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脑胶质瘤是指起源于脑神经胶质细胞的肿瘤，占所有原发性中枢神经系统肿瘤的40%~60%，是成人最常见的颅内原发性肿瘤。其治疗需要神经外科、神经肿瘤科、放射科和病理科等多学科合作诊疗模式（MDT）进行综合分析与判断，根据患者自身情况定制个性化治疗方案。
2024年7月10日，脑医咨询特携手华中科技大学同济医学院附属协和医院脑胶质瘤多学科MDT专家团开展线上答疑活动，神经外科王旋教授、肿瘤科彭纲教授、放射科汪晶教授、病理科董小川教授相关科室专家联合给出治疗建议，根据患者自身情况定制个性化治疗方案，以帮助脑胶质瘤患者更全面地了解疾病，便于早期快速诊断、综合治疗管理，大幅降低患者多个专科就医的经济成本、时间成本。
武汉协和医院自2016年成立脑胶质瘤MDT团队，是全国最早成立脑胶质瘤MDT的单位之一，始终遵循每个病例开展MDT讨论，从诊断到手术再到术后放化疗、复发后新辅助治疗的全程化管理模式，为广大患者带来了新的治疗措施，不同程度延长了患者的中位生存期。
病例解读答疑环节：
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病例1
病史：
免疫组化：
分子检测：
答疑问题：
MDT讨论：
病例2
病史：
患者女性，40岁。2019年12月，患者因头部外伤就诊于医院，脑部CT发现右额叶异常信号灶，肿瘤性病变伴出血可能；2020年6月，患者出现头晕、头昏伴恶心呕吐，检查后考虑为“颅内占位性病变”，行脑肿瘤切除术+开颅探査术+颅骨修补伴有骨瓣手术，术后病理报告显示胶质母细胞瘤（WHO IV级），IDH突变型；7月，开始同步放化疗；9月7日，开始电场治疗，常规化疗。患者一直定期复查，于2024年3月，患者右膝盖以下有明显的酸软无力感，此症状持续加重；4月，全麻下行开颅探查+肿瘤切除术，术后进行化疗及免疫治疗。患者目前腿部乏力、失眠、食欲不振、记忆力差。
免疫组化：
GFAP（+）, Olig2（+），S-100（部分+）, ATRX（部分+），P53（弥漫强+），IDH-1（R132H）（+），INI-1（+）, H3K27Me3（+）,BRAF（V600E）（-），NF（-）, Ki67（Li:40%）。
答疑问题：
1. 记忆力不好是怎么回事？
2. 记忆力不好是否能够恢复？
3. 现在失眠严重，该如何改善？
MDT讨论：
脑组织破坏有三个主要因素：肿瘤本身在颅内生长引起的脑组织破坏，显微外科手术过程中对脑实质或血管的损伤，以及放疗随着时间推移对血管或脑细胞造成的损伤。这些因素共同导致脑损伤，特别是记忆力下降，是可以理解的。治疗本身和肿瘤复发对个人和家庭的冲击很大，可能导致心理上的回避，选择性忘记不愉快的事情，这在心理学上是客观存在的，并且这种记忆丧失实际上是一种自我保护机制。建议患者接受这一现象，不必强迫自己记住所有事情，而是专注于记住每天的快乐时刻。
病例3
病史：
患者女性，64岁。2024年3月，患者因“头晕3天”就诊，MRI显示考虑胶质母细胞瘤可能性大；3月，全麻下行（电生理监测+B超引导）显微镜下右侧颞顶枕开颅+幕上深部占位病变切除+脑脊液漏修补+颅骨整复术，术后病理报告显示胶质母细胞瘤，IDH突变型，WHO IV级；4月，开始同步放化疗。
免疫组化：
GFAP（+），Olig2（+），ATRX（+），IDH1（-），P53（90%强+，考虑为突变型），EGFR（+），Ki67（约60%+）。
分子检测：
TERT启动子区突变，TP53错义突变。
答疑问题：
1. 最近一侧嘴角歪了，动不了，是肿瘤导致面瘫吗？需要做什么处理？
2. 有类风湿关节炎，5/28长化期间可以吃甲氨蝶呤，来氣米特这些抗风湿药吗？需要避开吃药那5天吗？吃中药也要避开那5天吗？
3. 目前临床试验很多，哪些方向值得尝试？
4. 直系家属患病可能性会有多大？后面需要定期体检一些什么项目吗？
MDT讨论：
根据复查的磁共振结果，患者目前的情况基本上是稳定的，没有发现明显的肿瘤进展。尽管患者突然出现嘴角歪斜的症状，但目前还不能确定这是否与肿瘤有直接关系，因此建议先继续观察。由于磁共振显示肿瘤处于稳定状态，没有迹象表明病情恶化，所以目前采取的策略是保持监测，而不是立即采取其他治疗措施。
