静脉注射阿替普酶是国际上公认治疗发病4.5h内急性缺血性卒中的标准溶栓剂。最近的研究表明，替萘普酶是一种转基因形式的阿替普酶，单次推注给药，其临床疗效与阿替普酶相似。一些指南建议在已知发病后4.5小时内对急性缺血性卒中患者使用阿替普酶或替萘普酶。

瑞替普酶是一种重组纤溶酶原激活剂，可以间隔30min内连续两次推注固定剂量的药物。瑞替普酶在许多地理区域被批准用于治疗急性心肌梗死。一项荟萃分析比较了瑞替普酶和阿替普酶在急性心肌梗死患者中的疗效，结果显示，在死亡率或致残性卒中发生率方面，两种治疗方法的疗效没有显著差异。

在一项2期随机对照试验中，与两次12mg剂量的替奈普酶以及0.9mg/kg单次阿替普酶相比，两次18mg剂量瑞替普酶的优良功能结局患者比例更高，且高剂量的瑞替普酶与致命性出血风险增加无关。

2024年6月来自北京天坛医院的王拥军和李姝雅等在NEJM上公布了RAISE试验结果，比较了双推注剂量（18mg+18mg，间隔30分钟）的瑞替普酶和标准剂量阿替普酶对发病4.5h内急性缺血性卒中患者的疗效。

RAISE为3期，多中心，前瞻性，开放标签，盲法终点，非劣性，随机试验，在中国62家中心进行。主要纳入标准包括，18-80岁，发病4.5h内（从最好看起来正常计算）可以接受静脉溶栓，发病前mRS 0-1分，本次为致残性卒中（NIHSS 4-25分）。既往或者计划血管内取栓治疗者排除在外。纳入的患者按照1：1的比例随机接受静脉瑞替普酶或阿替普酶。瑞替普酶为两次18mg剂量的静脉推注，每次推注时间为2min；第一个剂量在随机后立即给药，第二次为30min以后。阿替普酶按照标准方案给药。主要有效性结局指标优秀功能结局（mRS 0-1）。主要安全性结局指标为发病36小时内症状性颅内出血。

瑞替普酶组707例患者，阿替普酶组705例患者。瑞替普酶和阿替普酶组优秀功能结局患者的比例分别为79.5%和70.4%（RR, 1.13; 95% CI, 1.05 to 1.21; P<0.001 for noninferiority and P = 0.002 for superiority）。瑞替普酶和阿替普酶组36h内症状性颅内出血发生率分别为2.4%和2%（RR1.21; 95% CI, 0.54 to 2.75）。90天时，瑞替普酶组任何颅内出血发生率（7.7% vs. 4.9%; RR, 1.59; 95% CI, 1.00 to 2.51）和不良事件率（91.6% vs. 82.4%; RR, 1.11; 95% CI, 1.03 to 1.20）更高。

最终作者认为，对于发病4.5h内的急性缺血性卒中患者，瑞替普酶比阿替普酶的优秀功能结局患者的比例更高。

重要数据，瑞替普酶 vs 阿替普酶：基线NIHSS（IQR）6 vs 6（比NINDS试验症状轻，后者平均为14分），4-7分65.3% vs 66.8%，>7分34.7% vs 33.2%，发病距离治疗开始的时间（IQR）180min vs 183min，3小时内占47.1% vs 47.1%，超过3h占52.9% vs 52.9%，到达急诊室距离给药的时间59min vs 60min。

N Engl J Med

. 2024 Jun 27;390(24):2264-2273. doi: 10.1056/NEJMoa2400314. Epub 2024 Jun 14.

Reteplase versus Alteplase for Acute Ischemic Stroke.