保护性约束实质为身体约束，主要通过约束工具来保护患者安全。有研究表明重症脑卒中患者身体约束率为83.3%~89.1%，身体约束患者以上肢约束为主^[1]，且呈上升趋势^[2]。重症脑卒中患者病情严重，治疗过程中多需要借助高精尖仪器、机械通气等医疗设备，患者因意识障碍、神经损伤等因素导致躁动、谵妄及非计划拔管发生率高，对患者的治疗效果将会造成非常严重的影响，临床护士为预防患者干扰治疗，常对其使用保护性约束^[3-4]。但并非所有的患者均需进行保护性约束，部分不符合约束条件的患者强行约束反而会增加患者的抵触心理，有可能造成二次伤害。脑卒中患者使用保护性约束过程中导致患者生理、心理上的不良反应不容忽视。随着医疗事业的发展，规范化使用保护性约束受到不同国家及专业协会组织的关注^[5-6]，主流推荐零约束文化，重在评估及替代方案的选择，同时规定禁止使用约束对患者进行惩罚。既往研究中对脑卒中患者和保护性约束的相关性研究较少，对于脑卒中患者尚缺乏统一、具体的约束实施与解除的参照评估工具和标准，也无针对约束实施与解除的相关指南或共识供临床实践参考^[7-9]。为促进重症脑卒中介入治疗围术期患者保护性约束实施与解除的规范开展，为临床实践提供决策依据，本研究制定了重症脑卒中介入治疗围术期患者保护性约束的专家共识。

1  共识形成

1.1  成立共识小组

共识小组由9名成员组成，包括4名主任护师、2名副主任护师、1名主管护师和2名护理研究生。主任医师及主任、副主任护师主要负责拟定研究主题、选择函询专家，主管护师负责根据专家函询结果对共识内容进行汇总和调整，2名护理研究生主要负责文献检索与筛选、文献质量评价、编制专家函询表、对函询结果进行整理分析。

1.2  证据检索、提取及筛选

证据检索采用主题词和自由词相结合的方法，并在检索和阅读文献的过程中添加同义词，中文检索词为“脑卒中/脑梗死/脑出血”“约束”“实施/应用/管理/解除”“介入治疗”。英文检索词为“stroke/vascular disease/vascular disease/hemorrhagic stroke”“restraint”“remove/dismiss/management/application”“interventional therapy”。检索数据库包括：BMJ Best Practice、UpToDate、国际指南图书馆（Guideline International Network,GIN）、美国国立指南网（National Guideline Clearinghouse,NGC）、英国国家临床医学研究所指南库（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses Association of Ontario,RNAO）、JBI图书馆、PubMed、Embase、CINAHL、中国知网、万方数据库、维普数据库，医脉通、世界卒中组织（World Stroke Organization,WSO）、加拿大心脏与卒中基金会（Heart and Stroke Foundation of Canada,HSFC）、美国心脏协会（American Heart Association,AHA）、美 国 脑 卒 中 协 会 （American Stroke Association,ASA），检索的文献类型包括指南、系统评价、原始研究和专家共识，检索时限为建库至2022年12月31日。

1.3  证据提取及筛选

共检索到相关文献223篇，剔除重复后获得文献145篇，阅读文题和摘要初筛获得文献43篇，阅读全文后复筛获得文献21篇，包括指南2篇^[10-11]、系统评价2篇^[8，12]、专家共识4篇^[13-16]、原始研究13篇^[17-29]。

（1）纳入指南的质量评价采用英国2017年更新的《临床指南研究与评价系统》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[30]。从纳入指南的范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性及独立性6个领域23个条目进行质量评价，各领域标准化得分计算方法为（实际得分－最小可能得分）/（最大可能得分－最小可能得分）]×100%。根据各领域标准化百分比将指南质量分为如下3个等级。6个领域的标准化百分比均≥60%为A级，可直接推荐；标准化百分比＜60%且≥30%的领域数≥3个为B级，需修改完善后推荐；标准化百分比≤30%的领域数≥3个为C级，暂不推荐，本研究将等级为C界定为低质量标准，予以排除。

（2）纳入的系统评价、专家共识及原始研究的质量评价采用JBI文献质量评价工具（2014版）中相应的工具，评价结果为“否”的条目>4个为质量较低，其余界定为较高质量^[31]。纳入的2篇指南中，1篇为A级，1篇为B级，纳入的4篇专家共识均为较高质量，纳入的2篇系统评价质量较高，纳入的13篇原始研究中，5篇质量较高，8篇质量较低。

1.4  编写共识初稿

依据Dicenso等^[32]提出的证据应用“6S”模型，充分利用证据资源，依次提取循证指南、系统评价及原始研究中的推荐建议和研究结论，同时，对1名主任医师、2名护理管理者、4名临床一线护理人员以及15例在我院脑血管病科接受过保护性约束的住院患者进行利益相关人群访谈^[33]，基于以上文献检索及访谈情况，初步拟定第1轮《重症脑卒中介入治疗围术期患者保护性约束的专家共识》初稿，共一级指标5条，二级指标16条，三级指标68条。

