急性大血管闭塞性卒中存在一组特殊类型，临床上称之为串联病变（tandem lesions，TL），即闭塞血管的近端同时存在血管的闭塞或重度狭窄。前后循环均可以出现。前循环中最常见的是颈内动脉（internal carotid artery，ICA）C1段重度狭窄（＞90%）或闭塞合并同侧颈内动脉T部、大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）M1段的动脉到动脉栓塞。不同的研究有所差别，TL占前循环大血管闭塞的10%~25%，占后循环大血管闭塞的25%~30%。

TL静脉溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）的再通率为4％～32％，90d良好预后比例为17%~18.2%。因此，对于串联病变，早期的血管内治疗（endovascular treatment，EVT）可能是更优选的方案（良好预后率达到44%~50%；HERMES Meta分析COR 2.95（1.38-6.32）；TITAN），但是相比颅内外其他形式的大血管闭塞，TL的EVT操作更为复杂。由于不同病因的TL处理策略存在差异，因此明确病因十分必要。急性ICA TL基于临床观察的病因分类：大多的血栓来源于动脉粥样硬化狭窄或闭塞继发的血栓向远端移动，少部分来自于夹层（约20%），心源性栓子停留在ICA的迂曲处、ICA C2及以远的狭窄基础上闭塞远端形成的血栓脱落或颈动脉蹼。

目前TL顺行及逆行开通已经不再是争论的热点，分歧建立在更简洁的术式以更快速地mTICI 3级血流恢复、避免异位栓塞；取栓同时是否进行颈动脉支架置入和是否需要桥接治疗及围手术期抗栓策略4个方面。

首先我们谈谈TL的桥接治疗，TITAN（Thrombectomy In TANdem lesions）登记研究显示取栓前静脉溶栓与较高再灌注率（mTICI 2b～3和mTICI 3）相关；但真实世界中由于侧支循环的存在，部分患者近端大血管闭塞的时间并不明确，所以未出现症状的颅内散在的DWI高信号的时间也并不明确，静脉溶栓的同时可能要考虑到其实已经远超4.5h时间窗，而且要考虑术中术后的抗血小板药物的使用，这些都有可能增加出血风险。但2024年2月发表的SWIFT DIRECT试验的亚组分析及MR CLEAN-NO IV试验二次分析的初步结果显示虽然有ICH（intracranial hemorrhage）增加的趋势，但目前仍没有足够的理由绕过桥接而直接取栓。

●何种取栓方式更适合TL管腔内血栓的处理？

TL远端闭塞血管的取栓方式目前常用的主要有支架取栓、抽吸取栓或联合支架与抽吸取栓。目前的研究认为无论使用何种取栓方式，90d预后均无明显差异。但离体血栓分析，TL的血栓多以红细胞为主，这种血栓更易碎裂及形变，可能更适合大口径抽吸导管进行周期性抽吸使初始血栓动态压缩形变直接进入抽吸导管，抽吸取栓时间明显短于支架取栓，这对于串联病变这一特殊类型可能具有一定的临床价值。

● 近端病变的处理是否需要支架置入？

急诊颈动脉支架成形的可能优势有：能够减少再闭塞或远端血流低灌注的发生，利于逃逸至远端或附壁血栓的溶解；分期颈动脉狭窄治疗的可能优势有：降低颅内出血发生率（高灌注、抗血小板药物），降低支架手术时动脉到动脉栓塞的风险，避免支架内血栓形成，避免支架术引起的心动过缓和低血压。貌似分期治疗的优势更大，可真实的情况呢？一项119例TL的前瞻性观察队列研究显示术后出血转化（HT）与2型糖尿病、高纤维蛋白原水平或入院时ASPECTS评分<7分的串联闭塞所致的非心源性缺血性卒中有明确的相关性，这部分患者要谨慎考虑支架的获益与风险。TITAN协作组将不同近端血管处理方式做了系统分析，结果显示TL同期颈动脉支架置入+抗栓药物使用+颅内闭塞动脉取栓（较同期支架+不使用抗栓药物；急诊球囊扩张、不置入支架；仅颅内取栓三组）可获得更好的90d良好预后（56%），血管再通率更高（83%），且不增加颅内出血率（5%）。ESCAPE-NA1研究显示TL支架组与非支架组的良好预后相当（75.8％ vs 66.0％，AOR 2.0，95％CI 0.8-5.1；p=0.303），同时支架组具有更高的再灌注成功率（98.4％ vs 67.9％，P=0.001）。就术后并发症而言，支架组的无症状性ICH（45.2％ vs 24.5％，P=0.031）及脑实质出血（43.6％ vs 24.5％，P=0.049）发生率较非支架组高，但症状性ICH发生率在两组间并无显著性差异（3.2％ vs 3.8％）。Cynthia等的meta分析也显示近端行支架比单纯球囊扩张有着更高的良好预后率（59.1% vs 43.7%，P=0.004），并且两者症状性脑出血率无明显差异。2023年爱荷华大学附属医院的Farooqui教授回顾分析了来自17个卒中中心512例的TL观察性数据，也同样显示颈动脉颅外段的支架与良好预后和成功血运重建的几率显著增加相关，且不增加出血和死亡率。来自西班牙塞维利亚Virgen del Rocio大学医院Elena Zapata-Arriaza教授的一项纳入192例TL的单中心回顾性研究显示颈动脉再闭塞（Carotid reocclusion，CRO）与较差的临床结局相关，支架置入术是CRO的保护因素，同时，和开环支架相比，闭环支架的再闭塞率较低。