患者可以服用甲氨蝶呤和来氟米特等抗风湿药物，但应尽量避免在特定的五天内同时使用这些药物，以防止可能的药物相互作用。此外，对于中药的使用，建议患者不要在这段时间内服用，因为其可能与抗风湿药产生未知的相互作用或影响治疗效果。
患者目前处于无进展生存期（PFS），建议每三个月进行至少一次定期复查，以监控病情变化。由于患者MGMT启动子非甲基化呈阴性，目前正在接受替莫唑胺的5/28天周期的化疗。关键点在于监测患者何时复发，以便及时调整治疗方案。如果复发迹象出现，将考虑后续治疗。对于单病灶复发，如果病灶与侧脑室枕角有沟通，溶瘤治疗可能不适用，而是考虑硼中子的临床实验。对于多病灶复发，可能考虑CAR-T治疗。建议患者保持良好心态，完成标准治疗方案，并重视定期复查的重要性。
胶质瘤的病因目前尚不明确，发病机制也未完全清楚。大多数情况下，胶质瘤是散发性的，而非遗传性的。除非患者有特定的家族遗传综合征，否则不太可能是遗传性的。如果患者没有进行胚系突变检测或检测结果显示没有胚系突变，那么可以认为患者没有遗传性胶质瘤的问题。
病例4
病史：
患者女性，29岁。2024年5月，患者因“无明显诱因出现头痛，间断出现”就诊于当地医院。MRI显示左侧丘脑占位，考虑高级别胶质瘤可能性大；6月，全麻下行“立体定向活检术+右侧脑室腹腔分流术”，术后病理报告显示弥漫性中线胶质瘤。
免疫组化：
GFAP（+），Olig-2（+），S-100（+），Vimentin（+），NeuN（-），CD34（-），MAP2（+），INI-1（+），EMA（-），PDGFRn（3+），ATRX（-），IDH1R132H（-），Ki-67（+10%），P53（3+），CK（-），ALX（-），H3K27Me3（-），EZHIP（-），H3K27M（+），EGFRVIII（-），H3.3G34R（-），S0X-10（+），EGFR（1+），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），NF（-），Syn（+），NTRK（3+），NTRK阳性对照（+），BRAPV600E（-），BRAFV600E阳性对照（+）。冰石：ATRX（-），IDH1R132H（-），Ki-67（+），P53（3+），H3K27M（+），H3K27Me3（-）。
答疑问题：
1. 当初因为瘫痪等严重术后风险选择了活检加脑室腹腔引流，目前在放疗，后续如果病程发展较快，可不可以再次选择手术切除，最晚的时间是什么时候?
2. 病程进展是如何发展的?
3. 还有其他治疗方案吗？ONC 201？溶瘤病毒？化疗推荐？质子放疗？
MDT讨论：
尽管丘脑手术后偏瘫的风险相对较高，但手术仍然是丘脑胶质瘤的首选治疗方法，而不是活检。这是因为活检可能无法提供足够的组织来准确诊断，尤其是对于弥漫中线的肿瘤，这类肿瘤往往缺乏有效的靶向药物。因此，手术切除尽可能多的肿瘤组织是延长患者生存时间的关键。尽管患者年轻且担心手术风险，但手术带来的益处大于活检。此外，即使在放疗后，如果病情发展迅速，再次手术切除肿瘤也是可行的，尽管手术难度可能增加。如果不进行手术，肿瘤负荷过高，将难以通过放疗和化疗控制肿瘤进展。
这种疾病（弥漫中线胶质瘤）预后非常差，特别是在年轻人中多发。即使患者的Ki-67指数不高，如果存在H3K27M突变，患者会被归类为弥漫中线胶质瘤，其中位生存时间大约只有11个月。因此，这类患者的治疗前景相对悲观，主要的治疗手段依赖于神经外科手术切除，这可能是对患者最有帮助的方法，可以提供90%以上的帮助。其他治疗方法，如放疗和化疗，在这种类型的肿瘤中效果有限，包括溶瘤病毒等其他治疗手段也不是最佳选择。手术的成功很大程度上取决于外科手术的能力，因此患者家属需要多向神经外科医生咨询，以获取更专业的意见和治疗方案。
线上采访答疑环节：
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问：1. 武汉协和医院MDT胶质瘤团队的诊疗特色是什么？强势在哪里？
