由福建医科大学附属第一医院神经外科PNS组康德智、林元相、姚培森、洪光辉带来：流感后，警惕周围神经沙漏样病变！欢迎阅读、分享。
一
前 言
流感病毒常引起急性呼吸道传染病流感，患病者常有发热、咳嗽、喉咙痛、头痛、肌肉和关节疼痛、疲劳、鼻塞或流鼻涕、食欲不振、眼睛不适等不适症状。有少数症状严重的流感病人，发病后四肢关节肌肉疼痛异常激烈，经过相应对症治疗，在发热、咳嗽咳痰、流涕等症状消失后，残存肌肉关节疼痛、肢体麻木，严重者，可导致肢体活动障碍、肌肉萎缩、感觉减退，表现为某些神经支配区域肌肉瘫、麻木感重。这类患者并无明显外伤病史，应警惕病毒性周围神经炎后遗症，即周围神经沙漏样病变或腊肠样病变。简而言之，病毒卡住了周围神经。
病毒性周围神经炎的发病分布广泛，起病急，但沙漏样变后遗症起可急可缓，可侵犯面神经、视神经、臂丛神经、桡神经、肋间神经等，临床熟悉的肋间神经炎、面神经炎等比较为大众所熟悉，但亦可侵犯其他神经，因此发病形式不一。
周围神经炎后遗沙漏样变或腊肠样变，对周围神经的病变损害程度轻重不一，分布不一，是患者流感后，出现肢体疼痛、麻木、局部肢体瘫的病理生理基础。在不仔细询问病史的情况下，容易误诊，加上周围神经的行程长，不同神经节段受累，造成临床表现形式多种多样。
二
病 例
本期，我们介绍一例呼吸道合胞病毒感染后2个月引起的桡神经瘫患者，我科实施桡神经探查，神经外膜松解，以供交流。
Name：李某
Gender：M
Age：36Y
CC：左手背伸障碍伴麻木2月余。
PE：左侧腕部及各手指背伸肌力0级，伴手部麻木，以桡侧三个手指背侧及虎口区域为主，左上臂桡神经走行区Tinel征阳性，其余无殊。
Previous medical history：2月前当地医院确诊呼吸道合胞病毒感染
图1：左侧腕部及各手指背伸肌力0级。
图2：桡侧三个手指背侧及虎口区域麻木，感觉明显减退。
图3：超声：左上臂桡神经病变。
图4：左上臂桡神经损伤。
图5：术中见桡神经呈沙漏样，犹如腊肠打结，狭窄处仅1mm。
三
讨 论
造成病毒性周围神经炎出现如图5所示的典型沙漏样或腊肠样变化的病理生理学机制仍未明确，很遗憾，在病变处仍未找到病毒包涵体，作为直接证据。多描述为神经明显水肿、轻-中度炎性浸润。在缩窄部位神经纤维和雪旺细胞不同程度的缺失，被结缔组织所取代。病变处，神经内膜充满了再生神经纤维簇，有髓神经纤维丧失，神经内、外膜血管闭塞。可见少量再生神经纤维。
本病的治疗措施有抗病毒、激素、免疫、营养神经、神经电刺激康复，必要时手术干预等。
我们重点讨论以下3点：
01
流行病学
呼吸道合胞病毒等引起的上呼吸道感染并非极大人口流量的流行性感染，新冠病毒感染普遍性更强，涉及的人口基数可以想象，即便累及周围神经概率极低，从统计推测角度，这类患者应该不少。笔者门诊所遇此类患者并非少见，尽管需要外科干预者相对较少。
02
病史与诊断
详细了解病史是诊断本病重要线索，深度体格检查是了解受损部位的核心，叩诊神经全程，寻找tinel征最强烈处极为必要，关系手术切口的制定。超声和肌电图是重要的辅助检查手段，而非核磁共振。当累及同一神经时，应超声检查观测神经全程，以排除多处受累，避免单处减压，而造成效果欠佳，尽管这会增加超声医师的工作负担。以本例病毒性桡神经炎为例，如病变在桡浅神经，可仅表现为手背虎口屈麻木，如病变在桡深神经，可表现为上肢各处感觉均正常，但手指背伸无力，腕部背伸正常，如累及桡神经上臂段，患者可表现腕背伸和各手指背伸均无力，手背虎口区麻木，如病变位于桡神经起始段臂丛后束以上，则表现形式更为复杂。对于单发周围神经沙漏样变，诊断相对容易，而如果病变位置多发，诊断与治疗的要求更高，对需要外科干预者，此时仅单纯一处的神经减压往往不能解决问题。
03
是减压还是切除？