1.5  编制专家函询问卷

研究小组基于共识初稿内容编制专家函询问卷，拟定第1轮专家咨询问卷，条目函询表按照Likert5级评分法，对条目重要性进行评分。条目重要性从不重要到特别重要依次为1～5分，每个条目下均设置删除、增加及修改意见栏。专家熟悉程度调查表包括专家对各条目的判断依据和对研究课题的熟悉程度^[34]。其中，判断依据分为理论分析、实践经验、参考国内外资料和主观判断4个维度；对研究课题的熟悉程度分为很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉5个等级。本研究共进行2轮专家函询，专家函询问卷以电子邮件或微信的形式发送，并要求函询专家于14d内将问卷返回。每轮函询结束后，对专家意见进行整理归纳和统计分析。第1轮函询后，有10名专家针对26个条目提出删减及修改意见，第2轮专家函询后，有2名专家对4个条目提出修改意见，最终形成包含一级指标5条、二级指标12条、三级指标40条的共识。

1.6  咨询专家的遴选

选择不同地区的介入领域专家进行函询，专家遴选标准：

（1）医院性质：三级甲等医院；

（2）学历与职称：本科及以上学历、高级及以上职称、工作10年及以上，或本科及以上学历、中级及以上职称，专科护士工作5年及以上；

（3）研究方向：从事神经介入专科、介入手术室专科、神经内外专科、外周血管介入等相关领域；

（4）专家知情同意，并对参与本研究有一定的积极性，愿意回答专家函询问卷。

1.7  条目筛选标准及质量控制

本研究保留条目重要性符合赋值均数≥3.5，满分比＞0.2，变异系数（CV）＜0.25^[35]。若只符合1项，由小组成员结合专家讨论建议决定。本研究严格遵循德尔菲专家函询法的工作原理对专家进行函询。在专家咨询前，先与专家取得联系，征得专家同意后，采用微信及邮件的方式进行函询。咨询问卷使用统一指导语，并在咨询表上注明回收日期，使问卷按时收回。问卷收回后由2名小组成员检查问卷的完整性及有效性，填写不完整者及时与专家取得联系。所有数据双人录入并交叉核对，确保无误后进行统计分析。

1.8  资料分析方法

专家咨询所得的数据采用Excel表格双人录入并交叉核对，运用SPSS23.0进行统计分析。专家的一般情况采用描述性统计的均数、标准差、频数、百分比表示；函询结果的权威性和可靠性采用专家积极系数、专家权威程度、专家意见集中程度、专家意见协调程度表示。专家积极系数采用函询问卷的有效回收率表示，专家权威程度采用 专家权威系数表示，专家意见集中程度采用指标的重要性赋值均数表示，专家意见协调程度采用指标的变异系数和肯德尔和谐系数表示^[34]，以P<0.05为差异有统计学意义。

2  研究结果

2.1  函询专家基本情况

本研究由21名专家参与了2轮函询。函询专家来自广州、深圳、珠海、大连、中山等三级甲等医院，从事神经相关专科和血管介入专科等相关领域工作。函询专家年龄在34～59（42.38±7.88）岁；工作年限7～40（21.00±8.47）年。21名专家中高级职称8名，副高级职称7名；硕士5名，本科16名。

2.2  专家积极程度

第1轮函询发给23名介入领域专家，有效回收问卷22份，第2轮有效回收21份。2轮函询问卷的有效回收率分别为96%、91%，有效回收率均＞70%表明函询专家对该研究有较高的积极性。

2.3  专家意见集中程度

第1轮专家函询各条目重要性评分均数为3.56～5.00，满分比为9%～100%；第2轮专家函询各条目重要性评分均数为3.98～5.00，满分比为21%～100%。第2轮函询结果的赋值均数与满分比均高于第1轮，表明经过2轮函询后专家意见相对集中。

2.4  专家意见权威程度

本研究2轮函询专家的权威系数分别为0.896、0.933，第2轮函询的专家意见权威系数较第1轮高，说明在第1轮函询后专家进一步了解了研究主题。2轮权威系数均在0.70以上，表明21名函询专家的权威性较高，研究结果比较可靠。

2.5  专家意见协调程度

      2轮专家函询各条目CV为0～0.38、0～0.19，经2轮函询后各条目CV<0.25，专家意见协调程度较高。2轮专家意见W分别为0.160、0.299，P<0.05，表明专家函询结果具有较高的协调度和可信度，具体如表1所示。

3  共识内容

3.1  约束实施评估要点

重症脑卒中介入治疗围术期患者约束的评估要点主要从意识状态、肌力分级以及管道危险度3个方面进行^[36]。意识状态评估包括意识障碍伴有翻越床栏、拉扯导管、行为莽撞等激越行为^[37]；安静淡漠、退缩、注意力不集中、活动减少^[38]；意识模糊、朦胧、嗜睡状态。肌力分级分为：肌力0~1级；肌力2～3级；肌力4～5级^[18]。管道危险度分为：导管滑脱风险为高危；导管滑脱风险为中危；导管滑脱风险为轻危^[39]。