王旋教授：武汉协和医院脑胶质瘤MDT团队于2016年成立。基本上很多病友在手术前，我们都有MDT的讨论。首先我们专门开辟了脑胶质瘤磁共振套餐，涵盖了很多序列，基本上套餐一做完，我们就可以判断它是不是胶质瘤，深入判断它是不是有IDH突变。除极个别病变，我们可能需要和淋巴瘤等特殊类型肿瘤鉴别，整个诊断还是相对比较全的。
第二，我们的手术方式也比较全，基本涵盖了所有部位的手术，包括丘脑、脑干、大脑半球、岛叶，小脑等。因为我们有导航术中电生理监测，甚至现在引进了多通道电生理监测。我们前段时间有个病人做术中唤醒，出现明显的抽搐现象，我们只有把病人再次麻醉，做被动运动，通过模拟多参数电信号，观察他的电位传导活动范围，帮助病人保护神经功能。此外，协和术中超声相对定位非常准确，所以手术也有比较全的设备。
第三，协和术后肿瘤科以彭纲主任为首的肿瘤团队实力非常强，基本上手术后的放疗、化疗都可以做得非常好，能够让病人长时间内保持PFS阶段。如果病人再次出现复发，我们会请彭主任会诊，看一下是否还有其他药物可以选择。如果没有药物可以选择，我们会让病人参加一些临床实验，让病人获得最大化生存。前段时间我们做了六七个溶瘤病毒临床实验，四五个硼中子临床实验，三四个CAR-T临床试验，从目前临床实验的效果来看，其实都还是不错的。特别是溶瘤病毒和硼中子试验，都获得了至少半年的PFS阶段，所以还是有很多办法可以给到病人。而且临床实验都是免费的，对经济困难的病人也可以起到一定的帮助作用。我们的口号是，通过我们MDT团队，使得每个病人都能够跟上我们的最先进治疗，我们不希望让他掉队。
问：2. 目前协和医院一年的胶质瘤患者数量大概有多少？
王旋教授：去年2023年病案统计科数据显示，协和接诊的胶质瘤病人大概有423例，其中手术病人达到377例，大概是这样的数量。今年可能数量会比去年略有增加，但是具体是多少，我们还是要等明年的2月份的数据结果。
问：3. 胶质瘤能否切干净，通过手术来治愈？
王旋教授：胶质瘤是不能切干净的，也不能手术治愈，除非是一级的，比如毛细胞星型细胞胶质瘤，发育不良性神经上皮样来源的肿瘤，这些一级的是可以治愈的。但是二级，最好的效果就是少突胶质细胞瘤，这个如果手术切的范围比较大，基本上可以9~10年不复发，但是后面会不会复发还真不好说。所以多半认为胶质瘤是不能切干净的，手术也是不能治愈的，后期都需要肿瘤科的后续治疗。
问：4. 左颞叶节细胞胶质瘤一级术后20个月，恢复很好，会复发吗？
王旋教授：这个不会复发了，因为节细胞瘤一般是一级，如果手术切的比较干净的话，一般是不会复发的，可以放心。
问：5. 目前溶瘤病毒或其他除手术外的主流疗法进展如何？后期能否治愈？
王旋教授：溶瘤病毒其实现在有很多种，我们这里主要是脊髓灰质炎的溶瘤病毒，其他单位还有腺病毒和疱疹病毒等，这些病毒其实也目前都在尝试阶段。至于后期能否治愈，我们还是要观察其最后能演进到什么程度。从目前我们做的溶瘤的临床试验来看，还是有病人在后期有复发迹象，只是说用了溶瘤病毒之后可以帮患者再维持一段时间。但是随着后面不断的改进，我觉得还是有治愈的可能，把它变成一种慢性病。就像现在的肺癌一样，现在其实有的肺癌可能已经变成这种慢性病了，所以我们希望胶质瘤以后也有可能像肺癌这样，后期能够变成这种慢性病，让病人能够获得最大时间生存。主流疗法的话，其实除了溶瘤以外，可能后面还有一些新的治疗，例如彭纲主任那边的质子放疗，和我们的硼中子新治疗，我觉得有可能也会成为一个主流。
问：6. 患者21岁，女，今年3月手术，间变少突3级，IDH突变，5月放疗完成后，还时有癫痫发生，请问如何处治？
王旋教授：放疗与癫痫关系不是特别密切，当然这个病人5月份完成放疗，1~3个月以内确实可能还是会引发一个放电。抗癫痫药物不能停，甚至如果比较严重的时候，可能还得加50%的剂量。
问：7. 儿童脑干弥漫性中性胶质瘤4级，能否手术？
王旋教授：脑干可能建议不太能够做手术，因为脑干做了手术之后，首先风险要比丘脑要大得多，再者它又是生命呼吸中枢，手术切不了多少，意义不是很大，所以我们个人还是倾向于取活检，相对来说对病人获益是最大的。
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