医师
医学硕士
2020年至今在首都医科大学宣武医院神经外科参加专科医师培训。
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