本例引发的同道交流，最多的问题是，神经狭窄处仅1mm，还有没有功能？是采取切开外膜减压的形式，还是切除病变段，进行直接神经吻合或移植。如此纤细的狭窄，确实在术中有让术者强烈切除病变段的冲动。笔者过往也曾遇到相同病例，心理感受相同，但考虑周围神经的再生能力每天可以达到1-2mm，从周围神经外科治疗策略上考虑，如果切断后再吻合，即便半年后再实施，未必是晚，因此未实施切断吻合策略。而且如果病变在预后较好的桡神经，切断吻合效果尚可期待，如发生于尺神经或正中神经，在上臂切断，预后多数不佳，这是每条不同周围神经的生理功能所决定的，更不应实施过早切断吻合策略。术者根据以往经验，术中一重要事项，必须调整肢体关节位置，将受累神经放置于松弛位与紧张位，观察狭窄处的神经形态变化，本例桡神经狭窄在肘关节伸直旋转前位时，上臂段桡神经张力高，更为狭窄，在屈肘旋后位时，神经张力降低，狭窄处直径略微增加。术后患者也同样自诉，患肢的麻木感疼痛感束缚崩感较手术前明显缓解，tinel征象依然存在，这说明，尽管沙漏样变神经节段极为狭窄，但传导性依然存在，尽管运动神经成分功能还未恢复，但感觉神经成分的功能在术后即有明显恢复，这是比较好的信号。
对于上呼吸道以及消化道急性严重感染患者，极少患者为何在原发病治愈后，依然存在肢体不同程度的疼痛、麻木，而临床辅助检查又不明确，受累的周围神经不同程度的沙漏样变，这种病变特征或许可以解释。
不足处，留言指教。
福建医科大学附属第一医院神经外科PNS专业组成员
康德智 教授
福建医科大学附属第一医院
福建医科大学附属第一医院党委副书记、院长、教授、主任医师、博士生导师
享受国务院政府特殊津贴，国家卫生计生突出贡献中青年专家，福建省科技创新领军人才
中国医师协会神经外科医师分会副会长
国家卫健委脑防委出血性卒中外科专业委员会主委
国家卫健委能力建设和继续教育神经外科学专家委员会副主委
中国医师协会毕业后教育神经外科专业委员会常务副主委
中国医促会加速康复外科分会副主委
中国抗癌协会脑胶质瘤专业委员会副主委
中华医学会神经外科学分会常委、副秘书长、脑血管外科学组组长
世界华人神经外科协会常委
中国抗癫痫协会常务理事
福建省医学会神经外科学分会主任委员
福建省抗癫痫协会会长
福建省神经医学中心主任，福建省脑卒中、癫痫质控中心主任
福建省神经系统疾病临床医学研究中心主任，福建省神经病学研究所所长
兼任《Chinese Neurosurgical Journal》《中华神经医学杂志》《中华神经创伤外科电子杂志》《中华脑科疾病与康复杂志（电子版）》《 Neurosurgery（中文版）》《中华细胞与干细胞杂志》6本杂志副主编
林元相 教授
福建医科大学附属第一医院
主任医师，医学博士，博导。福建医科大学附属第一医院神经外科主任
福建省脑重大疾病与脑科学研究院副院长
国家卫健委脑防委出血性卒中外科专委会常委兼秘书长
中国医师协会神经外科医师分会委员兼脑血管病学组委员
中华医学会神经外科学分会功能学组委员
中国医师协会周围神经专业委员会常委
中国医师协会神经调控专业委员会委员
世界华人神经外科协会委员
中国神经科学学会神经肿瘤分会常务委员
中国研究型医院学会神经外科学专委会常委
中国抗癫痫协会理事
福建省医学会神经外科学分会副主任委员
福建省抗癫痫协会副会长
福建省脑血管病联盟秘书长
姚培森 副主任医师
福建医科大学附属第一医院
医学博士，副主任医师，硕士生导师
福建医科大学神经外科研究所副所长
福建省抗癫痫协会理事
中国神经调控联盟福建分中心专家委员会常委兼秘书
福建省海峡医药卫生交流协会神经微侵袭治疗专业委员会常务委员
中国神经科学学会会员
主持脑胶质瘤、癫痫相关国家和省部级课题4项，在脑血管病、胶质瘤、癫痫等领域发表相关SCI论文20余篇，部分被国际指南所引用，胶质瘤成果获得福建省科技进步一等奖1项，参编脑血管病、神经重症、帕金森病等专著8部
洪光辉
福建医科大学附属第一医院
MD PHD
福建医科大学附属第一医院神经外科周围神经专业组成员
MD、PHD就读于复旦大学上海医学院华山系，上海市周围神经损伤研究所从事周围神经损伤临床与科研工作。2018年英国曼城 Wrightington医院专项训练上肢外科与周围神经外科，专注于周围神经诊断、移位、移植等新技术进展
专业特长：糖尿病、尿毒症等并发周围神经病变引起的手足麻木、疼痛，成人与小儿臂丛神经损伤神经移位修复，四肢神经损伤修复及功能重建，四肢神经源性肿瘤，低位颈髓截瘫手部功能重建，四肢神经卡压引起的麻木、疼痛、肌肉萎缩等周围神经相关疾病
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