●围手术期抗栓策略

一般来说近端置入支架前会进行Dyna CT，以排除可能的出血，如果没有造影剂的大量渗出等高出血风险影像，无论是否进行近端支架置入，术后常规进行双联抗血小板。进行支架置入的TL，术后24h是支架内血栓形成的高发期，而围手术期抗栓方案是影响临床结局的一个重要因素。来自德国卒中登记血管内治疗（GSR-ET）数据库的研究显示技术成功的TL术中支架置入会导致17%的支架内血栓形成。另外一些研究显示急诊颈动脉支架成形术后即刻或迟发性支架内血栓形成导致责任血管再闭塞的概率为5%~28%。目前多采用术中静脉注射IIb/IIIa抑制剂（GIP）术后桥接双联口服抗血小板策略。有研究认为这样的高强度抗血小板治疗（GPI桥接双抗血小板）可以在良好的功能结果和颈动脉支架通畅性方面占有微弱的优势，而不会显著增加sICH的风险。西班牙瓦尔德希布伦大学医院介入神经放射科的Noelia Rodríguez-Villatoro教授的小样本回顾性研究显示ICA TL使用低金属覆盖率、更短小（仅覆盖ICA病变部分，不覆盖颈总动脉）的球扩支架（BX）术后仅单抗血小板较长自膨式支架（SX）具有更低的症状性颅内出血发生率和长期良好的支架通畅率，这也许是出血高风险的患者的福音，但仍需大样本的RCT研究进一步证实。

目前串联病变血管内治疗的最佳方案依旧未达成共识：早期的SEIMLESS技术、ReWised CARe技术。目前临床应用较多的PEARS（Protect-Expand-Aspiration-Revascularization-Stent）技术、Double PT（the pass-thrombectomy-protective thrombectomy）技术、使用球囊导引导管（ballon-guiding catheter，BGC）的RETS（reperfusion-expanding- thrombectomy-stenting，RETS）技术、PEACE（Passing Extracranial Artery Occlusion by Intermediate Catheter With Expanding Microballoon）技术，使用锥形头端内扩张器及Neuromax的Dilator-Dotter技术，BATS（BAT-Aspiration-Thrombectomy-Stenting）技术、球囊接力（Relay-balloon technique）技术等。

我们总结了各种技术的优缺点，依据目前对TL治疗的理念及常规的介入材料，形成了“LADDER”技术，主要的技术细节均考虑到技术的普适性，简化操作，以更快速地恢复mTICI 3级血流，最大程度地避免异位栓塞。该技术的要点包括残端的球囊穿梭（Balloon-Assisted Tracking，BAT）技术，由近及远的大腔远端通路/抽吸导管对血栓的清除，无鞘保护伞的远端通路/抽吸导管释放，双保护下的支架置入。现将该技术发布如下，希望同行批评指正。

LADDER技术标准步骤图

LADDER技术抽吸顺序由近及远，最大程度减少血栓负荷，并且由中间导管/抽吸导管释放及回收保护伞，操作简单。

Fluxcap^®球囊导引导管不仅拥有良好的支撑性，其0.087inch的大内腔也可以兼容市面上所有的6F中间/抽吸导管。

0.071inch内径的Tethys AS^®血栓抽吸导管具有良好的推送及导航能力，即使在迂曲的ICA，仍可以从容地清除大负荷血栓。

颈内动脉C1段血管成形时进行远近端双重保护，最大程度减少动脉到动脉栓塞风险。

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