这项研究包括了2022年到2023年间在我们医院接受dAVF TVE治疗的3名连续患者。虽然对目标患者来说，传统的股静脉或直接颈内静脉穿刺是可行的，但选择上肢皮下静脉穿刺作为通路的决定权在于手术医生。

针对dAVF的静脉栓塞治疗是在全麻下进行的。首先，我们确认了患者右上肢可穿刺的皮下静脉的适宜性。选择患者右上肢的皮下静脉作为穿刺点是通过评估其大小和直线性来决定的。

为了方便识别，我们使用止血带有助于找到合适的皮下静脉。我们寻找的是不仅足够大以供穿刺，而且笔直的静脉，以便更容易推进导管。随后，我们穿刺了一条皮下静脉，并插入了6Fr或4Fr的短鞘。与此同时，我们也在右上肢的（远端）桡动脉或肱动脉放置了一个4Fr鞘。为了进行诊断性动脉造影，我们通过4Fr动脉鞘将西蒙斯导管引导进入左侧或右侧颈总动脉。

在使用6Fr鞘置入上肢皮下静脉的病例中，我们同轴使用了6Fr导引导管和4Fr西蒙斯导管，并在0.035"导丝的引导下将导引导管引导进入颈内静脉。对于使用4Fr鞘的情况，我们将0.035"导丝引导至右侧锁骨下静脉。采用交换方法，我们将6Fr导管鞘推进至右侧锁骨下静脉。

然后通过4Fr西蒙斯导管和0.035"导丝同轴引导下将6Fr导管鞘置入颈内静脉。虽然在这三例病例中都使用了西蒙斯导管作为内导管，但需要注意的是，在实践中，左右侧颈内静脉可仅凭0.035"导丝进行超选，无需西蒙斯导管的头端成形。通过将导引导管（鞘）推进至颈内静脉，我们进行了静脉栓塞治疗。

随后，在穿刺部位用手压止血10-15分钟。

患者：78岁男性。主诉：意识障碍，语言障碍。病程：患者在家中倒地，以JCS II-10状态送至医院。他对言语指令无反应，出现语言障碍。观察到轻度右侧偏瘫。头部CT显示左前-颞叶皮质下出血。MRA/DSA证实左侧横乙状窦dAVF（Borden I型，Congnard IIb型）（图1A），并作出诊断。

治疗：我们在患者右侧肘部皮下静脉插入了6Fr长鞘，并在右侧肱动脉插入了4Fr鞘（图1B）。使用4Fr西蒙斯导管将其引导至左侧颈总动脉，并准备进行诊断成像。从6Fr静脉鞘内同轴置入4Fr西蒙斯导管/0.035"Radiofocus导丝M（Terumo，Tokyo，Japan），并将6Fr ASAHI FUBUKI导引导管（ASAHI INTECC，Aichi，Japan）顺利引导至左侧颈内静脉（图1C）。使用Excelsior 1018微导管（Stryker， Kalamazoo，MI，USA）输送可解脱弹簧圈栓塞乙状窦直至分流完全消失（图1D）。导引导管在治疗过程中保持稳定，未发生移位。手术时间为3小时45分钟。

图1：病例1（A）左侧颈总动脉造影显示左侧横乙状窦内硬脑膜动静脉瘘。（B）使用4Fr行右侧肱动脉入和使用6Fr行肘静脉入。（C）左侧颈总动脉内置入4Fr Simmons导管进行血管造影，左侧颈内静脉置入6Fr导管。（D）横窦乙状窦的分流被弹簧圈完全栓塞。

术后病程：意识障碍、右侧轻瘫改善。患者仅因轻度失语出院。

患者：74岁女性。主诉：右眼眶疼痛和复视。病程：患者发现右眼眶疼痛和复视，经附近眼科诊所发现右外展神经麻痹后转诊我院。MRI怀疑为海绵窦动静脉瘘，并行DSA检查。诊断为右侧海绵窦硬脑膜动静脉瘘（图2A），随后接受了TVE治疗。

治疗：我们在患者右侧远端桡动脉置入了4Fr鞘，并将4Fr西蒙斯导管推进至右侧颈总动脉，准备进行诊断性成像。同时，我们也在患者右前臂头静脉置入了4Fr鞘，并使用Radiofocus导丝进入右侧锁骨下静脉，采用交换法置入了6Fr ASAHI FUBUKI导管鞘（ASAHI INTECC）（图2B）。

当4Fr西蒙斯导管同轴通过0.035"Radiofocus导丝导引时，导丝顺利进入右侧颈内静脉，导引鞘也能稳定地引导至右侧颈内静脉(图2C)。我们使用双微导管（Excelsior1018 and Phenom17；Medtronic， Minneapolis，MN，USA）进入右侧海绵窦，并用可解脱弹簧圈对右侧海绵窦进行栓塞，动静脉分流完全消失（图2D）。导管鞘在整个治疗过程中保持稳定，未发生移位。手术时间为4小时50分钟。

