性别：男。

年龄：63岁。

现病史：患者于3小时前突然出现头部胀痛，以枕部剧烈疼痛，伴头晕，有恶心，呕吐数次，非喷射性，无明显四肢抽搐，无明显寒颤高热，无明显大小便失禁，当时由120送入当地医院就诊，给予头颅CT检查提示蛛网膜下腔出血，为进一步治疗来我院就诊。

既往史：有脑梗死病史，平素口服氯吡格雷。

体格检查：T36.6℃，P70次/分，R19次/分，Bp123/81mmHg。

术后第二天患者意识障碍逐步加深，刺痛肢体活动可，双瞳孔等大等圆，对光反射敏。

术后第三天患者浅昏迷状态，刺痛肢体活动较前减退，双瞳孔4mm，对光反射消失。复查CT见鞍上池环池结构不清，脑室明显变小，双侧额部有硬膜下积液，且脑干有少量出血（图5）。复查CTA提示有血管痉挛可能，无明显血管闭塞，动脉瘤夹闭完全（图6）。分析考虑患者有反常性脑疝，给予改变体位头低脚高位，加强补液，减少腰大池引流，并加强抗血管痉挛处理。患者瞳孔反射逐步恢复，肢体活动好转。

图5. 病情变化

图6. 复查CTA提示血管痉挛，动脉瘤夹闭完全

1. 本例患者术前因患者长期口服氯吡格雷预估术中术后再出血风险高，介入栓塞较为合适，但因患者家属综合考虑经济及患者有其他特殊情况要求行开颅手术。术中可见明显创面渗血较未服抗血小板药物患者多。

2. 手术后第一天患者意识转清，病情好转。但第二天开始意识障碍加深。第三天出现瞳孔变化，意识障碍进一步加深。复查CT提示有脑干出血并鞍上池及环池结构不清。考虑反常性脑疝。可能与腰大池引流相关。给予暂时关闭腰大池引流，并加强补液，改为头低脚高位，患者瞳孔逐步好转，意识障碍等逐步好在。腰大池引流量的动态控制需要更加精准。

3. 该患者治疗若选择介入栓塞是否会避免术后第三天脑干出血？但患方因特殊原因选择开颅夹闭也为无奈之举。