3.2  约束预防及替代措施

      3.2.1 约束预防措施包括：

（1）营造良好的病房环境，减少光线和噪声，温湿度适宜，保持床单干净整洁^[40]；

（2）减少责任护士分管约束患者人数，增加巡视次数，高危患者安置在离护士站近的床位^[41]。 

（3）将管道或设备移至患者视野之外，早停用各种治疗设施，尽早拔除各类管道^[42]；

（4）评估并缓解患者的疼痛和焦虑，尽量满足患者正常生理需求和自尊需要^[19]。

      3.2.2 约束替代措施包括：

（1）利用患者喜欢的娱乐方式分散患者的注意力，提供让患者抓在手里的物品，应用按摩、治疗性抚触、针灸等方法让患者放松^[17]；

（2）使用套式约束取代腕部约束^[20]；

（3）最好提供一对一的照护，家属、志愿者、护工等可参与照护，指导陪伴者接触患者时保持安静^[21]；

（4）给予言语冲突降级，如符合用药指征应尝试用药^[22]。

3.3  约束用具及时长的选择

      3.3.1 约束用具的选择：

（1）根据患者情况选择约束部位和方式，患者有抓伤、拔管史等行为使用约束手套；患者躁动、有攻击性行为使用四肢约束带；患者使用支持生命的治疗或设备可使用约束衣对患者四肢和躯体进行约束，但禁止约束头颈部^[12]；

（2）约束用具的使用应遵循产品使用说明，告知可能出现的不良后果及解决方法^[23-24]；

（3）约束中宜使用床档，病床制动并降至最低位，约束用具应固定在患者不可及处^[44]。

（4）约束用具松紧度以能容纳1~2横指为宜，约束部位应给予皮肤保护，同时动态观察患者局部皮肤颜色、温度、感觉、局部血运等情况^[25]。

      3.3.2 约束时长的选择：

（1）一次约束医嘱时间为白天不超过4h，夜间不超过12h，单次约束时长应小于2h^[25]；

（2）约束时每班检查评估，每2h巡视检查约束部位和皮肤情况，组长和护士长每天查看；约束超过48h，应重新对患者进行评估^[26]。

（3）加强约束动态评估，不约束者24h评估1次，选择替代约束措施者8h评估1次，使用身体约束者2h评估1次；约束结束后24h内评估患者的身心状况^[27-28]。

3.4  约束实施操作要点

      3.4.1 约束实施细则：

（1）遵循最小化约束原则，当约束替代措施无效且患者可能对自己或他人造成伤害时实施约束^[45]；

（2）遵循患者有利原则，保护患者隐私及安全，提供心理支持^[46]。

（3）详细告知患者及家属保护性约束的原因、形式、可能的风险及并发症，取得同意后签署知情同意书^[47]。

（4）建立约束护理巡视单，内容包括患者意识状态、躁动程度、体位、留置管道、肢体末梢循环情况等。记录约束的原因、部位、用具、执行时间、实施者等^[48]。

      3.4.2 感控要求：

（1）约束用具要柔软、清洁、干燥，做到专人专用，避免交叉使用^[46]。

（2）一次性约束用具使用后应按医疗废物处理， 重复使用的约束用具应按产品说明书进行相应处理^[49]。

      3.4.3 操作人员要求：

（1）所有参与保护性约束的医护人员应接受标准化技术培训，具备团队合作技巧，了解约束用具的安全使用方法^[2]；

（2）约束前要与患者保持1m左右的安全距离，与患者沟通时应采用尊重和关怀的态度^[50]；

（3）培训实施约束的道德及法律要求、预防及替代方法、了解相关并发症^[51]。

3.5  约束解除评估要点

      3.5.1 约束解除指征：

（1）患者精神状态改善，情绪稳定，无攻击、拔管等行为或倾向^[52]；

（2）患者深度镇静状态、昏迷或肌无力^[29]；

（3）医疗设备或导管拔除， 支持生命的治疗或设备已终止^[53]；

（4）可采取约束替代措施或家属探视需要^[54]。

      3.5.2 约束解除评估间隔：

（1）根据患者情况分为低水平间歇性观察、高水平间歇性观察、持续观察及多学科持续观察^[55]；

（2）保护性约束实施后每15min监测生命体征，持续60min，之后每30min监测1次，持续4h或直至患者意识恢复^[56]；

（3）如多部位约束，宜根据患者情况逐一解除并记录^[57]。

4  小结

本共识为医务人员在对重症脑卒中介入治疗围术期患者实施约束与解除提供具体的指导，使其有迹可循，不再仅依据自己的临床经验实施约束。通过本共识，可以让工作人员依据规范向患者家属进行告知，以减轻家属对约束认识的误解，增强家属对医护人员的信任感，提高其满意度。