图2：病例2（A）右侧颈总动脉造影显示右侧海绵窦硬脑膜动静脉瘘。（B）使用4Fr鞘行右侧远端桡动脉入路和使用6Fr鞘行头静脉入路。（C）右侧颈总动脉内置入4Fr Simmons导管进行血管造影，右侧颈内静脉置入6Fr导管。（D）海绵窦分流段经弹簧圈完全栓塞。

术后过程：TVE术后，眼眶疼痛消失，但残留右外展神经麻痹。

脑血管和血管内治疗的优势之一是它是一种微创治疗，而且治疗方法也在不断进步。以往，通过股动脉穿刺是进入脑动脉的常见方法，但最近从最小创伤和避免并发症的角度来看，桡动脉穿刺引起了关注。这是因为使用桡动脉穿刺可特别降低穿刺部位并发症和出血的风险。

此外，从导管入路的角度来看，桡动脉入路可能更容易引导导管到达病变部位，因为患者的血管形状各不相同。这种趋势有助于缩短治疗时间，减少并发症，从而减轻患者的负担。

近年来，随着动脉入路变得更加微创，上肢皮下静脉穿刺的静脉入路在神经血管内治疗中也引起了关注。之所以如此，是因为经典的静脉入路通常是通过股静脉穿刺或直接穿刺颈内静脉，但尽管发生的概率较低，但仍有报告存在一些并发症，包括意外的动脉穿刺、心律失常、右心房破裂、血栓栓塞、动静脉瘘和穿刺部位感染等。而从上肢静脉进行导管入路不需要对骨盆区域进行透视，因此被认为对育龄妇女来说非常有用。

此外，上肢皮下静脉分布广泛，包括上臂、肘部和前臂，可以寻找和选择最粗壮、最方便穿刺的靠近躯干的静脉。我们认为，只要血管直径足够，就可以将导引导管引导到上肢的任何部位，但如果找不到合适的静脉，可以考虑使用超声进行引导穿刺。治疗后，通常需要手动压迫被穿刺的静脉止血。相比股静脉穿刺或直接穿刺颈内静脉，压迫上肢静脉更加容易，因此发生严重并发症的可能性也更低。

关于将导管引导至颈内静脉，有报告称导管基本可以从上肢皮下静脉顺利引导至左右侧颈内静脉。在我们的病例中，首先将导丝引导至左右侧颈内静脉，然后跟随导丝将导管引导至左右侧颈内静脉，这一过程十分轻松快捷。

虽然我们目前只有3例经验，但我们认为这种方法通常可以让导管顺利进入左右侧颈内静脉。右侧颈内静脉与右侧锁骨下静脉的夹角可能较锐，这种情况下可能无法将导丝直接置入右侧颈内静脉。这种情况下，需要在上腔静脉对西蒙斯导管的头端进行成形，然后将导管拉回至颈内静脉，再推送导丝。Memon等人详细描述了在上腔静脉对西蒙斯导管成形的方法，作者认为这是需要掌握的重要知识。

有一篇报告总结了来自13家机构的147例使用上肢皮下静脉接近进行脑血管内治疗的病例。根据该报告，在147例中有5例（3.4%）无法完成上肢皮下静脉入路的治疗，因此改为采用股静脉入路。这5例改变途径的原因包括：在上肢找不到合适的静脉、头静脉穿刺失败、意外穿刺肱动脉、导管扭结/打折，以及由于右侧头臂静脉慢性闭塞无法进入左侧颈内静脉。有2例轻微并发症（1.4%），包括1例意外穿刺肱动脉和1例需要抗生素和抗凝治疗的静脉血栓性静脉炎病例，但在这种情况下使用的是静脉输液线作为穿刺通路。

根据这份报告，被认为不适合采用上肢静脉入路的情况包括：找不到合适的静脉进行鞘管置入，或者静脉闭塞或过于迂曲而无法引导导管。即使成功引导了导管，如果静脉过于曲折导致导管扭结或打折，也可能无法完成介入操作。但我们认为，提前预测上肢入路是否合适仍然具有挑战性。

在我们进行的3例dAVF的静脉入路治疗中，导管在置入颈内静脉后的治疗过程中没有观察到任何不稳定情况，如导管下垂等。在Abecassis等人的报告中，一旦导管引导至目标颈内静脉，也没有导致无法完成治疗的导管不稳定等问题。我们认为，直接穿刺颈内静脉引导导管是最稳定的方法，其稳定性应该和股静脉入路相当。

在这项研究中，我们采用从右上肢皮下静脉进行栓塞治疗的静脉入路，同时在同一上肢使用动脉入路进行影像学诊断。这种仅使用一个上肢同时入路动脉和静脉的尝试，在心脏介入领域已被报道为一种常见的操作方式，近年来也有几例应用于神经血管内治疗的病例报道。

这些报告也表明，从上肢统一入路可以使治疗更加微创，降低穿刺部位并发症风险，提高治疗的安全性。这被认为是未来神经介入的主要选择之一。